ケアマネジャーの担当ケース数？（『ストレングスモデル 精神障害者のためのケースマネジメント』から①）

　先日、チャールズ・ラップとリチャード・ゴスチャ著、田中英樹監訳『ストレングスモデル 精神障害者のためのケースマネジメント(第２版)』（金剛出版）の書評を依頼され、２０００字足らずの原稿を書いた。

　私自身は、この著書にも二人の著者にも大変お世話になっている。それは、以下の４点であり、著書や著者から学んだことを、数回にわたって綴ってみることにする。

①私自身ストレングスモデルの基本を学んだのは、本著の初版の訳書（江原敬介監訳）であった。

②ラップとゴスチャの両氏にはカンサス大学で大変お世話になり、ゴスチャのワークショップを受け、ケースマネジャーとの同行訪問や、グループスーパービジョンにも参加させていただいた。

③私のもとでドクターを取った福井貞亮君がラップ教授のもとでリサーチ・フェロー（有給研究員）としてご指導を頂いている。

④私が大会長をお引き受けした２００３年の第２回日本ケアマネジメント学会大会（大阪市国際交流センター）で、特別講演とシンポジウムのコーディネーターをゴスチャさんに依頼し、お引き受けいただいた。

　今回は、④の時のことで、ケアマネジャーの適切な担当ケース数について書くことにする。

　介護保険が始まって３年目に入った２００３年に大会を大阪で開催したが、ゴスチャさんには講演で、当然「ストレングスモデル」のケアマネジメントについて話をして頂いた。その後のシンポジウムのコメンテーターとしての彼のコメントを思い出す。私がシンポジウムのコーディネーターを担当したが、介護保険制度が始まった３年以上立っていたが、日本でのケアマネジャーの際限のない担当ケース数が気になっていた。シンポジウムの最後に、ゴスチャさんから、ケアマネジャーの担当数は３０～４０ケースに限定すべきであるとのコメントを頂いたことをはっきりと覚えている。

　学会の前に２００３年４月から最初の介護報酬改正のもとで進められていたが、要介護度に関係なく同じ介護報酬単価（８５０単位）になった改正の時である。その後の２回目の２００６年からの介護報酬改正で、ケアマネジャーの担当ケースは３５ケースを標準とすることになり、４０ケースを超えると減算する仕組みが出来上がった。この改正には、ゴスチャさんの発言が影響を与えたのではないかと直感したことがある。同時に、この時に要介護１と２は１０００単位、要介護３，４，５が１３００単位と格差をつけることになった。そして、今回の介護報酬改正につながっていった。

　ある意味では、大阪市国際交流センターでゴスチャさんの発言が、結果的に２回目の改正に活かされたことになった。私は、ケアマネジメントの仕組みとして、州により部分的に異なるが、カナダのシステムが良いと思っていたが、ただケアマネジャーの担当ケースが１００ケースを超えており、モニタリングが十分できないことを以前にみていたので、３５ケースを標準とすることになったことについては、介護報酬改正を評価した。

　ただ、ゴスチャとラップの本著書では、精神障害者という対象についてではあるが、ストレングスモデルのケアマネジメントでは、１ケアマネジャー当たり１２ケースから２０ケースを推奨している。（２８７頁）日本の介護保険では、現実のケアマネジャーの担当数は２００７年に実施した介護サービス事業者経営調査では、平均担当ケース数は２６ケースであった。

　３５ケースという基準、２６ケースという現実、アメリカの精神障害者へのストレングスモデルで推奨される１２～２０ケース、今後日本での最適な担当ケース数については、実証的な研究が待たれる。それは、利用者のＱＯＬを高め、結果として施設入所を抑制することにもなる適切な担当ケース数である。