皆様こんにちは。
神がかっている街、出雲はなんだか空気が澄んで冬の気配が近づいてきております。
ほとんど週末は出張ですが、先週末は岡山大学に「しくじり診断学＝誤診学」の話をしにいきました。
久々の岡山。縁が無く、まる8年ぶりです。
私の初期研修の病院は良く考えたら3月末には勤務開始というスパルタ病院で、卒業式すら出ないで米国の医師試験の勉強をしながら引っ越していたのを覚えています。
毎日食べた最も好きな昼ご飯「たぬきのぶっかけ饂飩となすの天ぷら」を味わう事ができて何ともいえない懐かしさを感じました。
さて、今回のＳＳＣＦＣは頭痛のみかたでした。
【99A44, 96D43, 95F12,103H28, 103B56】
45歳男性、頭痛を主訴に島根大学医学部病院 医学生ミラクル外来を受診された。
【主訴】頭痛
【現病歴】
・生来健康な40歳男性。1ヶ月前からの頭痛と吐き気を訴えている。徐々に増悪傾向があるために心配で来院。吐き気は頭痛とほぼ同時に起こり、朝に多い傾向がある。発熱は認めず、体重はこの3ヶ月で4kg減少した。
・半年前に職場で昇級し、管理職になった。夜遅くまで残業をしておりストレスを感じて居る。またその為に妻から不満が上がっており、家庭内でも居場所がない。
どんな事を追加で聞きますか？
・追加病歴：頭痛の性状はO(nset）1ヶ月前に誘因無く、P(lace）痛みの場所は頭部全体、Q(uality）重く拍動性、R(adiation）毎回同じで移動や放散痛はない、S(ituation）朝起きると頭痛がしている、T(ime course) 朝食後にはやや改善する、1－2時間程度。最初は1－2/週、今はほぼ毎日。キラキラ光ったり、ぼやけたいなどの視覚症状は無い。日中の作業はあまり問題無い。
・めまいや難聴や耳鳴りは自覚しなかった。明らかな手足の痺れや麻痺は無いとの事であった。海外旅行には行った事がない。性交渉歴は特に問題がない。職業は大手会社員、営業課長。
・他の症状として、運動や姿勢に関係なく、背部がここの所痛かった。
【社会歴】酒ビール1本毎日20年・タバコ40本×25年
【既往歴】特になし。
【内服薬】漢方薬（六味丸料）
【家族歴】父親 肺癌（40代で他界）、母親 乳癌（他界）、姉
【現症】JCS0、GCS15、180cm BW 71kg（Max86kg）、BT36.8℃、HR 78、BP 132/78、RR18、SpO2 99％RA
HEENT：口腔内乾燥なし、眼瞼結膜蒼白なし、眼球結膜黄染なし。
Lung：清明、心音：S1S2正常、心雑音なし。
腹部所見：特に異常なし。四肢:特に所見なし。
脳神経系→何をとりますか？
【検査】
CBC：WBC 6800、Hb15.8g/dL、Hct36％、PLT35万
生化学：TP7.0g/dl、Alb 3.7g/dl、BUN 16mg/dl、Cre0.8mg/dl, AST 30I/L, ALT 20I/L, Na 137mEq/L, K 4.3mEq/L、CRP0.0mg/dL、HbA1c 6.5mg/dl, BS 98mg/dL.
眼底鏡：うっ血乳頭を認める。
追加検査：何をしますか？
医学生からの質問、疑問、難問、知らなかった事、知りたかった事。
ＰＯＵＮＤ 偏頭痛の問診はこれを参考に聞いて下さい。
P：Pulsating（拍動性）
O：hOurs（4~72時間）
U：Unilateral（片側性）
N：Nausea（吐き気）
D：Disability（日常生活に支障）
4/5でlikelihood ratio 24
3/5でlikelihood ratio 3.5
2/5以下で0.41です。
頭痛の鑑別診断
ワイン、チョコレート、カフェイン、チーズ摂取
側頭動脈炎
Morning Headacke
企図振戦の取り方
大後頭神経痛の痛み方とみかた。
癌の転移から頭痛が起こる事、朝に頭痛がするわけ（PaCO2↑、血管拡張のしくみ）
問診の取り方：痛みは全例OPQRSTに沿って
前兆のパターン色々（ジグザグ、星、暗転、半盲、失語、感覚性運動性）
眼底鏡の見方（うっ血乳頭は境界が曖昧で赤みがかかる。）