MCTMの授業内容と取得単位について MCTM Day 25－30

皆様こんにちわ。

来年から来られる方の為に、MCTMの経験しつつある全容を少しずつ記載していこうと思っております。今年から、色々と大きく変わり変更点が多数あるために来年以降はあまり変化がないのではとウワされております。

Proposalの事は既に記載した通りの、自己闘争の期間があるのですがこの過程で今までの授業を中心とした教育とは全く異なるものであると気付きます（焦ります）。範囲があるテストの為に勉強するのでは無く、自分が立てた仮説の為に現段階までの最新の研究とクリニカルクェスチョンとのギャップを探してどのようにすれば探れるかを調べる勉強へ、いつの間にか移行しました。

残念ながら私は大学病院で勤務した経験が無いために、日本との比較はできませんが、少なくとも私の臨床家としの道を開いてくれた教育病院では接することの無かった領域ですのでやはり学ぶチャンスを得れて良かったと思っています。

大学院の授業の形式は非常に良く考えられているようで、今年からGoogle Classというアプリで全ての情報と日程連絡、課題と応答を瞬時にPCやスマホでやりとりしあうという便利なものを採用したようです。またコースディレクターと総務職員とLINEで24時間いつでもつながってます。

　DTMHからの直接進学組では、DTMHの選択期間に重要な医療統計やTravel medicine等の選択単位を既に取得しているので、授業は選択授業で3単位、必修でThematic paper 6単位となります。

TMCD 504 Clinical Apprenticeship 6U➠欠席不可、病欠すら診断書が必要という厳しい参加義務があり、月・水・金の朝８時からディスカッション形式で回診をします。評価がなんと、その時の質疑応答と的確さと発言の多さで点数が毎回貼りだされます・・・（苦笑）。

TMCD 527 Clinical Case teaching 3U➠これは週1回、毎回各専門家がレクチャーをしにきます。最近は、症例形式や一発診断クイズ50問試験などが多く楽しいです。

Critical Appraisal　➠これも発表です。一週間前までに指導医と決めた論文を（RCTやら、ケースコントロールやら、何でも可）を全員に配布して、クラスメートの半分がその論文に対して批判点を持ちより、議論するというものです。当日は45分以内に発表と議論、15分で自分の見解をまとめるという内容です。ディスカッションのポイントは、サンプルサイズの計算が違う、Inclusion criteria がイケてない、Out comeの設定が悪いなど、一つの発言や発言回数が1つずつ8−13人のスタッフ陣にアンケート集計用紙が配られており、この学生は的を得ていた、もしくは発言が少ない、もしくは論点が違うなどで加点減点されるという厳しい授業で皆のストレスの原因の様です。私は一番最初にこれを当てられたので、嫌だったのですが嫌なことは最初に終わった方が良いかとも思います。

TMID 510 Statistics for clical research 3U ➠必修　DTMH選択期間に同時に単位を取らなければなりません。

TMCD 503 Introduction to clinical research 1U➠必修　DTMH選択期間に同時に単位を取らなければなりません。

TMCD 521 Literature Review 2U　選択　➠自分の好きな論文を一つ選びそれを40分で発表して、質疑応答する。

TMCD 522Clinical practice in Tropical medicine 3U　➠必修　DTMH選択期間に同時に単位を取ります。

TMCD 524 Intersting case report 1U　➠選択　自分の好きなケースレポートを一つ選び、それを40分で発表する。

TMCD 529 Travel MedicineⅡ 2U　➠選択　　　　DTMH選択期間に同時に単位を取ります。

TMCD 531 Troical clinical pathology 1U　➠選択　私の指導医が行いますが、病理出身の血液内科医が色々とオモローレクチャーで人気です。

TMCD 533 Specail clinics in Tropical medicine 1U　➠選択　不明

TMCD 534Practical Statistics for Clinical Research 1U　➠選択　追加のSPSS実技です。

といった感じになります。メインは回診と論文批評会ですね。11月半ばからはデーター集めに奔走することになり。各地方病院出向組とはしばしお別れです。私は絶対にHospital for Tropical diseaseでバンコクにいたい条件があった為に、我儘をいって残らしてもらいます。

最近はリズムも掴めてきて、頻繁にお洒落な喫茶店に友達といったり一人でいくことが多くなりました。

ここで良くミャンマー、カンボジア、バングラディッシュの医師と話していて、日本という国が如何に先の大戦時に脅威の国であったか、かといって現在では如何に好意的に見られているか（どうもNGOで日本から支援でくる方々に非常に好意を持っている様です）。各国の政治の透明性の違い、テロや宗教の違いから起こる紛争、日本の以上に高い妊娠中絶率と各国の違法の中絶による敗血症での死亡の多さ。色々な事を彼らと話す事で、全くしらない世界が本当にある（自分が知らないだけ）という事がわかり、日々是学びの毎日です。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

DTMH疾患 その1）ヒストプラズマ症（Histoplasmosis）

ヒストプラズマ症（Histoplasmosis）

真菌感染症の一種で、鳥類やコウモリ等の糞に汚染された土壌の中に潜んでいる。世界の大陸の多くで見られており、アジアでは文献1)より 

Certain areas of the Asia-Pacific region are endemic for histoplasmosis; how- ever, the ecologic niche for this infection remains unclear. Penicilliosis is restricted to Southeast and Eastern Asia, whereas sporotrichosis is encountered in tropical areas of the Asia-Pacific region linked to environmental reservoirs distinct from those seen in the Western world.

他にPenicilliosis、sporotrichosis等の鑑別があがったりがあるので、今後日本での疫学をしらべてみたい。

 

病原性は乏しく、ほとんどの患者は気道内に芽胞を吸い込んだとして発症せず、したとしても1W-1M程度で自然軽快する。潜伏期間は3日から17日程度らしい。AIDSや免疫抑制剤使用者にかぎって言えば肺から他臓器へと浸潤して重症化することも。

 

症状は

• Fever
• Cough
• Fatigue (extreme tiredness)
• Chills
• Headache
• Chest pain
• Body achec

Acute febrile illness 様のとりとめのない症状。

 

診断は文献２）より

ヒストプラズマ抗原を尿中・血清が感度高く有用とされるが、

抗体価測定や培養、鏡検もされる（Mahidolでは可能であれば顕微鏡で見て診断していた）

 

抗原検査: Enzyme immunoassay (EIA) is typically performed on urine and/or serum, but can also be used on cerebrospinal fluid or bronchoalveolar lavage fluid. Sensitivity is generally higher in urine than in serum, particularly for HIV-infected persons with disseminated histoplasmosis.

 

抗体検査: だいたい免疫不全者がかかる病気だし、そのような患者においては2−6週間程度も抗体価が上がってくるのにかかるので急性ヒストプラズマ症の診断には全く有用でない。

 

Immunodiffusion (ID): Tests for the presence of H (indicates chronic or severe acute infection) and M (develops within weeks of acute infection and can persist for months to years after the infection has resolved) precipitin bands; ~80% sensitivity.

 

Complement Fixation (CF): Complement-fixing antibodies may take up to 6 weeks to appear after infection. CF is more sensitive but less specific than immunodiffusion.

 

Culture: 6 weeks を要し、急性診断には有用でない。超重症時には有用となることも。

 

直接鏡検: for detection of budding yeast in tissue or respiratory secretions; low sensitivity.

 

 

PCR : PCR for detection of Histoplasma directly from clinical specimens is still experimental, but promising.

 

【治療】基本不要。ただ、免疫不全で重症化している場合

 

severe acute pulmonary histoplasmosis

chronic pulmonary histoplasmosis

disseminated histoplasmosis

central nervous system (CNS) histoplasmosis

等には

 

amphotericin B や itraconazole を使用する。

 

1) Chakrabarti A, Slavin MA. Endemic fungal infections in the Asia-Pacific region. Med Mycol. 2011 May;49(4):337-44.

2) Kauffman CA. Histoplasmosis: a clinical and laboratory update. Clin Microbiol Rev. 2007 Jan;20(1):115-32.

組織が巨大すぎて複雑です MCTM Day ２７

 

皆様こんにちわ。

もっぱら、最近は自分の中の課題をこなす為に夜な夜な働いております。といってもMCTM自体の課題はProposalを提出した後の二週間はさほどたいした事がないので、土日を利用して２週連続でチェンマイに旅行したり、パタヤに旅行したりと家族サービスに勤しんでおります。そもそも自分が勉強できるのも家族の支えあってですから。感謝です。

 

さて、最近になってようやくこのMahidolの組織構図がわかってきました。何故かというと、我々のいるキャンパスを取り囲むかの様に、あまりにも巨大な病院が乱立しているのでわからなかったのです。名前もわかりにくく固有名詞や地名がタイ語でついているために、一体何の病院なのか通りながら不思議におもっていました。日本で言う◯◯大学付属病院って言うわけでも無いし、あまりに周囲に病院が一極集中しすぎていて。

 

遠くはなれたシリラート病院（2000床）がおそらく日本で言うマヒドン大学付属の一般総合病院であって、我々の病院Hospital for Tropical diseaseは熱帯病だけを扱う超狭い領域の300床の専門病院で、その周囲には700床小児科専門病院や皮膚科専門病院、Critical care 専門病院等が隣の敷地にずらっと並んでいます。自分が把握できるのは臨床熱帯医学大学院に関係する極わずかな一部の先生達やスタッフだけであって、その背後には計り知れない巨大な組織が存在しております。

 

良く、バンコクの医療はどうですか？と質問されて返答に困るのですが。

どうですかと言われても・・あまり日本の熱心な病院と変わりませんとしか言いようが無いのですが、CTやMRI、PETなどの高額医療機器のアクセスが悪い事を除けば（どちらかというと日本だけが世界で群を抜いております）、医師達の診療レベルはかなりの高水準では無いかと感じています。というかUp to dateやDynamed等の二次資料的に明らかに外れた診療をしている人を私は見た事がありません。

で調べてたみたら納得しました。

私が以前働いていた病院もJCI（国際標準医療のレベルを持っている標章みたいなものです）に認可を受ける為に病院の総力を挙げて必死で取り組んだ記憶があるのですが、タイは既に40病院以上も認可されているようです。どうりで納得です。

日本の様に、小中規模の病院が多数乱立している訳ではないので、地域の中核病院や裕福な私立病院はおおむね認定されているのではないかと思います。勿論、英語を中心した最新の医療情報についてのアクセスが良いので、その点は完全に負けて悔しい感がありますが。。

 

日本語のサイトで歴史が乗っていたので、下記抜粋して乗せておきます。

写真は関係無いですが、昨日見たアメーバー膿瘍の穿刺液！まさにアンチョビソース様とはこの事ですね！！

そして偶々、本日の回診カンファの患者は肝膿瘍でした。

 

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タイ・マヒドン大学附属シリラート病院は、1888年創立された、120年以上の伝統を持つタイで最初にできた医学校である。チュラロンコン王（ラーマ5世）により、タイの国民のために「（タイ）王国の病院」をモットーとして設立され、2000床以上あるシリラート病院は毎年250人以上の医学部卒業生を送り出しています。マヒドン大学とは１８８９年チュラロンコーン大王 （ラマ５世）によって創立されたマヒドン大学はタイ国で最も古い教育機関の一つであり、１万９千人以上の学生が在籍し４００以上の大学のプログラム をサポートしている。また２，６００名以上の教授陣を擁し、学生と教授の比率は１対８である。その比率はタイの高等教育研究機関の中では、最高の数値である。

１２０年以上にわたってマヒドン大学は、多くの変化と進歩をとげてきた。現在は１６の学部、８つの研究所、３つの病院、そして６つの単科大学を持っており、その卒業生を優秀な人材としてタイ各界に送り出している。マヒドン大学医学部出身の優秀な医師は枚挙にいとまがないが、現在のタイ保健省の大臣、ピヤサゴン　サゴンサッタヤートーン氏、前大臣のラシャタ　ラシャタナーウィン氏共にマヒドン大学医学部の出身である。

また日本人に関係の深い部分では現在の「国境なき医師団日本」の新会長、加藤寛幸氏がマヒドン大学熱帯医学校において熱帯医学ディプロマを取得されているというニュースは記憶に新しいところである。

タイの医療水準は、世界的に見ても非常に高いレベルにあります。日本と比較しても同等かそれ以上の設備、技術を誇る医療機関が多数存在します。

タイの医療はアメリカの医療にならう世界的な医療レベルの高さを保証するJCI (Joint Commission International) の認定を受けた医療機関の数は44にのぼり、日本の13と比較しても、その医療水準の高さがうかがえます。

医師の多くは英語を話し、親しみやすい国民性と、宗教的にも大きな問題を抱えていないことから、世界各国から医療ツーリズムに訪れる患者が後を絶ちません。

研究計画書〆切ギリギリで間に合いました・・MCTM Day16

無事にResearch proposalを〆切ギリギリ30分前に提出しました。私の場合は、昨年の先輩が極めて優秀であった為に、また今年も日本人に当てておけ的な極めて軽いノリでCritical apprasal（選ばれた論文を皆で１時間半で批評する実技テスト）の授業の一発目も平行して同時に課せられたりとこの１ヶ月まさに寝食忘れて非常にストレスフルでした。深夜から早朝にかけて行われる課題の山に対して、妻に毎日励まされ心から助けられました。

 

 MCTMコースは大変だ大変だ～という前情報を聞いておりましたので、覚悟して望みはましたが、確かに経験したことの無い負荷がかかる1ヶ月でした。DTMHの時の辛さと比較すると先輩が言っていたように確かに、子猫とライオン程違うような気もします。。。（これは自らに課した目的で違うのかと思います）

 

しかしまぁ、ただ辛いだけでも無くて、自分が学びたかった内容の授業だったり、回診の質疑応答で日々成長している自分を客観的に認識すると、それなりに学びの喜びがあってこの時点では個人的には満足しております。

 

さて、今後の方の為にMCTMの情報も記載しておこうかと思います。

MCTM生は８月初旬から10月までに自分のテーマ決定と、現段階でのClinical questionとのGap探し、文献集め論文の読破を行ったうえで、下記のような40ページを超えるResearch proposalとEthical committeeに提出する山程の書類を作成しなければなりません。

 

その決められた内容に対する（フォントや、サイズ、用紙の幅や、各指導医や教授陣からのサイン）細かい規定が大変でした。

また、同時にDefenseという、指導医達の前で研究計画に対する発表を30分で行い、質疑応答でpassしないと研究させてもらえません。

 

私のテーマはココでは内緒ですが、その広さから読む文献の量も、Gap探しも周囲の医師と較べて大変苦労しましたが、今となってはその努力のおかげで作業の高速化が可能になった気がします（丁度バットの素振りで、体幹が鍛えられる感じでしょうか）笑

 

その内容の広さからも、血液内科/臨床熱帯医学の先生が私のmain-adviserで、Co-adviserには腎臓内科/臨床熱帯医学、統計専門家がチームで指導して頂いていました。

 

口述試験では本番で自分の統計の指導医から受けた質問の意味が全くわからず（多分、彼女の英語がわからず・・トホホ）、まさかの身内からアッタクをレシーブできないという恥ずかしい思いをしました。

 

まぁ、色々といい経験をさせてもらっていると思い何事にも感謝です。

 

さて、そろそろ調子もつかめて来たようなので、早速提出後に依頼された翻訳の仕事もしたり、雑誌の文章も書いたりしております。

バンコクでのこの貴重な生活は後半年しかない・いや半年もあると考えて感謝の心で楽しんで行こうかと思います。

 

東京城東病院の今 その３

皆様こんにちわ。

このブログは頼んでもいないのにどのような検索経由で訪れて頂いたかが通知されるようです。

その分析結果からは今でも、多くの方が東京城東病院の情報を手に入れる為に、訪れて頂いているようなので、OB?たる自分も継続して情報を載せていくべきなのでしょうね。

さて実は私、９月２７日に東京城東病院にこっそりと潜伏しておりました。

元々は、恩師である竹本文美先生にDTMH卒業のお礼に伺う事が主目的でした。先生には、ポツンと城東病院に１人入職した時から絶対的な信頼と応援を頂き、また将来や夢に対しても多数推薦状を書いてくださったり、会いたかった黒川清先生にお会いする機会を授けててくださったりと非常に良くして頂きました。また、月曜日なので、お師匠様の外来を後ろで見学して鋭気を養おうと思っていました。

しかし、その日は別件で用事があったのと、ヤングアテンディングと専修医の皆様は国際学会に３演題発表するために既にワシントンにいかれてしまっていたとの事で、お留守番のチーフの根本先生にご挨拶だけをさせて頂いた感じです。

久々に帰ると、全く別の病院に成ってしまっており、若い人達の熱気（暑苦しさ）と和気藹々とした感じが医局から伝わってきて、部活動的なとても甘酸っぱい！？羨ましい雰囲気を感じました。

色々な病院からの若手エースが集結している事から、おそらくシステムや教育は既に変わっていると思いますので、ここでは言及は避けます。私はそこまで良く解りませんので、是非興味有る方は直接見学に行かれて下さい。人格優れた人たちが集まっていますので、見学の方にとっても居心地の良さは請け合いです。

Face bookに流れていたものを勝手に載せておきます（申し込みはスーパー医局秘書のきよ枝さん迄お願い致します)

 

 

 

 

 

 

 

MCTMはじめました MCTM Day 2

 

皆様こんにちわ。

臨床医にとって、より実学で実践的なコースであるMCTMに引き続き進学しております。

疾患に対する知識を幅広く知る事が目的であったDTMHと異なり試験はあまりありません。

その代わりに、通常現地の医師が働きながら2年をかけて修了するコースを、我々インターナショナル生は半年間でぎゅうぎゅうに詰め込んで行うという密度の濃い内容です。

初日は、オリエンテーションがあるのですが、今年はテロの影響？もあってか今年度の我々以外に進学者がいないようで、いつもと変わらないメンバーで授業が始まりました。（Mahidol DTMHの卒業生は5年以内であれば、MCTMに試験無しで進学できるルールがあります）

二日間で受けた授業の内容を今後の為に記しておきます。

１）ケースカンファ：10日間の熱源不明のSpike feverが来院。熱帯病を精査したが陰性⇛感染性心内膜炎（逆に我々にコモンすぎて、Modified　Dukes Criteriaなどの話をしておりました）

２）小児マラリア身体所見：ビデオを用いて、多様な症状や所見を学びました。

アーテスネートは日本に無く、重症マラリアの治療法の差に注意です。

３）病棟回診：アルコール依存の患者、発熱、肝肥大（脾腫なし）が昨日来院。今後どのようにアプローチするか？

４）CRF（Case record file）の作成の仕方、ミスデーターのなくし方、予防方法、Excel裏技講座。

 

などなどといったものでした。

ただものすごく変わった事もあります。DTMH生は食堂のある建物の３階のやや古い講義室で授業をうけるのですが、MCTM生は病院の最上階17Fの全面ガラス張りの部屋で授業をうけるようになります。丁度、医学生が綺麗な病院のポリクリにきた感じで雰囲気が一転しました。

ともあれ、仲の非常によかった飲み友達の殆どが卒業していなくなり、今はハウスメイトのドイツ人（ハンパないイケメン！本人の許可を得て皆様におすそ分けします。）と２人で下ネタでバカを言い合いリラックスするか、自分のリサーチの事に時間を費やすかと時間の使い方が大きくかわりました。

何より、やらなければならないRejectされたケースレポートやリサーチの手直しや、かきかけの雑誌や書籍の仕事など滞っているものも、同時に遅い進行速度ながら各個撃破していかねばなりません。DTMHの半年間は結果的に満足でしたが、まだまだ自分が求める自分自身のレベルに達しない為にMCTMにてそのギャップを埋めるべく、後半年を投入して自分との闘い繰り広げて帰国する予定です（６割の確率で３月31日に帰れるかどうか・・）。

ということで、新しい生活がはじまりました。2日過ぎた経過では、タフでストレスフルですが、自分がしたかった勉強はやはりこちらなのだなぁと既に確信しております。