糖尿病の講演会、心不全

　今日は日直で病院に出ている。施設に入所している80歳代後半の女性が、昨夜からの発熱と酸素飽和度低下（呼吸困難の訴えはない）で受診した。肺炎だろうと思って検査したが、心不全だった。

　胸部X線・CTで両側胸水と肺うっ血を認めた。炎症反応は陰性で、BNPが1100と高値だった。心電図ではV1-4にpoor r progressionがあり、陳旧性心筋梗塞が疑われた（既往歴としてはない）。聴診でAS様の心雑音が聴取される。血圧が150と保たれていて、酸素飽和度も酸素２L.分で96％に上がった。かなりの腰曲りだが、歩行はできるそうだ。施設の職員が認知症でと言っていたが、検痕に患者さんから結果を聞きたいと言われた。可能なら専門医に診てもらう方がいい。

　地域の基幹病院にダメもとで電話すると、案外あっさり受けてくれたので、ラシックス１Aを静注して救急搬送した。急性期の治療で安定したら当院で治療継続もできるので、その時は引き受けよう。（かなりの食道裂孔ヘルニアがある）

　金曜日は糖尿病の講演会に行ってきた（サノフィ主催なので、要はランタスXRを宣伝する会）。懇親会はなく弁当が出るということだったが、大会議場ではなく10名規模の会だったので、ちょっと驚いた。「血糖のfine tuning」というテーマで、日内変動・日差変動、さらには年間での血糖変動のお話だった。

　血圧・LDL-C・HbA1c・喫煙を改善することになって心血管リスクが1/3減らせるという。HbA1c7.0%未満を達成しているのは、47.1％で案外血糖コントロールされていない。

　良質な血糖コントロールとは、１）低血糖を起こさない、２）血糖変動を抑える、３）体重増加を抑えること。

　CGM（continuous glucose monitoring）で見ると、「夕食後の高血糖」と「夜間の低血糖」が良くわかる。食事のバランスとしては、朝食のカロリーを多くして、夕食のカロリーを減らした方が、血糖コントロールが良くなる。夕食前の血糖は120mg/dl程度で充分だそうだ。

　日内変動は良く聞くが、日差変動も大事で、日差変動にはMODD（mean of daily difference）という指標があるそうだ。日差変動が35mg/dl以上あると変動が大きいと判断される。年内の変動もあり、HbA1cは7月が最低値に、12月が最高値になって、0.3～0.4％の違いがあるという。

　超持効型のランタスを使用しても血糖コントロールが良くない場合は、より持続時間が長く効果にピークを造らないランタスXRに切り替える。ランタスの1割増しで使用するが、低血糖が危惧される時は同量で使用する。朝の空腹時血糖が80mg/dl未満の時はマイナス２単位に、80mg/dl以上～110mg/ｄｌの時は同じ単位に、110mg/dl以上～140mg.dl未満の時はプラス２単位に、140mg/ｄｌ以上の時はプラス３単位にする。

　まず、持効型インスリンを調整して、それでも血糖が高い時は超速効型を調整する。超速効型もノボラピッドを使用していて、単位だけでは調整できない時は、より持続時間が短いアピドラ（サノフィの製品）への変更も考慮する。

　今週から来週にかけて糖尿病の講演会が３つある。そのうちのひとつは、「Diabetic Kidney Disease」という糖尿病腎症は尿蛋白陰性のこともあるという話で、ぜひ聴きたい。MRさん用の講演の準備もしているし、9月は地域での糖尿病の講演会の座長を頼まれた。なんだか最近は糖尿病ばっかりになっている。