平成25年－健保法問10－エ「給付制限」

今回は、平成25年－健保法問10－エ「給付制限」です。


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被保険者等が、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての
保険給付は行われないことと規定されているが、自殺未遂による傷病について、
その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、保険給付の
対象となる。


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「給付制限」に関する出題です。


次の問題をみてください。


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【 23－２－Ａ 】

被保険者が故意に給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付
は行われないため、自殺により死亡した場合の埋葬料は支給されない。


【 11－６－Ａ 】

被保険者の死亡の原因が自殺である場合、故意に事故を起こしたものとして、
埋葬料は支給されない。


【 ９－２－Ｃ 】

自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない。


【 12－４－Ａ 】

被保険者が故意の犯罪行為によって重傷を負い、入院治療を受けた後、死亡した
場合、健康保険からの療養の給付は受けられないが、埋葬料の支給は行われる。


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「給付制限」に関する問題です。

被保険者又は被保険者であった者が、自己の故意の犯罪行為により、又は故意に
給付事由を生じさせたときは、当該給付事由に係る保険給付は行われません。

そこで、自殺の場合ですが、
自殺は、「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」に
該当し得ます。
ただ、死亡は、最終的１回限りの絶対的な事故なので、その原因が自殺であった
としても、埋葬料は支給されることになっています。

【 23－２－Ａ 】【 11－６－Ａ 】【 ９－２－Ｃ 】
は、いずれも「自殺が原因の場合、埋葬料は支給されない」という内容に
なっているので、誤りです。

それでは、自殺未遂による傷病については、保険給付が行われるのかといえば、
「自己の故意の犯罪行為により、又は故意に給付事由を生じさせた」ことに
なるので、原則として保険給付は行われません。
また、自殺を図った場合の死亡前の療養については、どうかといえば、やはり、
保険給付は行われません。
ですので、【 12－４－Ａ 】は正しいです。

【 25－10－エ 】は、自殺未遂による傷病ですが、
「その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる」
とあります。
この場合は、「故意」に給付事由を生じさせたとは扱いません。
つまり、給付制限事由には該当しないことになり、保険給付の対象となります。
ということで、正しいです。

「自殺による死亡の場合」と「自殺未遂による傷病の場合」とでは扱いが異なり、
自殺未遂の場合でも、その原因によって扱いが違ってきます。

この違いは、ちゃんと確認をしておきましょう。

健保法16－９－Ｄ

今日の過去問は「健保法16－９－Ｄ」です。


【 問 題 】

被保険者の休職期間中に、給与の支給がなされる場合、標準
報酬月額はその給与に基づき算定する。
　　
　
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【 解　説 】

設問の場合の標準報酬月額の算定は、休職期間中の給与に
基づくのではなく、休職前の標準報酬月額によることとされ
ています。


　誤り。