心のままで発想する研究者に

　茂木健一郎脳学者がコーデネートするＮＨＫの8月26日放映の『プロフェッショナル 仕事の流儀』は本当に感動した。ノーベル賞級の研究者である若き慶応大学教授小池康博の仕事の話であったが、この番組から学ぶべきことが多かっただけでなく、老いてきた私にもう一度研究への熱意を奮い起こさせてくれるものであった。良い内容であった。特に若き研究者は再放送を是非見ていただきたいと思った。

　彼はプラスチック光ファイバーの研究者であるが、光ファイバイーがプラスチック内で乱反射することで、長い距離を通さないことであった。挫折を味わいながら、諦めもしながら、いかに長く光ファイバーを通していくのかを研究してきたことが内容であった。挫折から14年後にプラスチックの不純物を取り除くことから、100mにわたる光ファイバーを通す素材を作った人物であるそうである。

　私も研究者の一人として仕事をしているが、小池先生ほど素晴らしい研究成果を上げているわけではないが、同じような苦悩の日々を送っていたことで感動したのであろう。私は助手時代に教授からケースワークを研究テーマにするよう指導を受けて研究を行っていたが、正直ケースワーク研究に限界を感じていた。その少し後の1980年代の状況は、ケースワークを超えたジェネリック・ソーシャルワーク論が出始めていた頃であったが、ケースワークがもっているメリハリのなさをいかに克服し、利用者や国民から「なるほどこのような仕事をしているのですね」という内容にソーシャルワーカーの仕事内容を理論的に変えることに悶々としていた。

　ある意味、その当時は研究者として放浪の日々を送っていたといっても過言でない。Planned Changeというピンカスとミナハンの言葉にひかれて、計画を作り、利用者の生活を変えていく方法でもって、ケースワークを変えていくことを探し求めてきた。４０歳近くになってケースマネージメントと出会い、日本的なケースマネージメント研究に入っていくことができた。

　このような研究の出会いは、運が良かったこともあるが、この番組で小池教授が言っておられた「心のままで発想する」ことが大切であると思った。私も、小林先生には傍に寄れないとしても、利用者に役立ち、かつ社会から大切であるというソーシャルワークの仕事を確立したいという「心」を大切にしたからであったからではなかったかと思った。

　小池先生は、苦境の14年間を、好きだったから　逆境でも不幸ではなかったと喋っておられた。決して、私の自慢話をしているのではない。私は今、地域のネットワーキング方法の確立に向かって新たなスタートをしている。今日のブログで言いたかったことは、若い研究者や大学院生に、今利用者や社会が求めていることに対して「心のままで発想する」ことで、すばらしい研究を行っていただきたいと思ったからである。そして、行き詰まれば、小池康博の「基本に戻る」という仕事の流儀を見つめていただきたい。

直接援助、間接援助、関連援助の不可思議

　現在、社会福祉士や介護福祉士の新カリキュラムに基づくいくつかの出版社の教科書づくりの編集や原稿をお手伝いしている。そこで、アメリカのソーシャルワークの教科書を読んでいて、ひとつ感動し、なるほどと納得したことがある。

　日本では、ソーシャルワーク方法論を、「直接援助」、「間接援助」、「関連援助」の３つに分け、直接援助はケースワークとグループワーク、間接援助はコミュニティワーク、ソーシャル・プランニング、ソーシャルワーク・リサーチ、ソーシャルアクション、アドミニストレーション、関連援助はコンサルテーション、ケースマネジメント（ケアマネジメント）、 カウンセリング、ネットワーク、 スーパービジョンである。この分類に、日本独自に作られたものであり、私自身はなじめず、納得もいかなかった。
　日本では、数年前に山崎美貴子神奈川県立保健福祉大学学長が、間連援助を中核に据え、それを支えるものとして直接援助と間接援助を位置づけたソーシャルワークの枠組みの提案を行っておられた。これは、関連援助をもって強調すべきであることから整理したものであると言える。

　ところが、個人に対する援助（ミクロ）と、集団や地域に対する援助（メゾ・マクロ）に分け、前者も後者についても直接援助と間接援助を分けている。個人に対する直接援助にはカウンセラー、可能にする人、サービスのブローカー、ケースマネジャー、間接援助には弁護者、コンサルタント、チームメンバー等があるとしている。集団や地域に対する直接援助にはコンサルタント、組織者、弁護者、集団のファシリテーター、メディエーター等、間接援助には調査者、分析者、計画者、プログラマー等の機能になると整理している。ソーシャルルワーカーの機能をこのように細分化するのはいかがかとは思うが、ミクロとマクロ、直接と間接のクロスで枠組の発想で整理できれば、納得がいくと思ったがいかがでろうか。

　今回の社会福祉士のカリキュラム改正で、相談援助とするソーシャルワークのシラバス内容が大きく変わった。具体的には、個別援助（ケースワーク）、集団援助（グループワーク）、地域援助（コミュニティワーク）といった用語はなく、ソーシャルワークとは何で、どのようなことを行っていくのか示さなければならない。

　大変興味のある分類であったが、日本でもソーシャルワークが個人のみを援助の対象とすることから、個人だけでなく、集団や地域をも対象に直接介入していることを理論と実践を結びつけて実践していく時期にあり、こうした分類に移行していくことが必要であると思っている。

ソーシャルワークの枠組の一要素としての社会的承認（sanction）

　ソーシャルワークの枠組として目的、価値、知識、方法の４つがあるとされる。その中で目的には、個人の生活機能の増進や地域社会の改善をいった個人と環境との連続性での変化が求められる。今回、社会福祉士の教科書の一部を分担することから、一つの疑問が生まれてきた。

　以前のアメリカのソーシャルワークの枠組について、古くは１９５０年代にグリーンウッドがこれら４要素に加えて、社会的承認（サンクション：sanction of the community）を一要素としていたが、時代と共に、この側面が弱まっていった。すなわち、アメリカでは社会からの承認がなくとも、ソーシャルワーク専門職は成り立つという時代を迎えていったということなのかもしれない。

　日本では、社会福祉士やソーシャルワークが専門職として自律していく過程では、様々な方法で社会的承認を得ていくことが大切であると考える。

　これについては、社会福祉士が業務独占の資格になることは、現状では到底考えられないとすれば、多くの職域・地域で社会福祉士のポストを得ていくことである。ただし、社会福祉士がそれにふさわしい能力を獲得してのことであることは自明のことである。その意味で、社会的承認を得ていくよう、内にあっては社会福祉士の実践能力を高め、外にあっては社会福祉士を採用する試験を市町村といった行政を始め、施設や在宅での多くの職域に求めていくことである。

　ただ、最近の傾向として、大阪府の多くの各市町村では、社会福祉士やその受験資格のある者を対象とした採用試験が取り入れられ始めている。大変嬉しいことであるが、後は、内に向かって、自律支援できる人材を養成しているかが問われることになる。

　ある意味、このチャンスを活かして、実践能力のある人材を社会に送り出していきたい。（社）日本社会福祉士養成校協会会長という立場からも、各社会福祉士養成校の先生方に、このことに向けてのご努力を是非お願いしたい。

　そうすれば、必ず春がやってくると確信している。

　日本の社会福祉士の教科書にも、ソーシャルワークの枠組に社会的承認が一つの重要な要素であることを必ず書き留めておきたい。

ソーシャルワークも制度の一貫に位置づけられるか

　昨日も書いた最近書いた原稿「平成期の高齢者福祉政策の検証－サービス面とサービス・デリバリー・システム面の変遷をもとに－」に関して、もう１つ気になっており、メッセージとして伝えておきたいことがことがある。

　昨日も明らかにした、日本では平成期になり「サービス・デリバリー・システム」が形成され始めた。そこでソーシャルワーカーなり社会福祉士がこのデリバリー・システムの中に、座り心地の良い位置を得てこれなかった歴史ではなかったかと分析している。

　平成期のサービス・デリバリー・システムは、ゴールドプランで位置づけられ平成２年から始まった在宅介護支援センターを中核とする試行期と、平成１２年に始まった介護保険制度での居宅介護支援事業者を中心とする確立期と、さらに改正介護保険での地域包括支援センターと居宅介護支援事業者との一体的なシステムづくりの時期の、３つのターニングポイントがあるといえる。これら３つのターニングポイントのいずれにおいても、ソーシャルワークなり社会福祉士は本来先頭に立つべき存在であるべきであったが、影の薄い存在で今日まで来てしまっているという解釈が、拙稿での結論である。

　第１のターニング・ポイントの在宅介護支援センターでは、最終的には「社会福祉士等のソーシャルワーカー」という配置基準ができたが、理論的に整理すれば、ケアマネジメント手法を基盤にする個人に対するサービス・デリバリー・システムの原型はできたが、中学校下をもとにしたシステムとしての位置づけは全くと言っていいほどできなかった。第２のターニング・ポイントでは、この地域社会ということよりも、ケアマネジャーが要介護・支援の個々人のネットを組むかに焦点が当てられることになった。第３のターニングポイントは、再度中学校下から生活圏域という用語に代えられて、一定の地域社会を基盤としたサービス・デリバリー・システムが模索されていると言える。

　社会福祉士なりソーシャルワーカーは、個人へのコーディネーション機能に加えて、地域のネットワーキング機能を持っていることからすれば、サービス・デリバリー・システムのもとで、大きな役割が果たせるものと考えられる。ところが、第１のターニングポイントでもその役割を十分に果たせず、現状の第３のターニングポイントにおいても、地域社会に対するアプローチが十分に果たせていないとされている。

　以上のようなことを考えると、ソーシャルワークは従来は方法論として社会制度から独立するものとして位置づけられてきたが、今後はサービス・デリバリー・システムといった社会福祉制度の中に位置づけていく努力が求められていることが、よく分かる。その意味では、地域包括支援センターの社会福祉士の仕事の成果が問われておる。理論をもとに、意義ある実践が育っていくことを強く願っている。

サービスの拡大と分配が高齢者福祉の両輪

　夏休みに書いた原稿の一つに、日本社会福祉学会から依頼されたものがある。私のテーマは、「平成期の高齢者福祉政策の検証－サービス面とサービス・デリバリー・システム面の変遷をもとに－」（中央法規出版）であったが、原稿を書きながら感じたことを２回続けて書いてみたい。

　一つは、平成期は、単にゴールドプランや市町村保健福祉計画に始まり、介護保険制度高齢者にサービスを増大してきただけではない。平成期には、まさに在宅介護支援センターが作られ、さらには介護保険では介護支援専門員と呼ばれるケアマネジャーが配置され、利用者にサービスをいかに届けるかをシステムとして制度化されてきた。このようなサービスの拡大方法についても、昭和の時代には考えられなかったことであるが、後者のサービス・デリバリー・システムの構築を指向したことは特筆すべきことであったと考える。

　これを始めたのは、当時の厚生省の辻哲夫・中村秀一の両高齢福祉課長によるものである。日本の高齢者福祉の進むべき方向はこの平成の初期に確立したと言っても過言ではない。利用者のニーズ総体に合わせてサービスを拡大し、一方拡大したサービスを適切に利用者に届けていくサービス・デリバリーの仕組みを作ることであったと整理できる。そのため、拙稿も、副題で、「サービス面とサービス・デリバリー・システム面の変遷をもとに－」を追加することにした。

　このサービス・デリバリー・システムについては、在宅介護支援センターの時に明示できなかった宿題が未だ整理できず、実践につながっていないことがある。これは、平成の初めには、ケアマネジメントを中心に個々の利用者にサービスを届けていく仕組みは作れたが、当時中学校区に１ヵ所作っていったことでも分かるように、中学校区を基盤にして各種サービスやサポートをいかに届けるかのシステムは確立できずに今日まで来てしまった。

　現在、地域包括支援センターが生活圏域で支援をしていくことに、引き継がれているが、まだ、生活圏域を基盤にしたサービス・デリバリー・システムが実現していないことが現状である。在宅介護支援センターの時代からの宿題を持ち越してきており、今度こそはその宿題に答えを出したいものである。

　追伸

　このブログを書くきっかけは、８月２４日にアルカディア市ヶ谷で、中村秀一さんが厚生労働省を退官し、「中村秀一さんの新しい船出を祝う会」に出席させていたたいたことが大きい。当日は、厚生労働省での中村さんのやってこられた大きな仕事をパワーポイントで紹介頂いたのに刺激を受けて、日本の高齢者福祉の方向を確立していただいたことに感謝する思いで綴ることにした。さらに、中村さんの新しい船出をお祝いするのと同時に、私たち高齢者福祉の研究者や実務者の宿題をやるべく船出でもありたい。

主任介護支援専門員研修会に思う

　先日主任介護支援専門員研修会に講師を務めさせて頂いたが、その時の感想である。改正介護保険法当初の頃の研修と大きく変わったというのが実感である。

　２年半前に改正介護保険で、地域包括支援センターに主任介護支援専門員の配置が義務づけられたこと、また居宅介護支援事業所が特定事業者加算をとるための配置要件となったことから、始まった研修である。

　今回、主任介護支援専門員研修会の講師として研修にうかがったが、驚いたことに、地域包括支援センターで必要なためにや、特定事業者加算を取るために参加している者はごく少数であった。圧倒的多数は、介護支援専門員が自らの能力を高めとたいとする主体的な理由での受講であった。

　ここで感じたことが２点ある。こうした参加者の質が変わったが、研修内容は相も変わらず地域包括支援センターで主任介護支援専門員がいかなる活動をしていくかが中心となっている。そのため、まずは、研修内容の根本的な見直しが必要である。これは、レベルの高い介護支援専門員としてどのようなことを学ぶことが必要かを中心にしたカリキュラムに変更が迫られている。また、地域や職場のスーパバイザーとして育てることを含んだ内容とすべきである。ただし、地域包括支援センターや居宅介護支援事業者で特定事業者加算を取る場合の研修内容も含み込んだものでなけれなならいないことは勿論である。

　もう１点は、こうした研修を受講した者には、介護報酬が高くなったり、キャリアパスとして管理職への道が開けていることが必要だと思った。そもそも、介護支援専門員は自己研鑽に熱心であるが、一定の研修を受ければ、給与や社会的地位が高くなるシステムづくりが必要不可欠である。さもなければ、介護支援専門員の多くは元職に帰って行く可能性さえ強い。そのためには、新たなカリキュラムの開発と同時に、特定事業者加算といった事業所ではなく、主任介護支援専門員個人につく介護報酬アップの検討が必要ではないのか。

　私の率直な気持ちは、現状でも低い介護報酬で、赤字を抱えている居宅介護支援事業者にあって、よくもこうした研修に参加いただいているのがきのどくということである。国はこのような介護支援専門員の個人的な熱意に頼っていて良いのだろうか。この解決の道は、介護報酬を上げ、さらにキャリアパスとして主任介護支援専門員制度を位置づけ、そのあるべきカリキュラム内容を検討すべき時期にあるのではないだろうか。

社会福祉士教育改革の総論と各論

　社会福祉士制度改革を推進してきたが、ここでは自分の大学ではどうかという視点は一切もたず、前向きに行ってきた。これは、今回の改革は(社）日本社会福祉士養成校協会の会長という立場から、会員校がぎりぎり努力すればできるであろうことの限界までやるという気持ちであった。

　当然、私の大阪市立大学はどうなるのかは、全く気にせず、無視して改革に身をおいてきた。市大では若手の先生がカリキュラムや実習・演習について検討していることは知っていたが、昨日、始めて学科会議で検討内容について報告を受けた。

　当日は、できる限り話さないことにしていたが、１年の学生数が45名（臨床心理コースを含めて）の大学でも、実習・演習が大変なことが理解できた。このことは、定員数が多い大学では、一層大変であることが察せられた。

　会議で私の心境は複雑であった。全教員が顔色を変えて話し合っている姿をみて、実践能力のある人材を養成する絶好のチャンスが到来しているのだと思い、喜びをかみしめる思いであった。この内容を始めて聞かれたある老練の教員が、「良い教育を考える機会」と言って頂いたことは、本当に嬉しい限りであった。

　一方、大阪市大は、この難局を切り抜けていくだけの力量があるであろうかの不安でよぎった。大学自体が法人化し、以前と合わせて教員の３割カットが進行している中では、現状の体制のもとで、各教員の教育への普段の努力が求められることになる。こうした議論が、他の大学や一般養成施設でも行われていることが推測すると、申し訳ないという思いと同時に、この危機を乗り越えて、この機会を活かして優秀な人材を育てて欲しいと思った。

　この会議で質問もあった。なぜ、このような急激な改革を行ったのかということであった。これについては、私が応えざる得なかった。私の答えは以下の通りであった。

　「大学などを卒業した社会福祉士が実践能力を身につけることが、今回の改革である。同時に、この結果、社会福祉士の社会的地位が高くなり、職域の拡大や給与が高くなることを目指している。」この三位一体の改革を推進していかなければならない。これが実現すれば、社会福祉士になりやい人材は増えていくであろう。

　社会福祉士を養成している大学や一般養成施設の皆さん、今が勝負の時です。がんばっていただきたい。産みの苦しみである。社会福祉士制度改革は、教育改革に終わるのではなく、これからが勝負である。私も責任を感じ、社会福祉士制度全体の改革に向けて、戦略的にがんばらなければと強く決意した。

オープンキャンパスでの出来事

　先日、私の大学でもオープンキャンパスが開かれ、主催者として参加したが、二つの出来事に驚いた。

　１つは、親子で参加されておられた方で、親の方が私と目が合うと、「白澤先生」と呼ばれて、私も慌てて、「はい」と会釈した。それだけのことであるが、我が人間福祉学科説明会の教室に親子で入ってこられたが、親は社会福祉やケアマネジャーの仕事をしている人かなと思ったり、あるいは市大の卒業生なのかなと思ったりしていた。
　最近は、確かに、親が我が人間福祉学科の卒業生であったり、ケアマネジャーから娘が世話になっていますと言われて驚くこともある。一番傑作だったのは、一昨年のことであるが、卒業式で壇上で挨拶をしたが、終わった瞬間、私に「白澤君」と駆け寄ってくる中年の女性がいた。彼女は小学校の同級生であり、彼女はやんちゃ娘で、よく泣かされたが、その彼女の娘が市大に通っており、教えていたとはつゆ知らず、驚いたこともある。

　もう１つは、参加している高校生から、帰り際に、「ブログ見ました」と声をかけられた。即座に、「有り難う」とは応えたものの、私のブログは確かに顔写真入りであり、特徴ある顔であるから、声をかけていただくのも納得いくことである。しかしながら、私のブログは１８未満進入禁止ではないとしても、主として経験あるソーシャルワーカー、ケアマネジャー、ケアワーカー、さらにはそれらの教員を主たる対象者と想定して発信しているため、何か複雑な心境になった。

　そう言えば、（社）日本社会福祉士養成校協会のホームページでは、高校生向きに社会福祉士について理解してもらうコーナーを作成中であった。こうした高校生向けのメディアも大切である。誰か、高校生にソーシャルワークやケアワークを理解してもらうためのブログを立ち上げてくれませんか。

　話を戻すが、夏の暑い時期にオープンキャンパスが開かれ、この参加者数で、まずは、受験生の動向をつかむことになる。我が大学も大変であるが、社会福祉士を養成している多くの大学の反応はいかがでろうか。また、介護福祉士養成校についても、オープンキャンパスへの参加者は増えたであろうか。心配でならない。　

ケアの質とケアマネジャーの役割（４）＜個々のサービス事業者のケアの質を高める支援＞

＜個々のサービス事業者のケアの質を高める支援　２＞

　利用者が個々のサービス事業者から質の高いケアを提供されるために、ケアマネジャーが支援していくには、サービス事業者との連携が不可欠である。これについては、今までは、ケアマネジャーからサービス事業者への一方通行の情報提供であったが、双方向での情報提供の仕組みづくりに変えていく必要がある。
　　
　具体的には、両者のアセスメントとケアプランの共有化を図り、介護支援専門員のケアプランとサービス事業者の個別援助計画連続性を確保することである。そこでのケアの連続性は、一方向からだけでなく、双方向で確立し、モニタリングし合いながら、修正し合いながら、円滑なケアを提供していくことになる。

　ケアマネジャーの個別援助計画への支援には、
①それぞれの個別援助計画を入手する
②ニーズに合致したサービス提供になっているかの確認する
③実際に計画と実際に実施していることの一致を確認する

　以上の、4回のまとめとして、以下のような2点が大切である。

　（１）ケアマネジャーは介護保険制度の要であるだけでなく、利用者のニーズに応える仕事と言う意味では、生活支援の要であるとの認識が重要である。それは、生活の連続性を視点をもって、サービス事業者との双方向での情報交換が不可欠である。

　（２）個々の利用者の支援において、ケアの質を担保するだけでなく、利用者のケアの質を高めるためには、以下に対して、ケアマネジャーやその職能団体は働きかける必要がある。
①利用者や家族に対しては、セルフケアの活用支援と、苦情の受理・対応。
②ケア事業者に対しては、利用者の意向の伝達や、事業者変更の推進。
③国や保険者に対しては、ケアの質に関わる制度等に関する要望

ケアの質とケアマネジャーの役割（３）＜利用者の生活支援全体としてのケアの質の担保する支援＞

＜利用者の生活支援全体としてのケアの質の担保する支援　１＞

　ケアマネジャーが利用者の生活支援全体としてのケアの質を担保していく支援としては、個々の利用者をいかに支えるかである。1979年とやや古くに作られたデンマークでの「高齢者福祉の三原則」は「自己決定権」、「生活の継続性」、「残存能力の活用」である。いずれも重要な考え方であり、ケアマネジメントにおいても、活用されなければならない考え方である。

　とりわけ、ケアの質を担保するためには、「生活の継続性」（continuous of care）の考え方が重要である。この「生活の継続性」には空間的な連続性と時間的な連続性があるといえる。空間的な連続性とは、利用者に対して必要なサービスがある時点で、各種のケアが連続して提供されていることである。後者の時間的な連続性は、利用者に対して、必要なケアが開始時から終結時まで、連続して提供がされていることである。

空間的なケアの連続性
空間的にケアの連続性がある支援として、供給主体の観点から見れば、セルフケア、インフォーマルケア、フォーマルケアが連続していることである。ニーズへの対応という観点から見れば、生活上の様々なニーズである保健・医療・福祉・介護・住宅・経済・社会参加等のニーズに対応できていることである。

　これを実行できるためには、以下のようなケアマネジメントの基本を踏まえることが前提となる。
①ケアマネジメント過程に沿って、業務を重畳的に実施していく。
②包括的なアセスメントに基づいて、ニーズを適切に把握している
③サービス事業者に対して、ニーズに合致したサービス内容をオーダーできている
④モニタリングを実施し、ニーズの変化についての確認や、ニーズに合致したケア内容であるかの確認をしている

　供給主体についての従来のケアマネジメントの考え方では、インフォーマルケアとフォーマルケアで現状のセルフケアを補うことで、利用者の生活を支えるという視点が強かった。しかしながら、介護予防の考え方が導入される中で、残存機能を活用して、できる限り「できること」を拡大することが強調されている。インフォーマルケアやフォーマルケアはセルフケアを補うだけでなく、セルフケアを高めるために活用されることになる。このセルフケアの実現こそが、利用者のエンパワメントに向けての支援であり、そのためには、アドボカシー機能が遂行されることになる。

時間的に連続性のある支援
ケアマネジャーは、利用者に対して、開始時から終結時まで、時系列的に連続してケアが提供されていることになる。これには、ケアマネジャーの能力と制度的な要件が求められる。制度的な側面については、改正介護保険制度のもとで、時間的に連続的な支援が崩れたと考える。

　具体的には、要支援者と要介護者に分けられ、図１と図２で介護保険制度改正前後の仕組みを示した。この図から分かるように、介護保険制度ができた時に作られた仕組みでは、一人のケアマネジャーが連続して支援することができたが、改正介護保険では、要支援者と要介護者で連続性が分断された。

　具体的には、地域包括職員とケアマネジャーでスタッフが変わり、サービスの種類が変わり、アセスメントやケアプラン用紙が変わることで、とぎれが生じる。さらに酷いことは、新規の認定申請で要支援と要介護のどちらかの判別が難しい場合には、法的には申請時点から利用できることが不可能となり、利用者でのサービス利用での空白期間が生じることになる。

　さらには、改正介護保険では、介護報酬との関連で、要支援者では３ヶ月に１回の家庭訪問で可能となり、十分なモニタリングが難しい状況になってきている。

ケアの質とケアマネジャーの役割（２）＜ケアの質の高い事業者の選択支援＞

＜ケアの質の高い事業者の選択支援＞

　ケアの質の高いサービス事業者の選択を利用者に支援するには、誰に対しても質が高いサービスを提供することになるが、これは相対的な基準であり、この基準が高ければ、必ずケアの質がすべて高いと言うことではない。ケアマネジャーは一定の基準をもって、利用者のサービス事業者選択での材料を提示し、できる限り高いケアの質のサービスを選んでもらうよう関わることになる。

　それは、以下の6点がポイントが考えられる。
①経営者の理念とその徹底状況
②専門職者比率が高い
③研修（OJT、OFT）体制ができている
④事業所内のスーパービジョン体制が整っている
⑤人件費比率が高い
⑥離職率が低い

　ケアの質の高い事業者選択でのケアマネジャーの役割としては、上記の内容について利用者にサービス事業者に情報を提供することで、一定のケアの質を担保することになる。これは、情報の非対称性（利用者は得られる情報が少なく、専門家は得られる情報が多い）を緩和することになる。

　このような選択支援に役立つ情報の収集方法としては、以下のような方法が考えられる。
①「介護サービス情報の公表制度」の利用
②サービス事業者の見学
③サービス実施時の訪問・見学
④サービス担当者会議での態度や発言
⑤利用者や家族からの評価や風評
⑥上司や他のケアマネジャーの評価
⑦サービス事業者のホームページの活用

　ただし、これだけでは、個々人にあったケアの質が担保されるわけではない。個々人にあったケアの質の提供はどのようになされるのかが、次の課題であり、利用者と事業者を仲介するケアマネジャーの役割である。

　それは、利用者のニーズにあったケアがなされているのかということになる。その場合のケアマネジャーの作業手順は、①ニーズの提示、②事業者へのサービスの依頼、③サービス内容についてのフォローアップ、④利用者からの満足度の確認である。

ケアの質とケアマネジャーの役割（１）

　日本ケアマネジメント学会第７回大会が７月２４日と２５日の２日に亘って熊本市（大会長：堀尾愼彌先生）で開催された。１３００人以上の参加を得て、大変盛況であった。私は「介護の質とケアマネジャーの役割」というテーマが与えられ、特別講演を行った。なお、ここでは、介護をケアという用語でもって説明することとして、ケアの質を高めるために、ケアマネジャーは何をなすべきかの、私の考えを述べた。

　ケアマネジャーやソーシャルワーカーには少しは役に立つと思うので、今回は、そこで報告した内容の概要を、4回に分けて紹介してみる。

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　このタイトルからすれば、第1のテーマは、「ケア」の質とは何かということであり、第2のテーマはケアマネジャーは利用者に対するケアの質を保証するために、何をするべきかが、設定される。さらに、第1と第2のテーマは相互に関連し合っており、両者を関連させて、考えてみることとする。

　まずは、「ケア」とは何かから考えると、ケアとは「世話をすること」という意味であり、ライフサイクルで考えると、乳児や幼児では、育児や養育、障害者では、介助、要介護高齢者では、介護ということで、全てのライフサイクルでケアは必要であるといえる。さらに、ケアは専門家（フォーマル・セクター）だけでなく、家族や地域といったインフォ－マル・セクターも対応する。また、ケアの中核には、自分で自らケアするセルフケアがあるといえる。
　
　このケア（ｃａｒｅ）とキュア（ｃｕｒｅ）との関係についてみると、「ケア＝世話をすること」であり、「キュア＝治すこと」であり、異なるようにみえる。ただ、単純にケアの専門家とキュアの専門家に区分できるかを考えると、ケア以外の専門家は自らの専門性に重きを置くが、ケアにも関心や対応をしている。その意味では、図１のように整理でき、介護職と言った狭い意味でのケアもあれば、多くの専門職が関わる広い意味でのケアもあると言える。ケアマネジャーは、この広いケアを調整することになる。

図１


　このケアの質の捉え方であるが、第1にはケアの質の評価は、利用者の主観的な満足度でもって図ることになる。これについては、利用者からの満足度が高い事業者が、ケアの質が高い事業者であるとは限らない。他方、外的な客観的な基準でもってのケアの質の評価（例示：資格者の有無、一人当たりの担当者数、離職率、研修体制の有無）をすることになるが、これも、ケアの客観的基準の高い事業者が、ケアの質が高い事業であるとは限らない。現実には、利用者側からだけでも、第三者側からだけでも、サービス事業者のケアの質は捉えられるものでない。

　ケアマネジャーがケアの質を捉える場合は、第一に、誰に対してもケアの質の高いサービスを提供できる事業者であるかどうかの、基本的なケアの質をケアマネジャーが捉えなければならない。第二には、ケアマネジャーは個々人に合ったケアの質の高さという、個別的なケアの質を捉える必要がある。以上の結果、利用者へのサービス事業者のケアの質を高めるためには、全体的なケアの質の評価と個別的なケアの質の評価と言う、二重の意味がある。

　ケアマネジャーは、基本的に高い質かどうかを確認しながら、さらに個々の利用者ごとに質の高さを求める。結果的に、ケアマネジャーは、利用者の満足状況を確認しながら、ケアの質を維持した支援をしていくことができる。

　以上の利用者への質の高いケアを担保するためのケアマネジャーの役割としては、図２のように、以下の3点に整理できる。
１　ケアの質の高いサービス事業者の選択支援　(基本的なケアの質）
２　個別的にケアの質の高い支援
（１）利用者の生活支援全体としてのケアの質の担保
（２）利用者の利用する個々のサービスのケアの質の担保

日本学術会議「高齢者の健康分科会」を終えて

　お盆休み後の8月18日の最初の仕事は、日本学術会議の「高齢者の健康分科会」の20期最後の委員会があり、3年間の活動の総括をすることであった。委員長として、3年間の活動が無事終わることでホッとしている。

　この分科会には、心理学、教育学、社会福祉学、看護学、医学、歯学、公衆衛生学、体育学といった研究領域からのメンバー構成となっており、まさに学際的な委員会であった。委員会としては、東大の山上会館で今年の3月1日に「高齢者の健康増進のための学際的アプローチ」というテーマでシンポジウムを開催し、そのシンポジウムの報告書を刊行したことが、主たる仕事であった。シンポジストは、白澤卓二順天堂大学教授、辻一郎東北大学教授、佐々木秀忠秋田看護福祉大学学長、金井克子石川県立看護大学教授、住居広士県立広島大学教授、芳賀博桜美林大学教授という豪華なメンバーであり、高齢者の健康増進のためのそれぞれの領域からの戦略を話してもらった。
　
　このシンポジウムで感じたことが、2点ある。第1は、高齢者の健康増進には、多くの学問が貢献できることが認識できたことである。今回は、医学、看護、介護、まちづくりの立場から話をして頂いたが、分科会の他のメンバーである心理学、歯学、社会福祉学から健康増進に多くの貢献ができると思う。さらには、ジュロンテクノロジーである工学等からの貢献も大きいだろう。さらには、新たな領域のメンバーも加わり、議論を一層深めていくことが必要であると思った。
　
　もう一つ感じたことは、高齢者のＱＯＬの視点や高騰する医療費の抑制の観点から、健康増進や介護予防といった政策が次から次へと国は展開してきているが、それらは必ずしも研究成果を基づいているのではないという気持である。現実には、政策を後追いすることで、エビデンスを引き出す研究をしているのが現在の姿である。これは歪のある研究であり、これを逆転させ、研究で得られたエビデンスをもとに、政策を進めていくような仕組みに戻していく必要性を強く感じた。研究者は自律的あり、かつ時代や社会の要請に応えられる研究を進めていく必要がある。さもなければ、誤った政策が先行する恐れもあり、その結果、公費の無駄使いになったり、高齢者の心身機能の増進ではなく減退を招くことだって生じる可能性さえある。研究者の責任と自律性の大切さを感じた。

限界集落は誰が救うのか

　夏休みに自宅の近くにあるリゾートホテルに行ったが、その時、杉の針葉樹が手入れができておらず荒廃しており、おそらく限界集落らしき集落が身近に意外と多いことに気づいた。限界集落とは、過疎化等により人口の半分以上が65歳以上の高齢者であり、冠婚葬祭など共同生活の維持が困難な集落のことである。こうした集落を支えるべく実践的な研究も緊急を要することであると思った。

　このような集落の高齢者を誰が救うのか。車を運転しながら考えたことは、行政には財源的にも、またすべての市民に公平にサービスを提供するといった観点からも、救えないのではと考える。その時に思いついたのが、私の近所でやっている「新たな公共」つくりしかないのではないかと思った。

　これは、20数年たった新興住宅地であり、高齢化が目立っているが、地形的にアップダウンがきつく車での高齢者の買い物の送り迎えを行っている。これ以外に、ヘルパー業務外の草刈りや剪定、配食サービスを地域ぐるみで、自治会からの補助、市からの補助、さらには利用者からのわずかな負担で実施している。これは、団塊世代よりも少し高齢の皆さんが支援の担い手であり、同じユニホームを着ての活動である。残念でもあるが、社会福祉協議会が計画的に行ったのではなく、住民自らが立ち上がった活動である。

　こうした活動であれば、このような限界集落でも可能ではないかと思った。半数以上が高齢者であれば、支援の必要な高齢者もおれば、支援のできる高齢者も多くおられるはずである。ひいては、支援する者も生きがいとなり、同時に支援を受ける者も安心して、不便ではあるが、愛着のある地域で、できる限り長く生活ができるのではないだろうか。

　公的責任を求めていく部分も必要であるが、住民自らが立ち上がり、住民にとって必要なことなら何での実行していくといった、自らの地域を自らが守っていくということが大切ではないだろうか。

　一方、行政は市民全体の公平性や平等性が視点になるが、このようなアクティブな住民の活動同様に、研究は逆にこの公平性や平等性からもれたことにアタックできることに意義がある。誰か、「新たな公共」のあり方を求めて、限界集落での実践的研究を是非始めてほしい。

認知症高齢者のケアを考える

　現在、認知症高齢者のケアマネジメントの研究会を行っており、月に1回程度、在宅と施設の現場のケアマネジャーと一緒に、利用者を中心としたケアマネジメントについて議論している。結果的には、認知症の人の6割から8割があるステージで生じるＢＰＳＤに話題が及ぶ。

この認知症者のＢＰＳＤは、「認知症の人の行動・心理症状」とされ、従来、周辺症状や古くは問題行動と呼ばれていたものである。具体的には、介護者に抵抗する、叩く、蹴る、噛む、叫ぶ、放尿、弄便、性的脱抑制、徘徊、帰宅願望、大声、収集、妄想、幻覚、不眠、不安、誤認といったことである。
　
こうした症状について、いかに対応していくべきかが現在の議論の中心である。自論であるが、行動・心理症状には背景があり、それには身体面、心理面、社会面があり、その背景を理解することで、認知症の人が起こす行動・心理症状を理解でき、ケアする者が適切な対応ができると考える。
　
しかしながら、こうしたすべての人の行動・心理症状の背景を理解できるわけではない。そこでの支援は、パーソン・センタード・ケアのもと、①分からない場合には、そうした行為や気持ちにならざる得なかった気持ちを受け入れることになる。②背景が理解できた場合には、利用者の気持ちを理解して支援することになる。③この結果、場合によっては、利用者はＢＰＳＤを別の方法で表現することで、減ったり、なくなったりすることになる。
　
これについては、今まで「Dementia Care Journal」（エイザイ）で、ＢＰＳＤへの対応に関する多くの事例紹介を行ってきたが、こうした事例研究から分かってきたことでもある。さらに、認知症ゆえの覚えられないことからくる不安や怒りといった心理面が背景となり、ＢＰＳＤが生じることも分かってきた。
現在研究会では、利用者への共感のもとで、なぜそうした行為や心理症状になるのかを理解する試行錯誤をするが、分からないことも多い中で、ケアマネジャーやサービスを実際に提供している人に、なんとかＢＰＳＤの背景を理解するヒントを与えることができないかを考えている。
　
　なお、少し宣伝になるが、最終校正でストップしていた「認知症高齢者のケアプラン」（出版社：株式会社ワールドプランニング）を、このブログを書くことで、早く校正を終えて、刊行するよう自らに圧力をかけている。この本では、ＢＰＳＤを含めた認知症高齢者へのケアプランをいかに作成していくのかについて書いたものであり、上記の雑誌にケアマネジャーから提出頂いた事例もコメント付きで掲載している。出版できれば、ブログで報告しますので、関心のある方は是非お読みください。