脳死に対する議論再燃？

脳死の状態であっても、本人と家族の同意があれば臓器移植が可能になった「臓器移植法」が１９９７年（平成９年）１０月に施行されてから、７年半が経過した現在、脳死に対する議論が再び燃え上がろうとしている。

発端は、脳死状態での臓器移植が少ない現状において、本人の意思さえあれば、家族の同意なくして移植できるようにする、という話が出始めたことによる。それに対して、実際の臓器提供者の家族や関係者からは、脳死を人の死とすることに対して改めて疑問が投げかけられている。
実際、この７年半の間で脳死状態による臓器移植は３６件（２００５年３月９日時点）となっている。この数を多いとみるか少ないと見るかは、立場によって異なるのであろう。２００１年の調査によると、「脳死、心停止状態において臓器を提供してもいい」と思っている人は３割程度で、実際に臓器提供カードを持っている人は１割弱だったという。それから４年あまり経っているが、広報の状態や認知度からみると、現在もあまり数字の変化はないように思われる。
この状況において、臓器移植の関係者が焦りを持ったかもしれないことも理解できる。それが、今回の議論につながっているのであろう。
しかし、まだ議論が白熱しているとはとても言いがたい。１９９７年時点では、連日のように紙面やテレビにおいて議論されていた。そこまでとはいかないまでも、７年半経った今、もう一度見つめ直すいい機会ではないだろうか。

臓器移植における基準を話し合う際、よく引き合いに出されるのは欧米の基準である。特にアメリカでは人口が多いのも影響しているが、臓器移植が盛んに行われており、昨年一年間で約２万７,０００件、脳死・心臓死における臓器移植も約７,０００件（増加率１１％）となっている。実際、日本から移植の為に渡米するケースも後を絶たないという。
臓器移植を待っている人やその家族にとってみれば、助かる見込みがあるならば、藁にもすがる思いで臓器移植に期待するだろう。しかしその対岸には、自分の子どもの体が臓器移植のために切り刻まれるのを目の当たりにする親もいるということである。
脳死による臓器移植とは少し違うが、中絶胎児を医療に利用するケースも出始めている。実際に中国のある病院では、積極的に中絶胎児の細胞を筋ジストロフィーなどの神経系の病気の治療に用いているという。そこまであからさまではないにしろ、以前から中絶胎児の細胞を化粧品に使用していることなどが指摘されている状況でもある。

医学的、倫理的に何が正解で、どうしたらいいのか私には分からないが、脳死に関しては、現在の基準が妥当のように思われる。生前の本人による同意、そして家族の同意。どちらも必要不可欠な要素であろう。人は自分一人だけでは生きていないことを考えれば。移植を受ける側にとってはもちろんのこと・・・。

グループホームの危機

認知症ケアの切り札と注目されてきたグループホームが、そのお粗末なケアとずさんな運営体制を指摘され始めている。

今や全国に６,０００ヶ所以上もあるグループホームだが、その実情は一握りの素晴らしいグループホームとその対極にある粗悪なグループホーム、そして残り大半の本来あるべき姿には程遠いグループホームとに分けられる。
グループホームは、特別養護老人ホームや老人保健施設等よりは比較的規制も少ないため、利用料などの差が表れやすい。１ヶ月１０万円前後～２０万円後半までとさまざまである。居室の広さや立地条件、スタッフの人数などの影響があるので一概には言えないが、これだけの差ほど現状のケアは差があるわけではないだろう。むしろ、利用料が安いほうが良いケアを提供していることもある。では、その違いはどこから出てくるのだろうか。

「理念」である。「理念」があるかないか。また、その「理念」が運営理念だけではなく、入居者の権利、地域との関係、その他十分な内容であるかどうか。「理念」がしっかりしていなければ、内部のケアも同様にしっかりしていないだろう。その逆は難しく、「理念」がしっかりしているからといって、ケアがしっかりしているとは言い切れない。しかし、目指すべきもあるとないとは大きな違いで、良いケアを目指す姿勢となって表れてくるはずである。

こんなグループホームもある。
○ 入居者を選別し、軽度の認知症の高齢者しか入居させないところ。
○ そもそも認知症をもつ高齢者を受け入れず、認知症になった時点で退居させてしまうところ。
○ グループホームの理事長が、入居者に猥褻行為をはたらいたところ。
○ 入居者全員に、自分の支持する議員に投票させるところ。　　　　　　　　　　　　　　
・・・etc　
冗談のようで、どれも実在するグループホームでの話である。
グループホームは規模が小さいため、その中で何が行われているか周囲からは見えにくくなってしまう。そのため、情報を開示したり、地域に出て交流を持つことが求められているのだが、実践しているグループホームはまだ少ないのが現状だ。
小規模で家庭的というメリットの裏には、閉塞感があり馴れ合いになってしまう危険性があるというデメリットもあることを忘れてはいけない。

もし、グループホームに家族の入居を検討している時は、見学に行った際に理念を確認することや、なぜその値段に利用料を設定したのかを聞いてみると良いだろう。説明の姿勢から、そのグループホーム全体の姿勢が分かるに違いない。
また、厚労省がおこなっているグループホーム外部評価の情報がインターネットで見ることができるため、参考にしてみるのもよいかもしれない。

ケアプランについて考える

“認知症を知る１年”が始まり、国の広報活動もスタートしている。朝日新聞と認知症介護研究・研修センターが協力し、認知症の質問を受け付ける取り組みも始まっている。
認知症高齢者を対象にしたケアプラン、「認知症の人のためのケアマネジメントセンター方式（センター方式）」にも注目したい。
介護保険法により介護サービス計画も位置づけられており、各施設内においても介護サービス計画を作成し、計画書に則ってサービスを提供することが求められている。現在、多くの施設で使われている書式は、国の指定を受けている「包括的自立支援プログラム（包括）」や「ＭＤＳ方式（ＭＤＳ）」と呼ばれるもので、それに伴いコンピューターで管理するソフトウェアも普及している。しかし、これまでケアプランに対する議論も多くされており、様々な問題点も挙げられている。そのような状況の中で、新しい視点から作られたのが「センター方式」と呼ばれるケアプランなのである。

現在、施設におけるケアプランの使用状況は大きく分けて３通りに分けることができる。まず１つ目は、前述した国の指定を受けたケアプランの様式でおこなっているところ。２つ目は、その他の開発されたケアプランの様式で行っているところ。３つ目は、既存のケアプランでは満足できず、独自のケアプランを開発し取り組んでいるところ、と大きく分けて、このような状況になっている。
なぜ、このような状況になってしまうのか。それは、国指定のケアプランのデメリットが大きいからであろう。
そもそも、ケアプランとはその書式だけ見れば、介護サービスの計画書ということになるが、期待できる役割としてはそれ以上のものがあるし、また望むことができるのである。その最も重要な部分が、“教育”である。多くのケアプランは作成する際、書式に沿って記入していくが、その作業自体に充分“教育”の要素が含まれることになる。記入の指示に、ケアの視点を散りばめることにより、自然とケアの視点が養われていく。逆に、「包括」や「ＭＤＳ」のように、認知症高齢者の周辺症状を“問題行動”と捉えるような記述になっていると、そのプランに接している人は周辺症状を“問題行動”としか捉えられなくなってしまうのである。また、全体的な方向性として、高齢者の「問題点を挙げ、それを解決していく」というプロセスになってしまっているのである。これでは、正しいケアの視点は養うことはできない。上記のことがデメリットとなり、２つ目、３つ目のような施設の状況が生まれてくるのである。
２つ目の、その他の開発されているケアプランを使うことのメリットは、同じ様式でおこなっている施設同士、意見交換をおこなえることである。ひとつの施設だけでは事例も限られ、本来のケアプランを１００％活かしきれないかもしれない。しかし、他の施設と事例検討をおこなえれば、その問題も解決しやすくなるのである。
３つ目の、施設独自のケアプランを開発・使用することのメリットは、既存の様式にはない要素を盛り込めオリジナリティ溢れるプランができること。そして、作成する段階で多くの職員がかかわることで、ケアプランの意図を認識しやすいことが挙げられる。デメリットとしては、前述の事例検討などができないため、行き詰ったときに自分たちで解決しなければならないこと。また、作成するために多くの手間暇がかかることである。

そのような状況のなか作られた「センター方式」は、“教育”の要素がふんだんに盛り込まれている。その特徴的なものとして、“利用者本位”の視点が養われることである。ありとあらゆるところに、「私は～してほしいと思っています」「私の好きなものは～です」など、利用者の目線になることが求められている。そしてもう一つの特徴が、高齢者の問題点ではなく、良いところ、本当に求めていることに焦点を当てていくプロセスである。このとても大切な視点を養うことができる様式となっている。これは認知症の高齢者に限らず、すべての高齢者にとって共通する視点であり、適用できる様式であるといえる。
デメリットとして上がっているのは、記入用紙が多いということである。ただでさえ普段の仕事で忙しい中、何枚もある用紙を記入していく時間と手間をどうするのか。現場としては切実な問題である。
しかし、よく考えてみたい。何枚もある用紙をすべて使わなければいけないということはないのである。いくつも用紙の中から施設に合った用紙を選択し、負担にならない範囲から進めていくということもできる。物は捉えようではないだろうか。利用者をみる視点と同様に、ケアプランも良いところをみていくことはできないだろうか。

認知症を知る１年

平成１７年度は、介護保険の改正という非常に重要で変化の多い年になりそうであるが、「認知症を知る１年」という国の取り組みが行われることになっている１年でもある。
これは、昨年末に“「痴呆」に替わる用語に関する検討会”がまとめた報告書にも記載されており、これを受けて国は、これまで以上に強力かつ総合的に認知症対策を推進するとともに、平成１７年度を「認知症を知る１年」と位置付け、関係機関・団体等と協力して、効果的な広報・情報提供を行うこととしている。

この背景には、さまざまな要因があげられる。
まずは、認知症の人の増加がある。長寿化により、否応なく一定の割合の人が加齢とともに認知症になってしまう。もちろん加齢以外の場合もあるが。また、認知症の研究が進んだことにより、より正確な把握が可能になってことも原因のひとつにあげられる。
現在、我が国では、要介護認定者の２人に１人について痴呆の影響（「痴呆性老人自立度II」以上に該当）が見られ、その数は約１５０万人（２００２年）にのぼっている（厚生労働省調べ）。高齢化の進展に伴って、このまま推移するとこうした痴呆性高齢者の数は、２０１５年には約２５０万人に、２０２５年には約３２０万人に増加すると予測されている。
それを受けて、高齢者介護研究会が２００３年にまとめた『２０１５年の高齢者介護』でも、認知症高齢者の尊厳の保持を掲げていおり、今後認知症高齢者の介護が重要なものであることを明確にしている。そして、「認知症ケアモデルの構築」が必要だとして、認知症専門医を含めた人材の育成や予防・早期発見、ケアプラン、権利擁護などの取り組みが必要だとしている。
また前述したように、認知症の研究が進んできたことも大きな要因のひとつであろう。

昨年を思い返してみると、認知症高齢者が小規模単位で生活するグループホームが一年を通して話題になっていたし、１０月には京都において国際アルツハイマー病協会国際会議が開催され、認知症の人本人が自らの言葉で語ったことに大きな衝撃を受けたことがあった。
これらの大きな流れを考えると、関係者の努力が実り、機が熟した結果であろうし、必然であったのかもしれない。今は、その流れがさらにさまざまな取り組み・実践を飲み込み、大きなうねりになっているように思える。

国は、認知症の人の尊厳を保持するために１０ヵ年戦略を立てて行動していくことにしており、まずは今年度１年を「認知症を知る１年」として各地でさまざまな広報・取り組みを行っていく。
そのひとつに、認知症高齢者のケアプラン「センター方式」の普及がある。昨年１年かけて全国１６ヶ所でモデル事業をおこなった結果、認知症高齢者のケアの視点が養われるとの評価を受けている。
また、グループホームも含めた認知症の研修が本格化していくなど、私たちが認知症という言葉を目にする機会も増えてくるだろう。その時は、ぜひ私たちも傍観者になることなく、積極的に認知症に対して向き合っていきたい。今後、介護に関わる職業においては、間違いなく必要な専門知識のひとつになるだろう。