SSCFC その5「頭痛」、久々の母校とうどん

皆様こんにちは。

神がかっている街、出雲はなんだか空気が澄んで冬の気配が近づいてきております。

ほとんど週末は出張ですが、先週末は岡山大学に「しくじり診断学＝誤診学」の話をしにいきました。

久々の岡山。縁が無く、まる8年ぶりです。

私の初期研修の病院は良く考えたら3月末には勤務開始というスパルタ病院で、卒業式すら出ないで米国の医師試験の勉強をしながら引っ越していたのを覚えています。

 

毎日食べた最も好きな昼ご飯「たぬきのぶっかけ饂飩となすの天ぷら」を味わう事ができて何ともいえない懐かしさを感じました。

さて、今回のＳＳＣＦＣは頭痛のみかたでした。

 

【99A44, 96D43, 95F12,103H28, 103B56】

45歳男性、頭痛を主訴に島根大学医学部病院　医学生ミラクル外来を受診された。

【主訴】頭痛

【現病歴】

・生来健康な40歳男性。1ヶ月前からの頭痛と吐き気を訴えている。徐々に増悪傾向があるために心配で来院。吐き気は頭痛とほぼ同時に起こり、朝に多い傾向がある。発熱は認めず、体重はこの3ヶ月で4kg減少した。

・半年前に職場で昇級し、管理職になった。夜遅くまで残業をしておりストレスを感じて居る。またその為に妻から不満が上がっており、家庭内でも居場所がない。

どんな事を追加で聞きますか？

・追加病歴：頭痛の性状はO(nset）1ヶ月前に誘因無く、P(lace）痛みの場所は頭部全体、Q(uality）重く拍動性、R(adiation）毎回同じで移動や放散痛はない、S(ituation）朝起きると頭痛がしている、T(ime course)　朝食後にはやや改善する、1－2時間程度。最初は1－2/週、今はほぼ毎日。キラキラ光ったり、ぼやけたいなどの視覚症状は無い。日中の作業はあまり問題無い。

・めまいや難聴や耳鳴りは自覚しなかった。明らかな手足の痺れや麻痺は無いとの事であった。海外旅行には行った事がない。性交渉歴は特に問題がない。職業は大手会社員、営業課長。

・他の症状として、運動や姿勢に関係なく、背部がここの所痛かった。

【社会歴】酒ビール1本毎日20年・タバコ40本×25年

【既往歴】特になし。

【内服薬】漢方薬（六味丸料）

【家族歴】父親　肺癌（40代で他界）、母親　乳癌（他界）、姉

【現症】JCS0、GCS15、180cm BW 71kg（Max86kg）、BT36.8℃、HR 78、BP 132/78、RR18、SpO2 99％RA

HEENT：口腔内乾燥なし、眼瞼結膜蒼白なし、眼球結膜黄染なし。

Lung：清明、心音：S1S2正常、心雑音なし。

腹部所見：特に異常なし。四肢:特に所見なし。

脳神経系→何をとりますか？

 

【検査】

CBC：WBC 6800、Hb15.8g/dL、Hct36％、PLT35万

生化学：TP7.0g/dl、Alb 3.7g/dl、BUN 16mg/dl、Cre0.8mg/dl, AST 30I/L, ALT 20I/L, Na 137mEq/L, K 4.3mEq/L、CRP0.0mg/dL、HbA1c 6.5mg/dl, BS 98mg/dL.

眼底鏡：うっ血乳頭を認める。

追加検査：何をしますか？

 医学生からの質問、疑問、難問、知らなかった事、知りたかった事。

ＰＯＵＮＤ　偏頭痛の問診はこれを参考に聞いて下さい。

P：Pulsating（拍動性）
O：hOurs（4~72時間）
U：Unilateral（片側性）
N：Nausea（吐き気）
D：Disability（日常生活に支障）

4/5でlikelihood ratio 24

3/5でlikelihood ratio 3.5

2/5以下で0.41です。

頭痛の鑑別診断

ワイン、チョコレート、カフェイン、チーズ摂取

側頭動脈炎

Morning Headacke

企図振戦の取り方

大後頭神経痛の痛み方とみかた。

癌の転移から頭痛が起こる事、朝に頭痛がするわけ（PaCO2↑、血管拡張のしくみ） 

問診の取り方：痛みは全例OPQRSTに沿って

前兆のパターン色々（ジグザグ、星、暗転、半盲、失語、感覚性運動性）

眼底鏡の見方（うっ血乳頭は境界が曖昧で赤みがかかる。）

SSCFC その4 「めまい」 マッチングについて

皆様こんにちわ。

はや、教員として早50日が経過しました。そういえば昨日は臨床研修病院マッチングの発表でした。

自分の時を思い出し、色々な感慨深い人生の変遷を意識するものです。

大きい運命のようにも思えますし、小さい事のようにも思えたり。

結果的には自分はこの道で良かったでしょうし、自分で学習して行動できる人であればどの環境でもどの病院でも結局変わらいようにも最近思えてしまいます。

 

尊敬する松下幸之助さんは新入社員の面接で以下のポイントを大事にしていたそうです。

スキルがあるかどうか（勉強ができるかどうか含む）などは現段階で問う必要が無い、情熱があればそれらは次第に身につけるからと。ありあまる情熱を持った人間を採用すると。

 

結果が希望通りであった人も、希望通りでなかった人も、大事な事はどの病院に就職したという事ではなく、その病院で何を感じ、何を身につけるかということかと思います。

輝く情熱を持った若者を支援するのが年長者達のつとめであると勝手に思っています。

 

（最近マイブームの自虐シリーズ）2017年卓上カレンダーとゴミ袋も買いました

 

さて我らが吉田くんひきいる島根県はマッチング開始以来２番目に多い県全体の研修医の先生のマッチだったそうです。

大学だけでなく、かといって県全体を、それでいて日本全体を考えながら少しずつ自分に出来る事をやっていきたいと思います。

毎週水曜日はSSCFCの日です。今回は試験直前でなく参加者がとても多かったので、鑑別が多くあがりました。

日本語でいう患者さんが訴えた「めまい」を分類し、Vertigo、Dysequilibrium、Dizziness、Presyncope等と考えなければならない事。

つまりは病態が異なるということ。

直ぐCT施行や脳外科・循環器内科、耳鼻科へ紹介するのではなく、最も有用な事は病歴と身体所見である事などを卒前教育の段階ででお話しております。

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【97H13,94B14, 102C26, 109C28,103I73】

45歳の女性、目眩を主訴に島根大学医学部病院　医学生ミラクル外来を受診された。

【主訴】目眩

【現病歴】

既往に1型糖尿病がありインスリン治療を行っている方。来院3週間前に感冒症状があったが自然軽快した。昨日の午後昼寝をしていた所、突然目眩がし驚いたが、直ぐに改善した為に経過をみていた。しかし、本日早朝に全く同じ症状が出現した為に救急外来受診。本人の父親が最近脳梗塞になった為に心配している。

最近便の色の変化も自覚している。

 

どんな事を追加で聞きますか？

・追加病歴：過多月経による鉄欠乏性貧血があり、１週間前から鉄剤を内服開始している。目眩の性状は昼寝から起き上がろうとしたところ天井がぐるぐるまわるような目眩が出現した。気分が悪く吐き気がするために横になっていた所改善した。目眩は安静にしていると生じない。頭痛は無い。難聴や耳鳴りは自覚しなかった。明らかな手足の痺れや麻痺は無いとの事であった。海外旅行には行った事がない。性交渉歴は特に問題がない。血糖コントロールは良好で過去数年間低血糖発作を起こした記憶はないとの事。職業は事務職で夫と二人の子供がいる。発熱や悪寒、体重減少などもなかった。

 

【社会歴】酒・タバコなし

【既往歴】糖尿病、子宮筋腫

【内服薬】鉄剤、（インスリン自己注射　コントロール良好）

【家族歴】父親　脳梗塞、母親　糖尿病

 

【現症】JCS0、GCS15、163cm BW 50kg、BT36.8℃、HR 78、BP 132/78、RR18

HEENT：口腔内乾燥なし、眼瞼結膜蒼白なし、眼球結膜黄染なし。

Lung：清明、心音：S1S2正常、心雑音なし。腹部所見：特に異常なし。四肢：匙状爪（Spoon nail）。脳神経系→何をとりますか？聴覚評価：どう評価しますか？

 

【検査】

CBC：WBC 6800、Hb9.8g/dL、Hct27％、PLT35万

生化学：TP6.5g/dl、Alb 3.7g/dl、BUN 16mg/dl、Cre0.8mg/dl, AST 30I/L, ALT 20I/L, Na 135mEq/L, K 4.3mEq/L、CRP0.0mg/dL、HbA1c 6.5mg/dl, BS 98mg/dL

 

追加検査：何をしますか？

CT　本当に必要ですか？　MRI本当に必要ですか？　脳外科コンサルト本当に必要ですか？

 

【国家試験の問題を症候学・診断学的にやってみて知らなかった事、しりたかった事】　依頼表より

・末梢性/中枢性めまいの鑑別

・神経所見の取り方

・蝸牛症状の有無で鑑別を行う

・めまいと脳の解剖

・BPPVとメニエールの違い

・黒色便→鉄剤をチェック

・EPLY法

・回転性めまいの聴き方→ぐるぐる点状が回る以外に、景色が流れる、直線的に移動するような事がある

・Number Need to Treatが分からない

・音叉による聴覚検査

・DixｰHallpike試験

 

 

MBA的勉強：【組織を動かす力】からの学び

みなさま、こんにちわ。

 

大学教員として赴任、早43日が経過して、随分と慣れてきました。

大学は色々な勉強会がひっきりなしに行われており（当たり前ですが）

自分の強みを活かしつつ、かつ弱みを充填する形で積極的に学ばさせて頂いております。

 

本日は超有名なグロービス大学院　経営研究科長の田久保先生をお招きして

 

「組織を動かす」ことについて印象に残る非常に実践的なレクチャーを受けました。

またレゴを作って、自己のアイデアを意味づけし、グループでの作業へ繋げていく新たな学びもあり。

自分の回りにMBAで勉強していた人がいた為か、自分が感じていた事が言語化されて、雲がすっきりしたような感覚でした。

 

忘れそうになったときの事を考えて下記に何かの参考にUP しておきます。

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発想の転換の方法

物事の主語/場所/時間をかえる事で

視点/視座/視野を変えて、普段想起しにくいアイデアを考える

 

人工知能、コンピューターサイエンス含むこれからの時代は

IQ➠EQ➠Adaptability Quotient AQ　適応力の時代である。（僕もそう思う）

新しい環境や情況にいかに適応できるか。出来なければ淘汰される。

 

新しい事に対して左脳は理解するが、右脳が全力で反対する。

 戦略を考え、実行し、成果を上げる事を目標にして開始するが、一番むずかしい事は実行しきる事、継続する事。

 

自分の発想やアイデアを用いて組織を動かして行く為には下記の事を考える。

 

【パワーベース】

①personal power パワーベースを作る➠まずは信頼を得ること。人を巻き込むポイントは信頼できる人間であることを見せる事ができるかどうか。

➠信頼を得る（AQ、専門性、知識、仕事の姿勢、進め方の姿勢（気の配り方）、コミュニケーション、その他。）

信頼される預金残高を高め、一個人としてのパワーを構築する。

 

②Relational power 意味有る人脈を作る（困った時相談に載ってくれる、自分を引き上げてくれる、意味有る他者と繋いでくれる、情報を共有してくれる、自分の組織で得られない経験を教えてくれる、リフレッシュできる等）

 

③利害関係を見極めて、健全な根回し（NEMAWASHI）をする。

　A)ステークホルダーの分析、B）効果的な道筋でNEMAWASHI　➠安易な迎合は絶対にしない

 

【プラン】

プランを作る際には動画でイメ－ジが湧くように練る（組織の文化を理解する、関係者の力量を知る）

 

０組織のミッション、ビジョンと整合性の担保

１やらないこを明確化する。

２マイルストーンの設定

３リスクの想定

４変更する勇気：プランの見直しをする事を最初から入れる（３M,6M, 9M, 12M）ここでアセスメントを行う

 

【実行】

Small Winの積み重ねを狙う

➠小さな小さな改善を積み上げていく:　この人についていくとWinがあると思わさせる。

Early small winを得る為にはその為に最も悪い情況、最も簡単に改善できそうな所、最も困っている人を助ける、されて嬉しい事を相手にする。

 

成果を賞賛することで、チームの士気を高める。

メンバーが主体的に動きたくなる状態　can, want, enjoyを作り出す。

 

・メンバーを巻き込む

７W２Hを作りあげられる具体的なプロジェクトであるか。

（聞いたからといって、理解したわけでなく。理解したからといって行動するわけではない。）

 

【実行の継続をする為には】

・コミュニケーション（話してと聞き手の温度差を敏感に感じる）

・５つの見える化を図る　１問題、２情況、３顧客、４知恵、５経営

 

【自己成長】

・自ら成長し続ける事が大事。

１ その時のベストを尽くす　

２ロールモデルを頭に描いている

３メンターを持っている

４自らを振り返る時間を持っている

５身の回りにある全てのから学ぶ姿勢を持つ

６集団での成長を意識する