ヘビ咬傷（Viper or Cobra?）回診 MCTM Day 104

本日の回診はへビ咬傷でした。

 

離島でハブ咬傷を数例見ていたので、大まかな事は変わらないのですが、ヘビの種類が違います。

細かい事を覚えても仕方無いのですが、ざっくりと捉えると良いと思います。

 

 

 

要はViper　or  Cobras? 

ニューロトキシン or　ヘマトトキシン？を抑えましょう。

 

elapidae (コブラ科)➠日本には概ねいないと思って結構です（マニアな危惧種はいるようですが毒蛇として活躍？しておりません）

kraits (B. candidus, B. fasciatus, B. flaviceps)

Cobras (N. kaouthia, Naja siamensis, N. sumatrana, O. hannah)

 

viperidae (クサリヘビ科)➠日本だったら有名な下記の毒蛇ですね（ニホンマムシ、ツシママムシ、ヒメハブ、サキシマハブ、ハブの類です）

pit vipers (C. albolabris, Cryptelytrops macrops, C. purpureomaculatus, C. rhodostoma)

Eastern or Siamese Russell's viper (D. siamensis)

Russell's viper 12th leading cause of death in Myanmar　highest mortality rates in Thailand from Malayan krait, Malayan pit viper, and cobra bites. 

 

覚えやすくざっくりと切ると、基本的に

 

Elapidae（コブラの類、我々はCoblaと呼びます）は神経毒を持っていて、Pre synapsとPost synapsと色々らしいですが阻害して付随筋などをおこし呼吸停止などで死にいたります。➠ゲシュタルト的には、ICUでレスピレーターにつながれるイメージですね。

 

逆に見た目が無残なViperidae（我々はViperと呼びます）はヘマトトキシン＝血液毒素（日本語は出血毒？）を持っていまして、血液凝固系を破綻させ（出血時間や、凝固系の検査を行う事になります）、筋組織を破壊し（横紋筋融解症やコンパートメント症候群になるわけですね➠fasciotomyでしょう）、勿論腎不全を合併するわけになります。ゲシュタルト的には、パンパンに晴れて、青紫で痛そうなイメージですね。

 

詳細な機序はこんな感じです：Bleeding disorders may be due to various or combined venom activities consumption coagulopathy due to venom containing procoagulant enzymes (for example thrombin-like fibrinogenases and activators of prothrombin, factors V, X, XIII, and endogenous plasminogen) anticoagulation due to venom with phospholipases A2 that hydrolyzes or binds to procoagulant phospholipids and inhibits prothrombinase complexes.

 

タイではViperが問題になることが多く、今回の回診の患者さんもおそらくPit viperに噛まれて（２点咬傷痕がまだ残ってます）、他院で抗ヘビ毒血清を打って転院してきました。

 

 

治療のAntivenomに関してはWHO Gulidelineありますからそれを参照されると良いと思います。

 

 

追加の補助療法としては下記程度でしょうか。 

・give tetanus toxoid booster

・antibiotics usually not needed unless necrosis present

・viper bite may require volume expansion, fresh blood transfusion or fresh frozen plasma, and early treatment of acute renal failure

・elapid bite may require anticholinesterase for neuroparalytic features and respiratory support if needed

 

やっぱりViper　or  Cobras?そしてニューロトキシン orヘマトトキシン？

これを考えてマネージメントしていきます。最も大事な事はそれだけです。

 

米国などではsnake venom detection kitなるものが有るようですが、普及はしておりません。

DTMHで試験のヤマとして上記がポイントです。

余談ですが、この皮膚科の先生は何故かは分からないのですが、内科全般に精通されていて色々な事に詳しくて個人的に大好きです。クリニックに個人レッスンに行かせてくださります。

 

 

写真は典型的リーシュマニア症のDiscussionです。