皆様こんにちわ。
なんだかんだで慌ただしく、毎日が過ぎていっております。
ちょっとホームステイに古い友人が2週間程タイにきておりますので、自分の勉強と仕事と課題のペースが乱れております。
週末はホアヒンビーチへ友人と家族でレンタカーを借りて遠出しておりました。
その前は、チェンマイに、その前はパタヤにと色々とタイの文化や地理の事も勉強しております
（折角、タイにいるのにタイの勉強をしないのは勿体ないと、最近考え方が変わりました、良い意味で。）
さて、MCTMは月・水・金の朝から回診という名の口頭試問があります。（DTMHでは単なる参加でしたが、MCTMでは発言や質問が点数になるようです➠最近は全く気にしておりません：日本人は無視して楽しんで良いと思います）
今回の患者さんは40代男性（公務員）で5日前から続く高熱と、倦怠感、筋肉痛と関節痛、Retro orbital painで受診。
身体所見ではややるい痩と男性にしては線が細い気がする程度。右肺野の呼吸音の減弱と打診で濁音がありました。
精査の結果、NS1抗原陽性とHIVスクリーニング陽性との事。CD4はまだ不明（ダブルかよ・・）
さらに右大量胸水に対して調べている段階。穿刺したら、LDH1800のLight criteriaでは滲出性の胸水。
しかもデング感染による血小板の2万台までの低下があり。
Discussionのポイントは、どのように胸水を調べるか？という基本的な事でしたが。。
結核性胸膜炎のスクリーニングで、他国はADAをあまり使い慣れていないらしく、ここは日本人医師の出番。
カットオフ値の見方とどの様な場合に偽陽性になるかについて話すと喜んでいました。
ともあれHIVの罹患率を考慮すると、この街では幅広い鑑別が必要です。HIV患者の胸水精査になると何でもありですから。
ADAはまぁまぁ役に立つ
Measurement of adenosine deaminase (ADA) may be helpful with a differential diagnosis of malignant versus tuberculous pleurisy when an exudative effusion is lymphocytic, but initial cytology and smear and culture for tuberculosis are negative.
Cut off値は覚えやすい所で50としております。特にリンパ球が多いとさらに、っぽくなります。
The level of ADA is typically greater than 35 to50 U/L in tuberculous pleural effusions. Specificity is increased when the lymphocyte to neutrophil ratio is greater than 0.75 and the ADA is greater than 50 U/L. False negatives and positive ADA results do occur, so ADA results need to be considered in the context of other features of the patient’s clinical presentation. ADA testing may be more valuable for ruling in the diagnosis of tuberculous pleurisy in geographic locations with high prevalence of tuberculosis, although the negative predictive value of ADA testing remains high in lower tuberculosis prevalence regions. Some studies suggest greater diagnostic value of pleural fluid interferon gamma in differentiating malignant from tuberculous lymphocytic exudates, but the lower cost and ready availability has promoted the use of ADA testing in this setting.
Combined use of pleural adenosine deaminase with lymphocyte/neutrophil ratio. Increased specificity for the diagnosis of tuberculous pleuritis. Burgess LJ, Maritz FJ, Le Roux I, Taljaard JJ. Chest. 1996;109(2):414.
という事で、当たり前の検査を当たり前に好きにできる日本の良さも認識した今日この頃でした。