ハローワークのワンストップ化、規模を拡大して試行中

「年越し派遣村」が繰り返されることがないようにと、「ハローワークでのワンストップサービス」が始まる（経済と雇用の情勢は今年のほうが厳しいと思う）。28日には詳細が明らかになり、「17都道府県の77ヶ所」で試行されることになった。東京都、愛知県、大阪府のハローワークは全て。政令指定都市のハローワークや船橋市、横須賀市、岐阜市などのハローワークでも試行される。

失業者の問題まとめて相談、１７都道府県で３０日
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091128-00000892-yom-soci

実施ハローワーク等
http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyou/employ/onestop01.html

サービス内容
http://www.mhlw.go.jp/bunya/koyou/employ/onestop.html


場所によっては、弁護士が多重債務の相談に応じたり、臨床心理士が相談に応じたりするとのこと。各地で様々な創意工夫がなされること、そのノウハウが全国各地のハローワークに展開できることは、とてもよいことである。ハローワークは国の出先機関であるために、地域社会とのつながりが薄い。失業者・生活困窮者をトータルで支えるためには、地域社会とのつながりは不可欠であり、ワンストップ化の成否は、市区町村や社会福祉協議会、弁護士会、臨床心理士会、地域の様々な支援団体などといかに良好な関係を築くかにかかっている。つながりの広さと強さは、地域の失業者・生活困窮者の将来の生活に直結するのだから、職員には、（慣れない仕事で大変だと思うが）何としても頑張ってほしいし、困っている人たちが頼りにして集まってくる「ハローワークという場所」の可能性を引き出してほしい。
ハローワークは、頼りに集まってくる「困っている人たち」と、かれらを「支援する人たち」が出会う「場所」になりうる。ハローワークの職員が常に前面に出なくても構わない。時には、場所を提供し、出会いを活性化させる「裏方」に徹することも必要である。地域の支援者・団体においても同様である。ハローワークという場所＝地域の社会資源の可能性を引き出すために、主義・主張と縦割りの壁を越えて協力していただきたい。


ハローワークのワンストップ化に並行して、内閣府の「自殺対策緊急戦略チーム」が「自殺対策100日プラン」をまとめている。自殺者が11年連続で３万人を超えており、雇用情勢の悪化などにより年末や年度末にさらに増えることが懸念されることから実施される緊急対策で、ハローワークに総合的な窓口を設けるとのこと。自殺のおそれのある人たちに保健師やＮＰＯなどが提供する専門的なサービスをつなぐなど、今回のワンストップサービスと連動させることを前提としている。また、様々な支援策を紹介する「生きる支援のガイドブック」も作成し、配布するらしい。
この２つの対策は、このブログでも発信してきたことであり、ぜひとも成功に結びつけてほしい（生活＝生命がかかっているのだから、成功するまで知恵を絞らなければならないのだが）。

自殺対策１００日プラン＝福島担当相
http://news.goo.ne.jp/article/jiji/politics/jiji-091127X522.html

政府が自殺対策１００日プラン　年度末に向け職安に窓口
http://www.47news.jp/CN/200911/CN2009112701000456.html


「自殺対策100日プラン」は、年度末までの緊急施策として、
・地域別や職業別などで自殺の原因を分析し、仕組みをつくる「自殺実態に基づく対策の立案」
・失業者や経営者ら「自殺のハイリスク群」への支援
・自殺多発地を拠点にした支援
・問題を抱えた人向けのガイドブック作成など、支援策を活用するためのツール開発
の４つが掲げられているとのこと（詳細はいずれ公開されると思う）。

財務省のホームページに厚生労働省が反論 しかし...

事業仕分けで診療報酬の配分を見直すようにと評価されたことを受けて、財務省が「医師の給与が高止まりしている」などと引き下げの主張を整理したホームページを公開した。このブログでも21日に紹介し、「厚生労働省も自らの主張をホームページなどを使って展開すべきだろう」と書いた。
その１週間後の27日(金)に、厚生労働省が反論をまとめてホームページで公開した（見落としていたが）。

厚生労働省
「平成22年度予算編成上の主な個別論点（医療分野）」に対する見解について
http://www.mhlw.go.jp/stf/houdou/2r98520000002shz.html

財務省のアピールをみて政務三役が「正しい情報を伝えないといけない」と反論をまとめるように指示したとのこと。残念ながら、マスコミに大きく取り上げられることもなく、厚生労働省のトップページからのリンクが見当たらないためにアピールするに至っていない。「本日の新着情報」のリストから探さなければならないようでは、本当に反論する気があるのだろうかと思ってしまう（過去の新着情報一覧に移されてしまったら、誰も見なくなるだろう）。
また、報道発表の内容そのままと思われるページデザインも地味である。「伝える」と「伝わる」の違いは大きい。これでは、国民に何を伝えたいのか、何をアピールしたいのかわからない。残念ながら、伝わっていない。

例えば、財務省のホームページには、「医師の所得が右肩上がりで、この不況下にも関わらず、高止まりしている」。ゆえに、「診療報酬の引き下げといっても、医師にとっては大したことはない。会社員の冬のボーナスが大幅に減ると報道されているぐらいなのだから、２％の引き下げなんて甘いものでしょう？」といった国民への明確なメッセージがある。
それに対して、厚生労働省のホームページでは、「診療報酬＝医師の報酬ではありません」、「医師の給与は総費用のうち一割」としか言っていない。これでは「だから何なのか」と問いたくなる。この先は、書かなくてもわかってもらえると思ったら、大きな間違いである（国民は、それほど親切ではない）。「看護師の所得が500万円少々、医師の所得が1500～2500万円だから、医師の給与を２/３にしても大丈夫。それで３％の引き下げ分を吸収できる」と言いたいのだろうか。そうでないなら、何を言いたいのかをはっきりと書くべきである。例えば、「配分の見直しで生み出される財源は大きくありません」から始まり「医療再生のためには、もう一段の検討や努力が必要です」で終わる。これでは、見直しの方針に対して、どうしたいのかはまったく伝わらない。事業仕分けの結果に対して、あるいは、財務省の診療報酬の引き下げの方針に対しての明確なメッセージがどこにも見当たらないのである。

財務省のホームページは、国民に「診療報酬を引き上げるか、現状維持か、引き下げるか。どうだろうか？」と問いかけている。副大臣が自ら語り、その全文をホームページに掲載している。しかしながら、厚生労働省が反論したのは「財務省」に対して。しかも事実を示しただけである。国民に自らの主張をわかってもらいたいとどこまで考えたのだろうか。もっとできることがあったのではないだろうか。かなりの疑問が残る、とても残念なホームページである。

まだ間に合う。これでは駄目だと指示を出しなおしたほうがよい。

「診療報酬の引き上げを求めます。医師の給料を増やすために使うのではありません。医療を再生するために、本当に必要なところに使います。具体的には、...」ぐらいの明確なメッセージが求められているのではないだろうか。

事業仕分けの成果 「中間搾取」と「無駄なところへのお金の流れ」のカット

事業仕分けが終わった。
これまで水面下でなされてきた予算をつくる過程の一部であるが、国民に広く公開することで、「政権交代によって、日本の政治が変わろうとしている」ことを印象づけることができた。削減額は目標の３兆円には達していないが、国民が税金の使い道に関心を持ち、仕分けの是非について普通に話すようになったこと、官僚が推進する事業の非効率さや国民とはかけ離れた金銭感覚への追及に拍手をおくったことにこそ、大きな意味がある。現在もスーパーコンピュータに関して議論が巻き起こっているが、「（使い道は例示しかできないが）世界１を目指す」から「科学技術の優位性を保つために世界１の演算能力を持つスーパーコンピュータが必要」という「目的化した手段」の逆側からのアピールが出つつある。縮減に仕分けられたからこその動きであり、大きな意味があったと評価できる（「廃止」とされても、当事者以外のどこからも反対の声があがらなければ、本当に「不要」な事業だったといえる）。

鳩山首相は、次のように語っている。

「この事業仕分けで一つ一つの事業というよりも、それが例えば途中で中間搾取みたいな形でですね、本当に必要な事業であっても本当に必要なところに回らないで、いろいろと無駄なところにお金が回ってしまっているというようなところを、むしろ大いにカットしていくという発想がまさに事業仕分けだと」
「その意味での中間搾取、本当に必要がないところにお金が流れているというところの説明に関しては、ノーベル賞を受賞された方々も理解をされていました。むしろそこはわかると」

このブログで取り上げてきたようなモデル事業や実証事業のスキームは「利権の温床」と疑われても仕方ない、民主党政権では認めないという意思表明と受け取ったがいかがだろうか（昨晩、コメントを頂いたようなことは、あってはならないこと。担当者が予定価格を漏らしていないか、採択地を決めるにあたってどのように評価したのかをきちんと調べて「やましいことは何もない」と表明すべきである）。
事業仕分け最終日の27日も、経済産業省のサービス産業生産性向上支援調査事業（14億円）が、「業務委託先の財団法人の活動への支援になってしまっている」や「再委託の契約についても、単独応札など不透明な例がある」と「廃止」とされている。


仕分け結果の詳細(11月27日分)
http://www.47news.jp/CN/200911/CN2009112701000848.html


これだけ財政が厳しくなると、「国が億単位の予算をとって、全国各地でモデル事業や実証事業を展開する」ような事業は縮小せざるを得ない。必然性が求められるし、今月の30日に一部のハローワークで試行される「ワンストップサービス」のように規模を小さくしつつ、現実的で、すぐにでも全国に展開できるもの（直前の予行演習的な事業）に限られるのではないだろうか。

それでは、国がなすべきことは何だろうか。安心ジャパン・プロジェクトの指摘でもあったように、民間でできることまで国が予算をつけて実証事業を展開する必要はない。障害となっている規制を撤廃し、国として考え方を示すべきことは示す。このような「環境整備」に注力すべきではないだろうか。昨日も書いたように、事業の規模は大きくなくても構わない。有識者を集めて、きちんと議論し、他の省庁と調整すべきことを調整する。業界から意見をきき、業界に対して国としての考え方を示す。国がこのようにしてくれたならば（かつ、これ以上のことをしないようにしてくれたならば）、民間企業は安心して事業を展開できる。「利権」がないので、変な「横槍」は入らない。このように、パイプに流れるお金を絞り、流し方を少し見直すだけで、大きな効果が得られる。しかも、政治も官僚も業界の関係も健全なものに近づけることもできる。

ぜひともスタンスを転換してほしい。

事業仕分け８日目 国土交通省のGISモデル事業を「予算大幅削減」

国土交通省の「モデル事業」として４つの事業が仕分けの対象となった。そのうち、地域づくりに取り組むＮＰＯなどを支援する、「新たな公」によるコミュニティー創生支援モデル事業（３億円）は予算要求の９割削減、地理空間情報活用サービスモデル実証事業（１億円）は、予算要求の大幅削減が決定した。

「地理空間情報」を扱うITシステムは「GIS」のことであり、モデル事業は今回が初めてではない。仕分け人からの指摘どおり、相当に一般化したITシステムである。
公開された説明資料によると、モデル事業の必要性として、「個人情報の取扱い等に関するルールの整備」と「地理空間情報の標準化の推進」の２つの課題があり、検証して解決することで、新たなサービスが創出できるとのこと。民間主導での新規サービスの創出・展開やデータの標準化の検証ならば、経済産業省が担当してもよいし、具体例として提示されている「地理空間情報を活用した高齢者複合支援サービス」は厚生労働省や消防庁、警察庁が担当してもよい。道路をはじめとする地理空間なので、国土交通省が担当するしてもよい。このように「GIS」に関しては、様々な理由をつけて複数の省庁が同じようなモデル事業を繰り返してきた。逆にいえば、国土交通省が新たにモデル事業を展開する必要はないといえる。

モデル事業（説明資料）
http://www.cao.go.jp/sasshin/oshirase/pdf/nov26-pm-shiryo/1-63.pdf

「個人情報の取扱い等」に関しても、通常時の取り扱い方と非常時の取り扱い方のルール、様々な主体が共有して活用することに関するルールの議論は、様々なところでなされてきている。一般的な個人情報の保護と活用のルール＝バランスの議論があり、災害発生時などに「弱者」となる可能性が高い高齢者や障害者などの個人情報の保護と活用のルールがある。さらに、取り扱う個人情報が一般的な情報か、センシティブな情報かというレベルに応じて、ルールが決まることがある（例えば、医療機関が管理する医療情報か、それとも介護事業者が管理する介護情報か、民間企業がサービスの提供のために管理している個人情報か）。個人情報を管理し共有する機関＝主体が、医療機関か介護事業者、民間企業や地域住民かによってもルール＝守秘義務のかかり方や遵守すべきガイドラインが違ってくる。
緊急時には、保護されるべき個人情報であっても第三者に提供するというルールの場合、「緊急時」とはどのような時か、誰が判断するのか、提供先で情報の目的外使用や不適切な管理がなされた場合に誰が責任をとるのか。逆に、必要としているにも関わらず個人情報だからと提供しないことによって生じた不利益に対して誰が責任をとるのかなど、考えなければならないことは多くある。

しかし、国土交通省が改めてそれらの議論をゼロから始めなければならないことはないし、地理空間情報に紐づけて考え方を整理し実証する必要性はあまり感じない。
予算が大幅に削減されても続けるとすれば、各分野の有識者を集めて、個人情報の取り扱いについての論点を整理した上での議論、これまでに各省庁で行ってきたモデル事業をレビューした上での地理空間情報のデータフォーマットなどの標準化の議論をする。１年間かけて（これまでに、どこでも検討されていない）実証して明らかにしなければならないことが見つかったとすれば、仕分け人にも必要性が伝わる「具体例」を出せるのではないだろうか。今回の「具体例」に書かれていることは、10年ほど前に出されていてもおかしくないような内容である。

新たなサービスの創出にあたって、この２つの課題が障壁になっていたとすれば、国の考え方・方針を打ち出すことで自然にサービス産業が立ち上がるだろう。ここまでくれば、民間に任せたほうがよい。


仕分け結果の詳細(11月26日分)
http://www.47news.jp/CN/200911/CN2009112601000905.html

事業仕分け７日目 安心ジャパン・プロジェクトを「廃止」

このブログで注目していた経済産業省の安心ジャパン・プロジェクト（32億円）の「廃止」が決まった（「廃止」が９人、「予算計上見送り」が３人、「予算縮減（３分の１程度に）」が１人、「予算要求通り」が１人）。開始時間が遅れたため、あまり聞けなかったが、仕分け人からは、「民間が創意工夫して取り組んでいること」「事業の意味がよく分からない」「法制度や規制の見直しに取り組むのが先」などの意見が相次いだようである（このブログで主張してきたことと一致！）。
経済産業省は、「医療」は厚生労働省が所管、それ以外を「周辺」と位置づけているが、「介護」も「福祉」も大半は厚生労働省が主管しているはず。この住み分けの考え方では、経済産業省が「周辺産業」を育成しなければならないことへの説得力はないだろう。仕分け人と議論がかみ合わなかったところをみると、趣旨が伝わる説明ができなかったようであるが。


経済産業省
平成２２年度予算概算要求等に係る事前評価書
http://www.meti.go.jp/policy/policy_management/22fy-hyouka/17.pdf

インターネットで公開されている上記の情報によると、「安心ジャパン・プロジェクト」は、以下のような構成となっている。

（１）健康共創プラン
・高付加価値健康長寿サービス創出基盤整備事業
・地域見守り支援システム実証事業
・車載ITシステムを活用した緊急医療体制構築のための実証事業
（２）地域生活インフラ形成促進事業
（３）安心子育て環境整備事業

「高付加価値健康長寿サービス創出基盤整備事業」の目的は、医療機関と福祉・介護の事業者などが連携してサービスを提供するにあたってのガイドラインの策定やデータの標準化、ITシステムの仕様検討などである。それにも関わらず、実施する内容は、コンソーシアムに１～３億円の予算をつけて、それぞれの地域で「高付加価値健康長寿サービス」を展開することになっている。その成果をもってガイドラインの策定などにつなげたいとの考えだと思われるが、順序を逆にして「有識者を集めて議論し、机上でガイドラインの策定などを実施。それでは現実と乖離したものになりかねないので、いくつかのフィールドで実際に使ってみて問題点を洗い出す（実証）。その結果を反映してガイドラインとして完成させ、全国の事業者などに提示する」ほうが適切に思える。
そもそも「高付加価値健康長寿サービス」とは何か、医療機関と民間事業者などが連携するにあたっての課題や策定すべきガイドラインは何かなどの議論を十分にしていない（少なくとも議論の内容が公表されていない）。それにも関わらず、20ヶ所のコンソーシアムに予算をつけることだけが決まっているということでは、「バラマキ」型の事業なのではないかと受け取られても仕方ないだろう。

仕分け人の意見どおり、「廃止」とされて当然の内容だが、医療機関と民間事業者などが連携してサービスを提供するチームアプローチの考え方、複数の機関、複数の職種（非専門職を含む）にまたがって患者＝利用者の情報を共有するための考え方、情報の活用と情報の保護のバランス、国として定めるべきガイドラインやデータ交換の標準仕様などは、しっかり議論する必要があるし、国としての考え方を提示する必要もある。この事業の「復活」を狙うのではなく、経済産業省に期待されている「国が取り組むべきこと」に絞り込み、有識者を集めて地道に議論を積み上げるようにしてはどうだろうか。


また、「健康共創プラン」に含まれる「地域見守り支援システム実証事業」は、今年度から始まる３ヵ年計画の２年目にあたる。親にあたる事業の「廃止」が決まったのだから、社会保障カードの実証事業と同様、各コンソーシアムでは「出口戦略」を検討したほうがよいだろう（ここでも、あの「日本システムサイエンス株式会社」が登場する）。
この事業で実施中の内容をみると、「高付加価値健康長寿サービス創出基盤整備事業」の目的と大差ない。もし、地域見守りの８ヶ所に高付加価値で20ヶ所程度を加えて合計で37.5億円とし、同じスキームで全国各地にばらまこうという「共創プラン」だとすると、ちょっと... と思ってしまう（社会保障カードでの仕分け人の指摘から連想して）。

地域見守り支援システム実証事業
http://www.nss-med.co.jp/mimamori/index.html

採択コンソーシアム（８ヶ所）
http://www.nss-med.co.jp/mimamori/saitaku.html

３ヵ年計画の１年目で打ち切りにするか、継続できる限られた予算を使って健康共創プランの３つの事業で明らかにしたかったことを盛り込むようにするか（個人的には、打ち切ってもよいと思うが）。経済産業省の出方に注目していきたい。


仕分け結果の詳細(11月25日分)
http://www.47news.jp/CN/200911/CN2009112501000810.html

既存のITシステムを社会保障番号に対応させる方法 その２

納税者番号について「長期的な課題だが、そろそろ導入の検討に入るべきだ」などと、今日も発言があった。
税と社会保障の共通番号制度の導入と並行して、国税庁と社会保険庁（１月から日本年金機構）を統合する「歳入庁」の創設も合わせて検討していく必要性も指摘されている。

納税番号と歳入庁セットで検討＝菅副総理
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091124-00000078-jij-pol

これだけの大きな制度となると、どの省庁が中心となって検討することになるのだろうか。

このブログでは、昨日に続いて、社会保障番号について考えていきたい（納税者番号までは、なかなか追いかけられない）。
社会保障番号を現在の「保険者番号と被保険者番号の組」の代わりに使おうとすると、かなりやっかいな問題に直面する。社会保障番号は、国民一人ひとりに割り当てられる番号で、資格の異動があったとしても番号もカードも変わらない。例えば、今日付け（11月25日）で勤めていた会社を退職して無職になる、国民健康保険の加入手続きをした場合、どうなるだろうか。番号もカードも変わっていないから、医療機関は、資格が異動していることに気づかない。そのため、昨日までと同じように受診できる。医療機関は、そうと知らずに、被用者保険の被保険者のままだと思って支払基金にレセプトを提出することになる。これで間違いなく審査支払の事務ができるだろうか、という問題である。

社会保障番号だけでは、どの保険者の被保険者かわからないため、保険者は審査支払機関に「保険者番号と社会保障番号の組」と「資格を取得した日・喪失した日」をあらかじめ登録しておくことになる。この２つの情報があれば、社会保障番号が記載されたレセプトを医療保険者におくることができる。
わかりやすくするため、被用者保険の保険者をＡ、国民健康保険の保険者をＢとすると、11月24日までの請求は保険者Ａに、25日から30日までの請求は保険者Ｂにおくられるようにしなければならない。大きな問題は、レセプトのデータには、請求明細＝医療行為の年月日データがない、ということである。医療機関からは１枚のレセプト（１つのファイル）で請求を出してくるので、資格異動の情報が登録されていたとしても、保険者ＡとＢに請求分を切り分けておくることができないのである。
しかも、保険者Ａは支払基金に資格喪失の情報を、保険者Ｂは国保連合会に資格取得の情報を登録することになるので、支払基金と国保連合会の間でそれらの情報を交換したり、相互に照会をかけられるようにしておかないと、切り分け先がわからなくなる（導入される頃には、審査支払機関は１つに統合されているかもしれない）。

さらにやっかいなのは、国民健康保険の加入手続きをせずに「無保険」となってしまう場合である。支払基金が国保連合会に問い合わせてはじめて無保険になっていることがわかる。医療機関は、社会保障番号が印字されたカードからは資格を喪失していることに気づかない。つまり、何かをするたびに支払基金と国保連合会を通して、資格を確認しなければならないということである（休日明けの午前中にアクセスが集中するので、それなりの仕組みが必要になるらしい）。

保険者間の異動は、１年間で全被保険者の３分の１程度にも及ぶらしい。これは例外的な場合に起こりうる問題ではない（ただし、導入される頃には、保険者が統合・再編されて数が少なくなり、比例して異動も少なくなっているかもしれない）。

解決する方法は、レセプトのデータフォーマットを変更して請求明細の年月日をわかるようにすること、レセプトオンラインネットワークを使って資格を確認できるようにすること、である。医療保険の被保険者番号、介護保険の被保険者番号、基礎年金番号などを社会保障番号に統合していくことになれば、様々なところに影響が出る。やっかいな問題も出てくるし、医療機関のレセコンや介護保険の事業者の請求システムなど、ITシステムの入れ替えも必要になる。運用も変えなければならない。それならば、それらの番号を残してこれまでどおりの運用を続け、社会保障番号と紐づけるようにする方法が現実的かもしれない（それならば、何のために社会保障番号を導入するのか？）。

大きなテーマになりそうなので、引き続き、検討していきたい。

既存のITシステムを社会保障番号に対応させる方法 その１

納税者番号と社会保障番号の「共通番号制度」の導入に向けて、本格的に動き出しそうである。
日本証券協会が個人投資家に対して行った意識調査では、節税への期待感などから「導入すべき（36.6％）」が「導入すべきでない（19.5％）」を上回る結果が出た。しかしながら、「分からない（42.5％）」と答えた人も多く、株式の売却損益や配当などの管理に加えて会社からの給与なども一つの番号で管理されることになると、答えも変わってくるかもしれない。

納税番号、導入支持が過去最高に＝節税に期待感－日証協調査
http://www.jiji.com/jc/c?g=eco_30&k=2009112200059

納税者番号と社会保障番号の制度・運用がどのようになるかはまだ明らかになっていないが、今回は、社会保障番号について考えてみたい。
このブログで書けそうなのは、社会保障番号から各保険者が管理に用いている被保険者番号のあたりが中心で、納税者番号から住民基本台帳番号へ、住民基本台帳番号から社会保障番号へ、社会保障番号から各保険者の番号へといった一連の流れの一部に過ぎない。逆にいえば、複数の分野の専門家を集めて検討を深めていかないと、制度・運用に必要な議論が満足にできないということである。

さて、社会保障番号を導入するためにはどうすればよいのだろうか。

医療保険制度や介護保険制度の保険者が導入しているITシステムの基本的な機能は次のようなものである。
基本となるのは、被保険者を管理するシステムである。被保険者の基本情報と資格情報からなり、資格の取得・喪失などを主に管理する。保険者としての業務を円滑にサポートするために、保険料の管理システムと給付実績の管理システムがある。この２つのシステムは、被保険者の管理システムと密接につながっており、キーとなる番号は、被保険者番号である。さらに、これらのシステムに必要なデータを外部のITシステムとやりとりするインタフェースがある。例えば、市町村国保のITシステムは、住民基本台帳システムなどの異動データを取り込んで被保険者資格の管理をしている。このように保険者が管理しているデータを最新の状態にし、事務処理のきっかけとするためのインタフェースシステムが必要となる。
医療保険制度においては、個人は、「保険者番号と被保険者番号の組」で特定することができる。新たに個人を特定する番号として「社会保障番号」が導入されると、その２つの番号をどのように紐づければよいかが問題になる。簡単に思いつく方法は次の２つ。保険者が一意の番号として振り出している被保険者番号の使用を止めて、社会保障番号に切り替える第１の方法。現在のITシステムをそのまま使い、管理するデータの一つとして社会保障番号を位置づける。社会保障番号は別の機関が振り出し、管理する第２の方法である。

社会保障番号の導入が決まったとしても、移行にはそれなりの時間を要する。現在の被保険者証に記載された「保険者番号と被保険者番号」を使って出されるレセプトと、新たな被保険者証に記載された「社会保障番号」を使って出されるレセプトが混在する可能性があるということである。そのような場合でも問題なく運用できるようにするためには、いずれのデータでも取り込める第２の方法が適切。しかし、パッチをあてて何とか動かしているようなものなので、社会保障番号に完全に切り替わってから更改するITシステムは、第１の方法が適切だろう（一番の問題は、社会保障番号への対応が求められる時期と、医療保険者の統合・再編の時期が重なりそうなことである。うまく計画しないと、多くのIT投資が無駄になる）。

社会保障カードを支える連携基盤システムを考えるにあたって、このような検討がなされたと思われる。実証実験にかける費用をこれらの検討の詳細化・具体化にまわして、早めに情報提供してほしい（このブログで書いたように、社会保障カード＝ICカードはオーバースペック。カードの券面に２次元バーコードを印字しておけばよい）。

子ども手当の所得制限には納税者番号が必要

ＮＨＫの「日曜討論」で、管大臣は、子ども手当に所得制限を設けるべきだという意見が出ていることについて「納税者番号がない段階ではうまくいかない」「国民が直接給付を受けるものには公平性の問題があり、超党派で考えないといけない段階に来ている」などと述べた。さらに、番組終了後、記者団に「納税者番号があれば（所得把握の）事務作業はわりと簡単だが、ないとものすごい作業があり、費用がかかる」と指摘したとのこと。


子ども手当で菅氏　納税者番号制と所得制限一緒に
http://news.goo.ne.jp/article/sankei/politics/m20091123024.html

子ども手当所得制限、菅国家戦略相が否定的
http://news.goo.ne.jp/article/yomiuri/politics/20091122-567-OYT1T00982.html


子ども手当に所得制限を設けるべきかについては、論点が２つある。

論点の１つめは、そもそも誰の何に対する手当であり、何らかの制限を設けて「選別主義」的な仕組みにするのか、それとも「普遍主義」的にするのかということである。子育て中の世帯の経済的な負担を軽減するための手当ならば、所得に応じた手当の額にすればよい。困っている世帯に重点的に支給するとなれば、狭義・旧来の「福祉」的で、児童手当と何ら変わらない。
この考え方に対して、経済的に困っている世帯の子どもたちは、必要とする保育や教育などを経済的な理由から十分に受けられないとすれば、国として、子育てに必要な費用を支給しようとなる（子ども版のベーシックインカム保障制度）。子どもの権利を国が保障する手当であり、そのために必要な費用なのだから、親の所得などの条件を付けない「普遍主義」的な制度とすべき。子育て中の世帯ならば、誰でも受けられるとアナウンスすることで、申請にあたってのスティグマは払拭できる。

このブログでも書いたように、制度の理念に関わる基本的な考え方を定めなければ、これより先の議論を始められない。論点の２つめは、この議論が決着してから考えるべきことだが、「理念」だけでは制度を設計し、運用することはできない。行ったり来たりしながら、落としどころを探す「現実」的な検討も必要である。

論点の２つめは、所得制限を設けるための仕組みを構築できるのかという現実的なことである。児童手当においては、その世帯の生計維持者が誰か、前年度の所得はどれほどかなどの現況を確認しなければならない（児童手当法 第四条、第五条）。児童手当法を改正・改題して、支給対象を増やすと、市町村の事務負担が大幅に増えることになる。その費用をかけるぐらいならば、全員に支給したほうがよいという考え方もできる。しかし、これでは、民主党が凍結した「子育て応援特別手当」と変わらないし、理念に裏打ちされていないために「経済的に困っている世帯に重点的に支給すべき（困っていない世帯にまで配ると、制度の効果が薄れてしまう）」との意見が残ってしまう。
今回の発言にあった「納税者番号」だが、社会保障番号と紐付けられた共通番号にすること、国民一人ひとりに番号を付与していくことから様々な議論が必要になる。１～２年で決着するような議論ではないし、このブログでも書いたように、「納税者番号ー住民基本台帳番号ー社会保障番号ー各制度固有の番号」を紐付けて運用するための仕組みを構築するのは容易ではない。また、既存のITシステムの大規模な改修・機能追加が必要になる（番号はITシステムの根幹に係るため、影響範囲は大きい。データの不整合を起こさないためにも慎重な検討と準備が必要になる）。仮に、納税者番号の導入が決定したとしても、仕組みを構築するには、それから数年は必要になる。そうなると、マニフェストを実現することなく、次の衆議院選挙を迎えることになる。
しかも、納税者番号の導入を待ってから子ども手当の支給を始めるという選択はできない。最初は全員に支給しておきながら、納税者番号の導入に伴って所得制限を設けるとなれば、国民の反発を招くのは間違いないからである（しかも、その矛先は、納税者番号に向かってしまう）。

民主党内では、このようなジレンマのなかで、どう決着をつけようかと議論していると思われる。

診療報酬の事業税（地方税）の非課税措置を廃止？

政府税制調査会は、地方税分の「査定」の結果を各省庁に通知した。具体的には、地方税の負担軽減措置で、その中には、50年以上前に導入されてから今日に至るまで続けられてきた開業医の診療報酬に対する事業税の非課税措置が含まれる。この措置を見直すことで、約960億円の増収になる。

開業医の免税「認めぬ」　５０年来の優遇、税調見直し
http://www.asahi.com/politics/update/1120/TKY200911200416.html?ref=goo

開業医にこのような優遇措置があったことは、まったくといってよいほど知られていない。政府税制調査会は公平性の観点から廃止を求めてきたが、日本医師会などの反対で手をつけることができなかったとのこと。税収が８～９兆円あまりと大きく落ち込むなか、自民党が守ってきた「既得権益」に切り込み、財政状況の改善につなげて欲しい。

０９年度税収、３６兆円以下も＝仙谷担当相
http://news.goo.ne.jp/article/jiji/politics/jiji-091121X476.html

この優遇措置は、開業医の事業所得のすべてにかかるものではなく、診療報酬のみ（5000万円以下）。1952年に診療報酬を引き上げられない代わりに税法上の特例を設けたもので、それが今日まで延々と続いている。診療報酬を非課税とする理由としては、収益を目的とする事業でないことなどが挙げられているが、それならば、介護事業者も介護報酬の事業税も優遇されるべきだし、ＮＰＯへの課税への優遇措置を拡大すべきだ、ということになる。このブログで何度も書いているが、開業医よりも福祉・介護の事業者のほうが事業所得は低いし、地域住民の生活を支える公共性・公益性の観点において特段の違いはない（財務省は、優遇措置が拡大することは避けたい）。50年前とは、地域住民の生活を支える保健・医療・福祉・介護の体制は大きく変わっている。当時と同じ論理では、そもそも開業医だけを優遇しなければらないのはなぜかを説明できなくなっている（年収が2000万円を上回っているにも関わらず、「零細な個人事業主なので経営が苦しい」「事務が大変」とは言えないだろう）。

財務省は、昨日の診療報酬の引き下げ・開業医から勤務医への配分見直し要求に続き、税法上の特例への切り込みを狙っている。開業医主体の日本医師会としては、何としても阻止したいだろうが、これまで支持してきた自民党にはその力はない。今さら民主党支持に切り替えたところで、一度傾いた流れを止めることは難しい。厚生労働省を動かしても、対抗する力はない。

医師会が動かすことができる組織票は、それほどでもないことは、今夏の衆議院選挙でも明らかになった。日本医師会が守ってきた「既得権益」に切り込んでも自民党に巻き返されることはないし、民主・自民のどちらにつくのかで日本医師会内も足並みが乱れている。民主党はこう見切ったのではないだろうか。

日本医師会は「政治力」を使って、要望を次から次へと実現してきた。医療機関の地方税・国税の優遇措置がいかに多くあるか、以下の文書（PDF）をみればよくわかる。今回の廃止で終わる話ではなく、まだまだ先があるということである。

医療機関に関わる税制問題について
ー地方税（事業税等）・国税（租税特別措置）―
http://www.okinawa.med.or.jp/doctors/nenkin/nenkin-doc/h210827-2n.pdf

診療報酬の引き下げ・配分見直し 財務省がホームページで主張を公開

事業仕分けで、診療報酬の配分を見直すようにとの評価されたことを受けて、厚生労働省（中央社会保険医療協議会）と財務省の間の攻防が本格化しそうである。

「医師だけ高止まり」　診療報酬引き下げ、予算に反映へ
http://news.goo.ne.jp/article/asahi/politics/K2009112003600.html

次期報酬改定の本体部分「原則引き下げ」―財務省が方針提示
http://news.goo.ne.jp/article/cabrain/life/cabrain-25276.html

長妻大臣は、事業仕分けの前から診療報酬の引き上げを明言していた。マニフェストにもそのように書かれているので、民主党としては、国民生活に直結する分野の一つである、医療に手厚く予算配分したいと考えていることは確かである。しかし、政権を担当する与党となり、この財政状況では、「理念」どおりにはいかないのも確かである。
最も「現実路線」を選ばざるを得ない財務省からは、診療報酬を引き下げてもよいのではないか、引き下げても医師不足などの解決には影響が出ないのではないか、との考え方が出されている。
厚生労働省としては、２～３％の引き上げで、妥協したとしても現状の維持。財務省としては、２～３％の引き下げ。真っ向から対立すると不利になるのは財務省なので、国民に広く情報提供し、味方につけようとしている。
具体的には、ホームページに「病院の勤務医の年収は約1500万円、開業医の年収は約2500万円（月給200万円を超える）。開業医が１．７倍も高い」ことや、「後発品の水準まで薬価を引き下げれば、8000億円程度の引き下げが可能」などの客観的な事実を掲載。その上で、様々な機会をつかって「民間の給料が伸び悩み、雇用も不安定化している。公務員の給与を決める人事院勧告もマイナス。医師の給料だけが高止まりしているのはいかがなものか」との主張を展開していくことになると思われる。

診療報酬の１％は、約3400億円。内訳は様々だが、その全てを国民が負担している。「２～３％」とはいえ、小さい値ではない。

これまで診療報酬には、なかなか切り込めなかった。財務省は、事業仕分けから始まった「情報公開」が切り込みに有効だとわかった（実感した）のだろう。ぜひとも頑張って欲しいし、厚生労働省も自らの主張をホームページなどを使って展開すべきだろう。
なお、その際には、「医師の常識」と「国民の常識」のずれをあらかじめチェックすべきである。例えば、「ロハス・メディカル」の「ニュース～医療の今がわかる」をみてみたい。

診療報酬は破綻している～『現場協議会より』
http://lohasmedical.jp/news/2009/11/20103125.php

この記事の３ページ目をご覧いただきたい。勤務医の給与が1200～1500万円前後なのに対して、看護師は、500万円前後。給与が高すぎるといっても医師の半分程度。このような数値を明らかにした後に「病院が赤字になっているから、診療報酬を引き上げろ」「医師の給与が安いので、なり手がいない」と主張しても、なかなか通らないだろう。
どう考えても赤字になっているのは「経営の失敗」なのだから、突出している医師の給与を引き下げて、それでもどうしようにもならなくなってから、診療報酬を引き上げて欲しいと主張すべき。自分たちの「失敗」を棚に上げ、経営努力も不十分なまま。言われるがままに診療報酬を引き上げてよいのだろうか... その引き上げ分を保険料と税金などで負担する国民の大半はそのように考える。その感覚のずれに気づかずに「このままでは、地域医療が崩壊する」などと主張すると反発を招くだけである。

どちらの主張が通ることになるのかは別にして、国が積極的に情報を開示・提供して議論を促し、予算編成の過程を「透明化」することは、とても良いことである。


財務省
平成22年度予算編成上の主な個別論点
http://www.mof.go.jp/jouhou/syukei/h22/kobeturonnten.htm