居宅介護支援事業者の「特定事業者加算Ⅱ」はどこがとるのか 報酬単価のアップが基本

「シルバー産業新聞」に連載の「介護保険10年　ケアマネジメントいまとこれから　白澤教授の快刀乱麻」の第５回が掲載されたので、再掲します。

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第５回　居宅介護支援事業者の「特定事業者加算Ⅱ」はどこがとるのか　報酬単価のアップが基本

　今回の介護報酬改定の最も大きな特徴は、40数個の加算制度を創ったことである。居宅介護支援事業者についても、８つの加算がある。その内で経営に大きく影響し、事業者間の経営的な格差を生み出す「特定事業者加算Ⅰ」や「特定事業者加算Ⅱ」がある。後者の加算は今回の介護報酬改正で新たに創設されたものであり、一定の体制を整えたうえで、常勤・専従のケアマネジャー２名以上と主任介護支援専門員が配置されていることを要件にしている。

　この「特定事業者加算Ⅱ」は、従来の「特定事業者加算Ⅰ」はごく少数の事業所しかとれず、敷居を低くし、取りやすくしたものである。ただ、このⅡの加算がどの程度の事業者がとれるかと言えば、これもごく僅かに過ぎない。

　私事であるが、昨年度に大阪市の居宅介護支援事業者を対象に悉皆調査を行ったが、その結果、３人以上の常勤職員を雇用している事業者は、2割弱に過ぎず、ほとんどが零細事業者であることが分かった。そのため、「特定事業者加算Ⅰ」ほどではないとしても、現状では２割弱程度しか加算をとれないのではないかと推測していた。

　さらに、主任介護支援専門員研修会が始まり、特定事業者加算Ⅱを取る予定の事業者を優先して受講を認めることになっている。大阪府を例にすると、特定事業者加算取得での受講者数は約400人（前半）であり、大阪府にある約2740ヵ所の居宅介護支援事業者の内の、各事業者が１名のみを受講派遣していると仮定し、多く見積もっても２割弱程度しか「特定事業者加算Ⅱ」は取れない。

　このような結果をみるにつけ、今回の介護報酬は何を意味するのであろうか。規模の大きい事業者が必ずしも質の高いサービスを提供しているとは限らない。逆に言えば、独立型の一人ケアマネの事業者では、サービスの質とは言わないが、中立公正が担保されていることは確かであり、こうした事業所への加算の話はどこに行ったのであろうか。

　その意味では、居宅介護支援事業者の特定事業者加算は、ごく一部の規模の大きい事業者に限定して、介護報酬のパイを分配したことになる。さらに問題になることは、特定事業者加算がとれた場合でも、利用者負担には関係がなく、利用者からの評価を受けなくて済むことである。これは、他のサービス事業者での加算と根本的に異なることである。

　利用者に質の高いサービスを提供するという加算の根拠が十分でない場合には、介護報酬の基本単価を上げることを基本にすべきであるというのが、私の主張である。ましてや、居宅介護支援事業者はほぼ全てが赤字であり、経営面で根本的な底上げをしなければならないならない時期にあると認識している。

　今回の「特定事業者加算Ⅱ」を、介護報酬単価に戻してみると、まずは20％の要介護者について、300単位の「特定事業者加算Ⅱ」が付いたと仮定し、これを全要介護者に分配すれば、1事例60単位に相当する。この結果、現状の要介護１～２は1000単位から1060単位、要介護３～5は1300単位から1360単位となり、介護報酬単価は5％程度アップすることになる。もう一つ、150単位がついている「独居高齢者加算」や「認知症加算」が全事例の3割を占めていると仮定すれば、これを全ケースに配分すれば45単位となり、両者の加算を合わせると、介護報酬の基本単価を1割近いアップが図れたはずである。

　改定前の居宅介護支援事業者の収支差率は、－17～18％であり、ここで仮定した単価をアップしたところで、なお赤字は続くであろう。そのため、介護報酬単価を土俵に乗せて、黒字転換に向けて改定議論をしていくことが不可欠である。その意味では、今回の「特定事業者加算」は規模の大きい事業者に有利に働き、規模の小さい事業者に不利に働くことが鮮明になり、両者間で経営面での格差を生み出すことになってしまった。

要介護度認定の見直しに係る検証・検討会の結末について

　4月から始まった新たに要介護認定について、大幅に改正され、一部の基準は4月以前に戻すことが、7月28日に開かれた要介護認定の見直しに係る検証・検討会で決まった。私自身も3月に「介護保険を維持・発展する1000万人の輪」として、凍結を舛添厚生労働大臣に要望した立場からすると、考えさせられるものがある。

　今回の検証・検討会の結論は、ある意味では画期的なことであり、別の意味では反省すべきことの多いものであった。画期的なこととは、国が一度決めたことをここまで変えるのかという驚きである。このようなことはあまり見たことがなく、良い意味では、国も事実に合わせて柔軟な対応ができるものと評価できるし、悪い意味では、プリテストもなく新制度の実施に踏み切った慎重さを欠いたことが非難されることになる。

反省すべきことには、こうした制度改革には、ユーザー参加の下で、慎重な審議の下で進められなければならないことが、第1に挙げられる。第2に、今回の改正は、地域による要介護度認定のバラツキを少なくすることが目的としながらも、万が一要介護度の軽度化を意図していたとするならば、これは戒めなければならない。要介護度はそのものが国民にとって現状ではファジーなものに映っており、これを操作することで、財源の抑制を図ることになれば、国民から介護保険制度に対する基本的な信頼を失っていくことになると考える。

　但し、介護保険においては、財源問題は極めて大切なテーマである。これについては、正々堂々と、保険料、公費負担、要支援者、自己負担といった国民に見えるテーマで議論し、国民が納得いく形で財源問題の解決を図っていくべきである。

　ただ、要介護認定については、まだまだ課題が多い。本当に利用者のための介護保険制度にしていくために、短期の課題、中期の課題。長期の課題に分けて整理しておきたい。

　短期の課題は、10月から新しい要介護認定制度を活用することになるが、これで本当に適切な認定がなされるかかのチェックが不可欠である。今回は、軽度者について、従来に比べて軽度に出る部分に焦点が当てられたが、重度の要介護者と軽度の要介護者が逆転していないかや、それぞれの要介護・支援者にとって適切な認定結果に収まっているか、の検証を続けていく必要がある。

　中期の課題は、今回の要介護認定の改正の基礎には、従来の、利用者の能力から要介護度を判定する基準から、「介助の方法」（どの程度介助が必要か）という名称で、介護の必要度を調査項目に入れたが、このような判定基準はとりわけ、在宅の高齢者にとっては不可欠であり、評価するものである。しかしながら、こうした項目をもとにすると、家族の介護力が間違いなく大きく影響することになる。そうすれば、従来介護保険においては、理論上は家族の介護力に関係なく、サービスを利用できるとしてきた理論上の問題について、どのような対応するかの議論が生じてくる。その結果、「保険か税（消費税）か」といった議論にも繋がっていき、国民のコンセンサスを得るためには、社会全体で議論することが大切である。

　長期的な課題では、要介護認定制度そのものの必要性についてである。基本的に、ケアマネジャーも財源を適正に活用するためのゲートキーパー（門番）的な役割を果たしており、同時に要介護認定制度を実施することは、二重の門番制度をもっていることになり、効率的な仕組みではない。さらに、この検証・検討会に稲城市での在宅者の支給限度額と実際の利用額を比較したデータが資料として提出されていたが、現実には要介護２で４７．５％と最も高いが、要介護５では１７．９％であり、ほとんど大多数の利用者は支給限度額にははるか及ばない利用実績である。こうした実態からしても、要介護認定制度の在り方を見直すべく、検討が必要である。

各党のマニフェスト比較③障害者自立支援法の今後について

　今回の衆議院解散で、流れてしまった法律の一つに「障害者自立支援法の改正」がある。この法律改正の争点は、法律ができる以前は、サービスを利用する際に、障害者本人や家族の所得による「応能負担」であったが、障害者自立支援法では、基本的に、一定の所得がある者であれば、１割の自己負担をする「応益負担」になっていた。これに対して、サービスが利用できないと言った批判が障害者から多くでており、日本国憲法での最低生活保障に対する違憲であるとの裁判が行われている状況にある。そこで再度「応能負担」に戻していくことを主として意図した改正であった。

　この改正に対して、各政党は、どのような政策をもっているのかを、見てみたい。

　自民党　今回の法改正案の骨子である、応能負担への転換、相談支援体制の強化、障害児の放課後のデイサービス利用を示している。

　公明党　障害者自立支援法の改正についてはふれていないが、障害者福祉に多くのスペースをとり、「障がい福祉ゴールドプラン」を作成し、そこでのグループホームやケアホームの緊急整備、地域相談支援体制の強化でもって、障害者自立支援法での改正内容を謳っている。

　民主党　「障害者自立支援法」は廃止し、現在障害者福祉から除外されている人々も加えて、サービスの利用者負担を応能負担とする「障がい者総合福祉法」の制定を言っている。

　共産党　障害者自立支援法を廃止し、「応益負担」を即刻撤廃し、福祉施設・作業所への報酬の枠組を日払い制度を廃止し、大幅に引き上げるとしているまた、障害雇用では、国の責任で3万円以上に引き上げるとしている。

　社民党　障害者自立支援法を一旦廃止し、利用料を応能負担の仕組みに戻すとしている。

　国民新党　障害者福祉については記載がない。

　以上が、マニフェストの内容であるが、いずれの政党も応能負担に戻すことでは一致しており、あまり違いが分からない。その意味では、障害者自立支援法を廃止するのか、改正するのかは別にして、障害者の就労や地域生活をどのように支えるのかを具体的に提案していただきたいものである。同時に、障害者施設の報酬についても、突っ込んだ提案を頂きたいものである。各政党ともに、告示日までに追加や修正を願いたいものである。

訪問介護サービスも老老介護

　現在、訪問介護事業者を中心に、民間の在宅介護サービス事業者の高齢者雇用の実態に関する研究会に入って勉強している。そこで、訪問介護事業者での担当ヘルパーの年齢構成のヒヤリング結果を聞いて、驚いた。ある大手の事業者では、登録ヘルパーは６０歳以上７０歳未満が２８．３％、７０歳以上が３．８％を占め、８０歳以上の方も数名いるという。この事業者程ではないが、他の事業者でも同じような傾向が見られた。ある程度は予測していたが、ここまでヘルパーの高齢化が進んでいるとは思っていなかった。

　この結果、個々の家族内で老老介護がなされているだけでなく、介護保険という社会制度においても、老老介護が行われているということである。今回の研究は、高齢者雇用の促進ということがテーマであるため、非常勤・パートの担当ヘルパーの高齢雇用は相当進んでおり、それなりの評価が得られるものである。

　さらに、雇用されている高齢の登録ヘルパーのヒヤリング結果では、仕事に生きがいを有しており、給与とかの問題は出ていない。その意味では、日本の高齢化を考えると、こうした人々が増加することで、年金や税を使う人といった高齢者から、できる限り働き、税金を払う高齢者への方向を修正している企業集団であるとも評価できる。
　
　一方、高齢者が中心になっている担当ヘルパーについて、配慮しなければならないことも、多く浮かび上がってくる。

①現状での訪問介護において、どのような内容の介護が高齢者には適切か？　

　加齢により身体面での体力が衰えていくことはいがめない。そのため、身体介護というよりは　家事などの生活介護が中心にならざるを得ない。また、長年の経験をうまく生かすことができれば、認知症介護にも効果は大きいといえる。ただし、こうした高齢者が多いことを考慮したリスク管理が必要になっている。

②逆に、若い担当ヘルパーが少ないことをどのように考えるのか？さらには、どうすれば増えるのか？

　これには、おそらく多くのヘルパーは子育てが終わった層が、2級等のヘルパー資格を取得し、再雇用されている場合が多い。その際に、非常勤・パートタイムという職であり、相当給与が低いことが予想され、この仕事で家族を養っていくことは不可能であろう。そうすれば、誰か一家の大黒柱が別にいて、家計を補完する位置で仕事をしていることになる。ある意味では、「生き甲斐」で仕事をしていることが多い。

　これであれば、若い学生が卒業して、このような非常勤・パートタイムで働いてくれることが、土台無理であり、現実にもそうした人はほとんどいないのが現実である。そのため、非常勤・パートタイムを基本にするとしても、一定の収入が得られることが必要であり、そのための介護報酬アップが求められる。今回の介護職員処遇改善給付金では、１５％程度の収入増が確保されることは意味があるといえる。

③こうした人々に介護福祉士資格の取得を求めるのか？

　現実に担当ヘルパーは密室での1対1のケアであるため、専門性の担保が不可欠である。厚生労働省でも、ヘルパーが介護福祉士資格取得までもっていこうとしているが、困難が予想される。子育てが終わった時点で、2級ヘルパーを取り、それからさらに国家資格取得となれば、どの程度の者がそこまで辿り着けるかに問題がある。そのため、2級資格ヘルパーをベースに、義務化された継続教育でもって、水準を高めていく方法がベストのような気がする。但し、介護福祉士資格取得を決して拒むものではないことも、追加しておきたい。

④若いサービス提供責任者と高齢の担当ヘルパーの関係をどのように作るのか？

　短期大学等を卒業してくる若い方は、常勤職で採用されることになり、早い時期にサービス提供責任者となる。そのため、若いサービス提供責任者が高齢の担当ヘルパーを支援・指導する立場になる。このことが、社会経験も加味した仕事であるホームヘルパー業務において、両者の関係が円滑に進むのかという不安がある。その意味では、子育てが終わって担当ヘルパーになった者についても、サービス提供責任者になる機会を、継続教育の中で作り上げていく必要がある。

　以上のことを考えると、基本的にホームヘルパーの業務には、キャリアパスの仕組みがほとんど確立されていないことになる。サービス提供責任者の終着点は決して介護支援専門員になることではなく、ホームヘルプ業務の中で、熟練し、管理者になっていくステップアップを作っていくことが大切である。その際に、常勤職と非常勤・パート職の２本のキャリアパスを作り、さらには、ある時期には、非常勤・パート職から常勤職へ、パスが移れる仕組みも大切である。

各党のマニフェスト比較②介護保険制度での公費比率の変更について

5月１３日に開かれた６党の討論会では、介護保険財源が厳しい状況を迎えているという認識を、すべての党から理解が得られたと思っている。ここに、各党がどのように公費負担、特に国費負担をアップしていこうとしているかを、マニフェストから覗いてみたい。なお、現在この公費負担は、国が２５％、都道府県と市町村がそれぞれ１２．５％となっている（施設等給付金分については、国２０％、都道府県および市町村はそれぞれ１７．５％）。

自民党　公費比率の変更については記述していない。但し、「平成24年度の介護報酬改訂において、介護保険料の上昇を抑制しつつ、介護報酬を引き上げる」としており、保険料を上げないで介護報酬を上げるためには、どう見ても公費負担を増やすか、あるいは要支援者をカットするか、自己負担比率１０％をアップするしか方法が考えられない。

公明党　「「新介護ゴールドプラン」を策定し、公費負担割合の引き上げなどにより、介護保険財源の安定化を図る」としており、公費負担割合の引き上げを明記している。

民主党　公費負担の変更については記述無し。全体として、「認定事業者に対する介護報酬を加算し、介護労働者の賃金を月額４万円引き上げる」と書かれているが、恐らく認定事業者は介護保険事業者のことであると思われるが、どのように介護報酬を上げるのかは不明である。

共産党　「介護給付費の国庫負担割合を計画的に50％まで引き上げ」、「当面ただちに5％引きあげ」と明確にしている。

社民党　概要版であり、今後詳細な内容が示されると思うが、「医療・介護保険の国の負担割合の引き上げ」と、介護保険同様に医療保険も公費負担をアップするとしている。

国民新党　介護保険での公費負担については記述無し。しかし、介護の現場で劣悪な条件で働く人の給与を一般公務員並に引き上げる（３０％増）としているが、その財源はどこから出すのだろうか。

これらのマニフェストは、公費財源（租税分）をどこから確保できるのかについては不明瞭ではあるが、８月１８日の選挙公示日までに、より詳細の内容を提示してくれることを期待したい。

各党のマニフェスト比較①（介護職員処遇改善給付金）

　「介護保険を維持・発展させる１０００万人の輪」が６党の介護保険担当者にご参加いただき、「介護保険の未来」ということで公開シンポジウムを開催したのは５月１３日のことだったが、このシンポジウムに参加していた立場からは、１つの大きな衆議院選挙の争点になるのは、景気対策として緊急に実施させる「介護職員処遇改善給付金」があると思った。それは、今年の１０月からスタートするものであり、８月３０日の投票で、それぞれが責任政党となった時に、１０月からどのような対応をするのかが関心があったからである。

　さらに、長期的には、介護保険制度の公費負担の割合をどうしていくのかも大きな関心事である。その場合に、この給付金部分は、継続して実施されることになれば、公費に転化する可能性も高いからである。

　そのため、衆議院選挙に向けて各党が出揃ったマニフェストで、「介護職員処遇改善給付金」制度をどのように位置づけているかを整理した。その結果は、以下の通りである。

　介護職員処遇改善給付金について、自民党は従来通りであり、介護職員の平均１万５千円をアップするものである。公明党は、介護従事者（この用語は、一般に、介護職員以外に、ケアマネジャーや看護師も含む）の賃金の引き上げやキャリアアップ支援としているが、具体的なアップの額は示されていない。

　野党でみると、民主党は、新たに「介護労働者」という新たな用語を使い、月４万円のアップを言っている。この「介護労働者」については、「介護職員」や「介護従事者」とどう違うのかが、明確でない。共産党も同様に「介護労働者」という用語を使い、月３万円のアップをいっている。社民党は、概要版であり、８月１８日から詳細なマニフェストを配布するとのことであり、看護師、福祉や介護職員の待遇の改善をいっている。国民新党は、介護の現場で劣悪な条件で働く人の給与を一般公務員並に引き上げる（３０％増）としている。

　それぞれの政党の公約の詳細は読んでいただきたい。また、内容に対する個人的なコメントは控えるが、気になることが２点ある。この給付金は現状では１０月から２年半で終わりことになっているが、これについて文書で、それ以降も継続していくことを明記している政党のマニフェストはない。これについて、各政党に応えて貰いたいものである。これが、永遠のものになると、自ずから、公費（国費）負担分が増加することになるからである。

　もう１点は、民主党や社民党がいっている介護労働者とは誰を指すのかを、明確にして貰いたいものである。これは、２回の介護報酬改定で、介護支援専門員等の給与が下がっており、介護職員に加えて介護保険制度に従事する者の待遇改善が必要であると思うからである。

６党のマニフェストのアドレスは、以下の通りです。
自民党　http://www.jimin.jp/sen_syu45/seisaku/pdf/2009_bank.pdf
公明党　http://www.komei.or.jp/policy/policy/pdf/manifesto2009_forweb.pdf
民主党　http://www.dpj.or.jp/special/manifesto2009/pdf/manifesto_2009.pdf
共産党　http://www.jcp.or.jp/seisaku/2009/syuuin/20090728_kihon_1.html
社民党　http://www5.sdp.or.jp/policy/policy/election/manifesto01.htm
国民新党　http://www.kokumin.or.jp/seiken-seisaku/pdf/kouysku-seiji-public-seiki.pdf

私の夏休みは終わりました

　１０日間の夏休みは気楽なものではなく、原稿に追われる毎日であった。ブログで夏休みを宣言した日に、出版社から原稿催促のメイルがきていた。中味は「ブログ夏休み中に、原稿をお願いします。期日は既に過ぎています。」というものであった。

　そのため、この１０日間は不義理していた原稿や報告書の類の仕事に追われた。それなりの成果もあったが、未だ多くが残っている。その中の大物が、４００字原稿用紙１００枚程度の仕事である。これについては、お盆の間に完成させることを約束しており、完成できるか心配である。

　あまり気軽に仕事を引き受けるべきでない。人は良く、頼まれると断れない性格が災いしている。同時に、自分の思いや考えを書きたいというアッサーティブな性格も災いしている。この結果のひとつが、ブログを始めたことであろう。その意味では、自分で仕事を作り、自分の首を絞めているようなものである。

　ただ、このような性格は研究者には向いていると自負している。研究者は自己主張できる意志が基礎になければ、研究は進まないと思うからである。そのような性格は、時には遠慮無く人の心や研究の中に入っていくことになり、他人に迷惑をかけたり、他人から嫌がられたりそることになる。恐らく、私にもそうした部分があるものと自覚している。

　また、私の性格から始めてしまったブログを明日から綴っていくことになるが、この１０日で、多くのことが起こっている。政治では、衆議院が解散し、各党のマニフェストも出揃った。また、要介護認定については、検証委員会が結論を出し、軽度者で要介護度が軽く出ることから、その部分を元に戻すことになった。

　明日から、これら介護保険の状況についても意見を述べながら、無理をせず進めていきたいと思っています。どうか宜しくお願いします。