ヒヤリハット

　「ヒヤリハット半年間に9万件」との新聞見出しを見て、交通事故のことかと思ったが、読んでみると医療事故のことであった。一歩間違えば医療事故になりかねない「ヒヤリハット」事例が、調査対象となった全国の250医療機関で昨年の1－6月の半年間に91000件あったことが日本医療機能評価機構のまとめで分かった（中日新聞）。
　手術の際、体内にガーゼや器具が残されたまま縫合されたり、別の患者の薬を間違えて飲まされたりする医療事故は時々報道されるのを耳にするが、その一歩手前の事例がこれだけあるとは驚く。その原因を調べると、「確認や観察が不十分」が40％を占めたが、そのほか「多忙だった」「夜勤・当直だった」を理由に挙げた人も多かったようだ。
　これらの原因別調査結果を見ても交通事故原因と共通しているところが多い。慣れによる不注意、連日の長距離運転、長時間運転で注意力が散漫になり引き起こされた自動車事故は大変多い。一つ間違えば死亡事故につながる点も同じである。しかし、医療は人の命を救うのが仕事であるから、過ってとは言え、逆に生きている人を死なせてしまうことはあってはならない。同機構は「重大な事故の背景には、ヒヤリ、ハッが隠れている。未然に防げるものもあり、医療機関は他山の石として一つでも医療事故を減らすよう努力してほしい」としている。真にそのとおりだ。