令和３年－健保法問４－エ「不正利得の徴収等」

今回は、令和３年－健保法問４－エ「不正利得の徴収等」です。

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保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって家族訪問看護
療養費に関する費用の支払いを受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対し、
その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じ
て得た額を支払わせることができる。

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「不正利得の徴収等」に関する問題です。

次の問題をみてください。

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【 Ｈ26－７－Ａ 】
保険者は、指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって訪問看護療養費
の支払を受けたときは、当該指定訪問看護事業者に対しその支払った額について
のみ返還させることができ、その返還額に一定割合を乗じて得た額を支払わせる
ことはできない。

【 Ｈ23－７－Ａ 】
保険者は、保険医療機関等が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する
費用の支払を受けたときは、当該保険医療機関等に対し、その支払った額につき
返還させるほか、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせる
ことができる。

【 Ｈ17－７－Ａ 】
保険医療機関が不正の行為によって、保険者から療養の給付等に関する費用の
支払いを受けたときは、保険者は当該保険医療機関に対して、その支払った額に
つき返還させるほか、その額に100分の40を乗じた額を支払わせることができる。

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「不正利得の徴収等」に関する問題です。

偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者は、
その者からその給付の価額の全部又は一部を徴収することができます。
保険医療機関などが診療報酬などについて不正な請求をして、その支払を受けた
ときは、その支払われた額を返還させます。
受けることができないものを受けたのですから。

そこで、保険医療機関などは、保険給付を受ける立場ではなく、支給する側
です。そのような立場であるにもかかわらず、不正を行うということは、極めて
悪質といえます。
そのため、単に返還させるだけではなく、加算金を支払わせるようにしています。
具体的には、その返還させる額に100分の40を乗じて得た額を支払わせること
ができます。
【 Ｈ26－７－Ａ 】は、「その返還額に一定割合を乗じて得た額を支払わせること
はできない」としているので、誤りです。
その他の３問は正しいです。

この「100分の40」という割合について、雇用保険法の「返還命令等」の規定
では、「不正の行為により支給を受けた失業等給付の額の２倍に相当する額以下
の金額を納付することを命ずることができる」としていることから、このような
内容と置き換えて誤りを作ることもあり得るので、混同しないようにしましょう。

それと、加算金を加算することができる規定は、保険医療機関、保険薬局、指定
訪問看護事業者について、不正に費用の支払を受けた場合に適用されます。
被保険者などの不正受給については、この加算金はありません。
この点も、間違えないようにしましょう。