なんでも内科診療日誌

とりあえず何でも診ている内科の診療記録

血糖値スパイクとこころの不調

2017年10月17日 | Weblog

 昨日の夕方救急隊から連絡が来た。忙しくて忘れていたが、救急当番だった。患者さんは87歳女性で、脳梗塞後遺症・高血圧症などで当院の神経内科に通院している方だった。呂律が回らない、四肢の脱力があるという。発熱もあるので、脳梗塞再発よりは感染症の影響と思われた。

 搬入後に話しかけると、内容はずれるが、それなりに流暢にしゃべっている。横臥位で両上肢・両下肢がちゃんと挙げられた。普段は杖歩行だそうだ。酸素飽和度は正常域で、呼吸器症状はない。尿路感染症かと思いながら画像検査・血液検査を行った。尿混濁があり、肺炎はなかったので、やはり尿路感染症(急性腎盂腎炎)でよさそうだ。単なる膀胱炎+発熱は別の疾患という可能性は否定的だ。

 尿培養は提出したが、本来は行うべき血液培養は省略した。悪寒戦慄はなかったのもあるが、主な理由はこちらの疲労と、他の患者さんで看護師さんも忙しかったから(研修医は真似しないように)。 セフトリアキソンで治療を開始した。

 

 糖質制限に関する本(一般向けも)を読んでいる。「血糖値スパイクがこころの不調を引き起こす」は青春新書から出ている。主には江部康二先生・山田悟先生の本を読んでいるが、この本の著者溝口徹先生は、血糖の変動とこころの不調を研究されている。

 血糖スパイク(食後高血糖)は140mg/dl以上だが、血糖値の値そのものではなく、空腹時と食後の血糖値の差が60mg/dl以上あれば問題になるという。75gOGTTでは食直後と2時間以上経過した後の血糖が捉えられない。著者はきめ細かく5時間後までの経過をみているそうだが、一番いいのはCGMになる。

 血糖値スパイクに伴ってインスリンスパイクが起こり、過剰に分泌されたインスリンによって2時間後に低血糖状態になる。急激に血糖が下がると、今後は血糖を上昇させようと、コルチゾール・アドレナリン・ノルアドレナリンなどのホルモン(インスリン拮抗ホルモン)が分泌される。これが自律神経を介してイライラやうつ状態などの心のトラブルを引き起こすという。

 著者は血糖スパイクと、うつ・パニック障害・慢性疲労・不安・不眠が関係ありとしている。ありそうな話だが、学術的にはどうかということになるのだろう(けっこう信じる方だ)。食事としては糖質制限になるが、糖質制限は目的ではなくて血糖を安定させるための手段と述べていて、すぐには血糖制限が合わない人の例も記載している。

 今日も外来に来ている胃切除術後の女性は、うつ状態・心気症として治療を開始したが、この方の血糖変動はどうなっているのだろうか。胃切除術後の方はoxyhyperglycemiaになるが、胃切除術後の方が全員精神的に不安定になるわけでもない。

 夏井睦先生の新著(光文社新書)も出るので購入しよう。今日の午後は感染対策の相互評価で、地域の基幹病院に出かける。

 

 

 

 

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その後の経過~全身性浮腫、憩室炎

2017年10月16日 | Weblog

 先月の日曜日の日直の時に、全身浮腫の40歳男性が救急搬入された。胸水・腹水もあった。心電図は異常がなかった。BUN・血清クレアチニンの上昇と低蛋白血症・尿蛋白陽性で、腎炎・ネフローゼとして腎センターのある病院に救急搬送していた。

 そちらの病院を退院して外来通院になったと報告書が来た。全身浮腫と下肢蜂窩織炎に対して、利尿薬と抗菌薬で経過をみて改善したとある。確かに動けないほどの浮腫で、下腿は表皮が剥離して浸出液がしみ出してきていたが、それは主病ではない。

 腎臓病はどうなったのかというと、入院18日目に全身の紫斑が出現して腎機能の悪化があり、そこで全身性血管炎と診断してステロイドを開始したと記載されていた。皮膚生検(紫斑の部位だろう)をして血管炎と確定診断していた。ANCA関連とは書かれていないので、ANCAは陰性だったのだろうか。今後外来で経過をみて、腎生検を行う予定だそうだ。

 素人考えだが、てっきり入院時からANCAなどの血液検査が提出されて、腎生検をするものだと思っていた。状態が落ち着いたら貴院通院にとあったが、これは腎臓内科外来(週1回大学病院からの応援)に回して診てもらおう。 

 

 S状結腸憩室炎で入院した53歳女性は、入院して抗菌薬(ゾシン)を開始してから解熱していた。腹痛はけっこうひどく、3日間アセリオ1000mgの点滴静注を1日2回使用していた。我慢しての2回で、我慢しなくていいとは伝えたが、「寝る前は使いたい、日中は1回までにしたい」と思っていたらしい。昨日の段階で、痛みがすっかりよくなり、空腹感を訴えた。

 入院してから下痢が続いて、ゾシンの影響とも思ったが、もともと下痢型の過敏性腸症候群のような便通の方だった。昨日の便は黒色(真っ黒ではない)だった。赤味はまったくなく、憩室出血がたまっていて排出された可能性もあるが、入院後心窩部痛もあって、その後改善していたので、胃のびらん性出血くらいあったのかもしれない。

 今日は炎症反応も改善して、昼から全粥を出したが、完食だった。腹痛の悪化はない。もう数日抗菌薬を継続して治癒になりそうだ。この方は10年前から、時々左下腹部痛が2~3日続いては治っていたそうだ、今回の症状の起こり始めと同じなので、軽度憩室炎を繰り返していたのかもしれない。下痢便が出た時と黒色便が出た時、携帯で撮影していて見せてくれた。なんだか今風。

 

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インフルエンザ、肺血栓塞栓症

2017年10月15日 | Weblog

 昨日は病院に泊まっていた。夜間に高熱の94歳女性が救急搬入されて、肺炎と尿路感染症で入院した。今日の日直の先生が体調不良なので、代わりに午前中も日直をしている(午後は別の先生に頼んだ)。

 33歳女性が高熱と咳で救急外来を受診した。3歳の子供が3日前にインフルエンザA型にかかったそうだ。検査してもしなくてもインフルエンザとして治療しますとお話しだが、施設勤務なのではっきりさせたいと希望されて検査した。インフルエンザA型陽性。もうインフルエンザが流行りだしたとすれば、11月から始まる職員の予防接種は間に合わないか。今年は予防接種の本数が少ないという話だ。

 

 この前の火曜日に、82歳女性が呼吸困難で救急搬送されてくるという話を聞いた。救急当番は外科医だった。この患者さんは今年の1月に深部静脈血栓症からの肺血栓塞栓症を発症して、心臓血管センターのある病院に搬送されていた。抗凝固薬は継続しているので、そうそう再発はなさそうだが絶対ではない。他の胸部疾患かもしれない。

 しばらくしてから担当した外科医に聞くと、呼吸困難という話だったが、実際は手が震える?という症状だった。一通り検査をしたが異常はなく帰宅にしていた。数か月前にも同様の症状での受診があり、当直だった先生がデパスを処方してしばらくよかったらしい。

 ただ1月に肺血栓塞栓症を発症した時の胸部造影CTを見ると、両側の肺動脈に血栓を認めて重症だった。搬送先の病院からの返事を見ると、治療はエリキュース(アピキサバン)の内服だった。1回10mgを1日2回、これを1週間続けて、その後は1回5mg1日2回に減量というシンプルなものだった。これでフォローの胸部造影CTでみごとに肺動脈の血栓が消失している。便利な世の中になったものだと感心する。

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高齢者のRSウイルス細気管支炎、肺気腫・肺炎

2017年10月14日 | Weblog

 今日は日直で病院に出ている。85歳女性が咳がひどいという訴えで救急外来を受診した。6日前に鼻汁・咳・咽頭痛の風邪症状があり、その後は咳だけが残って、しだいにひどくなったそうだ。微熱はあるが、食欲は普通だった。

 当院の神経内科外来に脳梗塞後遺症で通院している。心房細動があり、抗凝固薬(エリキュース)を内服している。以前の(2年前)胸部X線で心拡大がある。昨日は内科クリニックを受診して、心臓喘息ではと言われたそうだ。両下腿に軽度の浮腫がある。

 胸部聴診上は左下肺野にcoarse cracklesが聴取された。肺炎かと思って胸部X線をみたが、はっきりしない。胸部単純CTでは淡い粒状影~線状影が散在しているように見える。白血球数は正常域でCRP0.8mg/dlとわずかな変化だった。心嚢液が少し目立つ。軽度から中等度で、急性心膜炎も考えたが、心電図で明らかなST変化はなく、心筋酵素の上昇もなかった。肺うっ血・肺水腫~胸水貯留はなかった。

 そういえば、ひ孫からRSウイルス感染がうつった別の86歳女性が、2週間経過してまだ入院している。息子夫婦と孫(1歳3か月)も一緒に来ていた。訊くと、この孫が2週間前にRSウイルスに罹って小児科外来を受診していた(入院はしていない)。RSウイルス迅速試験を提出すると陽性で、RSウイルス細気管支炎だった。(同時に1本でいっしょに検査できるインフルエンザも出してしまったが陰性)

 ご本人は入院を嫌がっていたが、夜間けっこうな咳で苦しんでいるらしく、家族の説得で入院になった。治療は細菌の二次感染予防に抗菌薬(セフトリアキソン)とステロイド(デカドロン)で開始した。

 

 68歳男性が職場のタクシー会社の人に付き添われて、1週間前からの食欲不振で受診した。以前アルコール性慢性膵炎の急性増悪で4回入院しているが、今回は腹部症状はなかった。念のため検査したが、肝機能・血清アミラーゼは正常域だった。最近はあまり飲んでいないというが、食欲がないので飲酒してきていた(発熱はないが、顔が赤い)。

 以前の胸部X線で明らかな肺気腫がある。タバコはやめたと言っていたが、今回食欲がなくなってからだった。咳・痰はふだんと比べてそれほど増加していない。高血圧症で通院している内科医院を受診して、咳と息切を訴えたのでLAMAが処方された。息切れは改善したそうだ。

 白血球数とCRPは軽度に上昇していた。胸腹部CTをみると。肺気腫の中にスリガラス様陰影が数か所にある。COPDに肺炎を併発したようだ。一人暮らしなので、入院を勧めところ素直に承諾した。前に腹痛で入院して1日で退院していったことがあるが、今回はちゃんと入院しているだろう。

 

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遊走胆嚢

2017年10月13日 | Weblog

 内科の若い先生から聞いた話。90歳女性が右下腹部痛で時間外に受診した。炎症反応が上昇していて、急性虫垂炎・結腸憩室炎疑いでCT検査をすると、右下腹部に嚢胞様の病変が写っている。

 診察したのは大学病院からバイトで来ている外科医だった。迷わず?急性胆嚢炎と診断して、内科入院の依頼が来たそうだ。その近傍に膿瘍を疑う部分があり、緊急手術でなくても外科入院にしてもらったという。基本的に急性胆嚢炎は外科入院でいいと思う。

 MRIで見ると胆嚢らしい画像が得られた。胆嚢の内腔外に膿瘍様の液体貯留がある。入院後は抗菌薬投与で著しく上昇していた炎症反応も改善はしたものの、開腹での胆嚢摘出術になった。胆嚢の内腔外にある液体貯留は胆嚢壁内に形成された膿瘍だった。胆嚢自体捻転していたそうだ。

 遊走胆嚢floating gallbladderは、「胆嚢全体が腹膜で被服されて、腸間膜様間膜で肝下面胆嚢窩に付着して、可動性が異常に大きい胆嚢」。胆嚢捻転症として症状をきたす。

 ずっと昔小規模病院にいる時に、90歳女性が右下腹部痛で受診した。腹膜炎の所見があった。CTのない病院だったが、常勤の外科医とバイトに来ていた外科医が、急性虫垂炎穿孔による限局性腹膜炎として局所麻酔で手術をした。実際は胃下垂で右下腹部まで胃が下がっていて、胃癌穿孔による腹膜炎だった。急遽、全身麻酔に切り替えて手術したことを覚えている。手術自体は成功した。

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S状結腸憩室炎

2017年10月12日 | Weblog

 内科新患担当の先生(大学病院からのバイト)から連絡が来た、左下腹部痛・発熱で受診したS状結腸憩室炎の53歳女性を入院させたいという。処置室で点滴を受けている患者さんを診に行った。

 3日前から左下腹部痛があった。昨日は発熱もあり、当院の内科新患を受診した。担当は別の先生だった(やはり大学病院からのバイト)。血液検査で軽度の炎症反応上昇があった。ブスコパン頓用で帰宅としていた。症状が悪化しての再受診だった。

 今日は炎症反応がさらに上昇していた。腹部造影CTで下行結腸遠位からS錠結腸近位にかけて、腸管壁の浮腫状の肥厚と周囲脂肪組織の炎症像を認めていた。腹部は左下腹部に圧痛があり、percussion tendernessもある。腸管外に明らかな腸管ガスはなさそうだが(放射線科の読影でも指摘はされていない)、小さく破れている可能性もある。

 内科で入院としたが、抗菌薬で経過をみることにはなるが外科にお願いした方がよかったかもしれない。最初の受診日は腹部エコーが行われていた。検査技師さんの記載は「腸管の拡張があり、周囲に少量の液体貯留を認める」とあった。そのままCTに進むべきだったと思うが、まあ後医は名医だから何とも言えない。

 それにしても当院は常勤医が少ないので、大学病院などからの応援医師(バイト)が多い。来てもらわないと、通常の診療の成り立たないし、専門医へのコンサルトもできない。先日常勤医があふれるほどいる地域の基幹病院では当院よりさらに応援医師が多い(支払が倍近い)という話を聞いて驚いた。平日の夜間や休日の時間外を相当外注にしているそうだ。常勤医のQOLがいい(?)のはうらやましい。

 

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胃瘻造設、膵癌術後再発の転院

2017年10月11日 | Weblog

 今日は内科再来を急いで診てから、昼前に内視鏡的胃瘻造設術を行った。消化器科医が病休中で、他院かた応援に来てもらっている若い先生に内視鏡をお願いした。

 患者さんは87歳男性で、超がつく高齢だが、会話もできるし歩行もできる。県内有数の病院で、原因不明の両側反回神経麻痺として気管切開術が行われた方だった。1~2か月前から食事摂取が低下してきて、10日前に入院した。聴覚言語療法士(ST)が入って、嚥下訓練をしたが、どうも難しいということになった。

 CTで見ると、胃が横位でやりにくいかと思われた。施行できるとしても胸骨剣状突起ギリギリかと予想したが、もう少し下でうまく造設できた。先週は他の先生の患者さんに胃瘻造設を行ったので2週連続になり、最近では珍しい。

 地域の基幹病院脳外科から、81歳男性が転院してきた。転院依頼の連絡は同院の外科医からだった。昨年6月に膵頭部癌が発見されて、外科で膵頭十二指腸切除術が行われた、今年の7月に術後再発による膵癌の多発性肝転移と判明した。緩和ケアのみの方針で外来通院で経過をみていたが、転倒して外傷性くも膜下出血(急性硬膜下血腫も)になって、脳外科に入院したのだった。

 保存的に経過をみて、出血が吸収されて食事も摂取できるようになった。脳外科としては五苓散継続の方針で終診になった。膵癌を診ていた外科としても緩和ケアのみと決めているので、リハビリ依頼と膵癌の緩和ケアのセットで当院に話がきたようだ。

 リハビリをして、後はできるだけ自宅で過ごせることを目指すところだ。しかし息子さんの話では、奥さんとの二人暮らしでよほど動けるようにならないと在宅ではみられないという。ずっと病院に置いてほしいようだが、長く入院できないということもわかっていた。

 予後3か月ならば最期まで当院でみられるが、やはりできることならリハビリで自力でトイレ歩行までできるようになって、いったんは自宅退院が望ましい。まあリハビリを開始して様子をみましょう。

 送られてきたCDには脳の画像しかなかったので、当院でも胸腹部CTで膵癌の広がりをみることにした。

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脳梗塞のはずが~肺癌

2017年10月10日 | Weblog

 昨日(体育の日)の日直の時に、83歳女性が左半身不全麻痺で救急外来を受診した。少し足を引きずった感じだが、自分で歩行して診察室に入ってきた。前日に地域の運動会に出て、帰宅した夕方からの症状だった。意識は清明だった。見当識をにみるために月日を尋ねると2日ずれていたが、意識障害ではないだろう。

 頭が重いともいうので、脳出血も疑ったが、頭部CTで出血はなかった。梗塞巣が出現してもおかしくない時間経過だが、指摘できなかった。MRIは機器の調子が悪く、撮影できるまで時間がかかってしまった。拡散強調画像で右基底核に新鮮な梗塞巣を認めた。

 急性期の治療と少しリハビリをするつもりで入院にした。入院時検査として胸部X線も検査すると、予想外の所見があった。右肺上葉に腫瘤様陰影とスリガラス様陰影があった。咳・痰はなく、発熱も受診時にはなかった(入院後微熱はある)。

 胸腹部CTで確認すると、右上葉背側(S2)に腫瘍があり、右肺門リンパ節腫脹もある。気管支は壁外性?に狭窄をきたしているように見える。上葉のスリガラス陰影は閉塞性肺炎なのか。すぐには紹介もできないので、そのまま入院にした。

 今日、地域の基幹病院呼吸器科の先生に電話で相談した。治療はできないんじゃないのと言われた。確かに手術適応はなく、抗癌剤治療も難しそうだ。脳梗塞の急性期治療が終わったら外来に紹介して、ということだった。家族に治療適応はないので、緩和ケアのみという話がされることになりそうだ。

 脳梗塞の治療と、肺炎の抗菌薬治療を1週間行うことにした(入院日から開始)。食事摂取は幸い良好だった。家族に経緯を説明して、今週末に退院して来週呼吸器科を受診することを提案した。できるだけ自宅で過ごして、症状が出た時の当院再入院はいつでもできますと伝えた。

 まずは肺癌の確定診断だが、何しろ痰が出ない。腫瘍マーカーは次回の血液検査の時に提出することにした。

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誤嚥性肺炎・低血糖

2017年10月09日 | Weblog

 今日は日直で病院に出ている。3つ隣の町の救急隊から、前頭側頭型認知症で施設に入所している93歳男性の受け入れ要請がきた。一番近い地域の基幹病院に連絡して、点滴と50%グルコース静注の指示だけもらったが、他の重症患者受け入れがあるのでと搬入は断られたそうだ。当院で受けることにした。

 精神科病院から結構大量に精神薬が処方された。効き過ぎでふらふらになって、かなり減薬されたそうだ。糖尿病で通院している内科医院からグリメピリド3mgが処方されていたが、低血糖が頻発して1mgに減薬していた。処方はこれだけなので、DPP4阻害薬への変更が望ましいのだろう。HbA1cが6.3%で、高齢者の血糖コントロール下限値(この患者さんでは7.0%)を下回っていた。

 搬入時も昏睡状態が続いていた。施設到着時の血糖Lowは、50%グルコース静注で80mg/dlになっていて、低血糖ではなかった。点滴を10%グルコースに切り替えて、さらに50%グルコースを静注した。血糖が180mg/dlになったが、やはり昏睡だった。救急隊が施設に到着した時に、酸素飽和度が80%で酸素吸入が開始されていた。搬入時は94%だった。

 酸素と血糖を正常域にしても昏睡状態だった。他に原因を探したが、電解質は高ナトリウム(150)・高カリウム(6.0)だが、臨床的に問題にならないだろう。BUN・血清クレアチニンの上昇していたが、ふだんの値がわからない。2~3日体調が悪かったというので、腎前性腎不全になったのかもしれない。SU薬は危険だった。

 頭部CTでは、脳萎縮はあるが、頭蓋内出血はない。朝からの発症なので、脳梗塞があればCTでも出ると思われるが、それらしい所見はなかった。胸部X線・CTで両側肺野に誤嚥性肺炎と判断される浸潤影が多数あった。

 昨夜から?の低酸素・低血糖で脳症を起こしているのだろうか。高齢者だと、治療に対する反応が遅れるので、明日になれば回復する可能性があるのか。酸素と血糖を正常域で維持して経過をみるしかない。病状が安定していれば、頭部MRIで確認してみたい。

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「せん妄予防のコツ」

2017年10月07日 | Weblog

「せん妄予防のコツ 静岡がんセンターの実践」(編著)松本晃明 星和書店刊

 せん妄の分類(1)

 過活動型せん妄、低活動型せん妄、混合型せん妄に分類される。かつては「せん妄」といえば、見当識障害・錯覚・幻覚・妄想・興奮などを呈する「過活動型せん妄」を指していた。ボーッとしていて反応に乏しい(不穏状態にはない)「低活動型せん妄」もせん妄ととらえる。

 せん妄の背景

 1)意識障害をきたしうる身体疾患、2)医薬品誘発せん妄、3)環境因子

 せん妄の分類(2)

 1)「医薬品誘発性せん妄」 オピオイド、ステロイド、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬・抗不安薬。

 2)「物質離脱せん妄」 アルコール、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬・抗不安薬

 ベンゾジアゼピン系はハルシオン、デパス、レンドルミン。非ベンゾジアゼピン系はマイスリー、アモバン。いずれもGABAA受容体に作用して同じような効果を発揮する。ベンゾジアゼピン系と非ベンゾジアゼピン系は「ベンゾジアゼピン受容体作動薬」とひとまとめにできる。まとめてベンゾジアゼピン系等」と表現。

 

睡眠マネジメント

 1.せん妄ハイリスクの高齢入院患者の不眠時指示は、せん妄抑制系の鎮静系抗うつ薬(テトラミド、デジレル)を使用する。

 鎮静系抗うつ薬
 1)テトラミド10mg1錠を内服
 2)翌朝眠気が残る時、デジレル25mg1錠に切り替え
 3)テトラミド10mg1錠であまり眠れなかった時、テトラミド10mg2錠に切り替え
 定期薬使用も可能だが、最近は新型睡眠薬(ロゼレム、ベルソムラ)を優先して、鎮静系抗うつ薬は不眠時指示する。
 
 2.せん妄ハイリスクの高齢入院患者の睡眠薬の定期内服は、「夕食後ロゼレム、就寝前ベルソムラ」内服を基本とする
 
 新型睡眠薬(ロゼレム、ベルソムラ)
 1)ロゼレム8mg1錠
   メラトニン受容体作動薬(睡眠のリズム) 効果は弱い 
   速効性はない 効果発現に時間がかかる
   せん妄抑制効果あり 
 2)ベルソムラ15mg1錠
   オレキシン受容体(覚醒の調整)拮抗薬
   速効性あり 
   せん妄抑制効果あり(ロゼレムをはるかに凌ぐ)
  
 3.入院前からベンゾジアゼピン系等睡眠薬を長期連用している(依存)患者への対応
 
  ロゼレム・ベルソムラに切り替えても、従来の(ベンゾジアゼピン系等)睡眠薬中止による離脱症状(副作用)で元の睡眠薬に戻してしまう。また  
  従来の睡眠薬を身体的な理由から内服困難になり、離脱せん妄が出現する。
 
  セレネース(単独)点滴は、ベンゾジアゼピン系等睡眠薬による「離脱せん妄」には効果不十分(ベンゾジアゼピン系等薬剤の禁断症状だから)。
  
  ロゼレム、ベルソムラ内服(内服できる時)を行い、離脱せん妄が生じた時は、生食100ml+ロヒプノール2mg1A+セレネース5mg1(100ml/時 入眠したらストップ。
 
 
 
 

 

 

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