高齢者の肺炎ー息子として

　昨日の夕方、病棟も落ち着いていて、これで連休になると思っていたら、施設入所中の高齢者が発熱で内科外来を受診した（午後は休診なので救急扱い）。85歳男性で脳梗塞後遺症で左半身麻痺があった。神経内科と循環器科（慢性心不全）に通院していた。泌尿器科にも通院していて、間欠自己導尿になっている。自尿もあるが、残尿が多くなり、1日1回施設職員（看護師）が導尿するという変則的なものだった。先月の尿培養で緑膿菌が検出されていた（抗緑膿菌用抗菌薬はほとんど感受性あり）。今月初めからシプロキサン内服が2週間処方されていた。単なる常在菌ではなくて、起炎菌と判断されていた。ということは昨日までは内服している状態で熱発したことになる。

　尿検査は意外にというか、シプロキサンの効果というべきか、膿尿というほどではなく、肉眼的にも混濁していなかった。咳・痰の訴えはないが、胸部X線で右下肺に浸潤影があるように見えた。白血球数9000・CRP 8と上昇していた。胸腹部CTで確認すると、右下肺背側に浸潤影が確認された。脳梗塞後遺症だが、食事摂取時に明らかなムセはないそうで、歯がないので全粥刻み食だが朝昼と普通に食べていた。胆嚢内に結石を認めたが、右季肋部に圧痛はなく肝機能も正常域だった。右腎盂～尿管上部が拡張しているが（以前から）、尿管結石はない。腎臓自体は萎縮していて腫大はなく、腎周囲脂肪織に炎症像はなかった。診断は右肺炎（誤嚥性？）となった。酸素飽和度は低下していないが、年齢と状態を考慮して入院となった。シプロキサン内服中の肺炎ということになる。レスピラトリーキノロンではないので、通常の肺炎球菌も当然考えられるし、誤嚥性で嫌気性菌の関与があるのかもしれない。分類上はHNCAPだ。ゾシンもちょっと考えたが、肺炎自体は重症ではないので、まずはユナシン3gを1日3回で治療を開始した。

　入院後に他市に住んでいる息子さんが来た。車で1時間以上はかかるので、病院を受診することになった時点で連絡したらしい。また息子さんの判断として、受診すればそのまま入院になる可能性が高いと思って、すぐに当地に向かったようだ。判断は正しかったことになる。

　患者さんのADLは、全介助で車いす移動だった。セッティングすれはスプーンを使って自力摂取できて、一部食事介助というところだ。言葉は聞き取りにくいが、単語レベルで簡単な会話はできる。何とか治して、年末ぎりぎりで施設に戻したいと伝えた。今後のこともあり、治療の適応についてもお話した。今回は乗り切っても、肺炎や尿路感染症で入退院を繰り返すと思われる。できる範囲では治療するが、人工呼吸器装着や急変時の心肺蘇生は行わない方針で治療させてもらうという内容だった。DNRの前振りという、良い子は真似しないで下さいというものだ。母親が以前当院に入院していて、今は療養型病床のある病院（他市にある）へ転院になったそうだ。寝たきりでCV管理になっていた。時々熱発しては抗菌薬で治療されて（CVカテーテル入れ替えもなされる）、今のところはいったん落ち着いているが、中長期的には予後不良と言われている。母親が急変するたびに言われてきたので、病院で何と言われるか充分わかっていた。

　それにしても、この息子さんは母親の入院費と父親の施設入所費を払い続けていることになる。親の年金がどのくらいあるかにもよるが、かなりの負担だろうと思う。短期間の入院では施設入所は当然継続で、さらに入院費も支払うことになる。1週間で治して施設に早く戻してあげたい。

療養型病床からの返事

　療養型病床を持つ病院から手紙が来ていた。さて、最近紹介した覚えはないと思いながら封を開けた。多系統委縮症で誤嚥性肺炎を起こして入院した67歳男性の返事だった。先月誤嚥性肺炎で死亡したという内容だった。

　59歳の時に大学病院神経内科で多系統委縮症と診断されたが、それまで複数の病院を受診して診断がつかなかった。パーキンソン病に準じた処方で経過をみていたが、しだいにADLは低下していた。通院も大変になって、大学病院から当院の神経内科に管理を依頼することになっていたそうだが、今年の5月紹介前に当院に誤嚥性肺炎で救急搬入された。当院の神経内科医が、だからもっと早くこちらに紹介すればいいのに、と言っていた。

　寝たきりで嚥下障害で経口摂取はできなかった。よくこんな状態で自宅で過ごしていたものだと思われた。肺炎が治癒した後に内視鏡的胃瘻造設術を施行して、経管栄養を開始した。順調ではあったが、喀痰吸引を頻回に要して、入院継続が必要だった。療養型病床を持つ病院に依頼して7月転院していた。奥さんは病院に預けられて安心と言っていた。予後不良については覚悟していたようで、むしろ介護の大変さから解放されてホッとした様子だった。まあ、無理もない。ここ数年は日常生活全介助だったのだから。

　転院後は2回肺炎で治療して治癒したらしい。最期は膿性痰は常に出ていたが、先月急に呼吸困難から呼吸停止に陥り、そのまま亡くなられたとあった。

肺癌患者さんの依頼

　大学病院呼吸器内科から74歳女性が紹介されてき来た。通院が大変なので当院で処方してほしいという。紹介状にも処方をお願いしますとだけあって、どう対応していいのかわからず、患者さんに大学病院で何と言われているのか聞いてみた。3年前から肺癌の抗癌剤治療と放射線治療を受けたが、すでに癌に対する治療はこれ以上無理と判断されていた。大学病院の緩和ケア病棟に申し込んでいて、空いたら連絡が来るそうだ。在宅酸素が導入されているが、医療用麻薬の処方はなく、デカドロンが入っていた。

　この患者さんは先月の祝日に呼吸困難で当院に救急外来に搬入されていた。当番は循環器科医で、当然当院は初診になり、情報がない。通院している大学の呼吸器科に連絡するとベットがないので受けられないと断られた。救急部に連絡すると、呼吸器内科の患者さんは診れないと、やはり断られた。大学近くの市立病院か医療センターに頼んでみてはとだけ言われた。市立病院でも最初受け入れないと言われたが、大学病院から貴院に頼むよう言われたと伝えて粘ったところ引き受けてくれた。そこから、大学病院に転院して、癌性胸膜炎・心膜炎かと思われたが、肺炎の併発で悪化した（その時の胸部X線を見ると、かなりすごい）らしく治療に反応して病状は安定した。

　これまではどうだったかというと、大学病院あるいはがんセンターで癌の治療してきて、もうこれ以上癌に対する治療はできない、緩和ケアのみ（BSCと名前はすばらしい）となると、紹介していいですかと電話で問い合わせが来て（紹介状だけのこともある）、全部こちらで引き受ける、という経緯が多かった。患者さんの希望や家族事情（一人暮らしだと比較的早期に入院）によるが、外来で診ていって、タイミングよく入院で診るという形をとる。

　今回の患者さんは、できるだけ自宅で過ごしたいという。どうも緩和ケア病棟入院は呼吸困難で動けなくなってから入院するものと思っていたらしい（それでは数日で終わってしまう）。それでは緩和ケア病棟の意味がない。ある程度は身の回りのことができる状態で1～2か月過ごして最期を迎えるものだろう。できるだけ、ぎりぎりまで自宅で過ごして、動けなくなった時に数日入院することが、大学病院でできるとは思えない。実際、緩和ケア病棟は空いた時に連絡が来るというもので、緊急で入院はできない。

　これまでの紹介患者さんの例をあげて、たぶん最期は当院に入院することになる可能性が高いが、当院の癌終末期のBSCの方針（DNRを含む）を説明した。半年持つといいが、そこまでは無理だろう。最期のお正月を自宅迎えることになる。

改善した血糖

　精神科でセロクエルを1年以上処方されて著しい高血糖になった32歳女性が、退院後初めて内科外来に来た。今年の1月に職場の健診があり、その時のHbA1cが6.5％だった。10月に精神科から内科を受診するように言われて来た時には、HbA1cが15.4％と上昇していた。入院後にインスリン強化療法を開始して、その後は経口血糖降下剤になって退院した。今日のHbA1cは9.3％だった。2か月で6％下がったのは一番の記録だと思う。エクア（50mg）２錠分２とメトグルコ（250mg）４錠分２の処方で継続とした。2か月後の検査が楽しみだ。

　年末年始の日直当直表を作成した。9人の内科系医師で9日間をカバーする。神経内科医は1日で終わらせたいので日直当直を通しでやるという。例年の受診者数からみると、かなり無謀ではある。他は日直1回と当直1回だが、診療科の当番もあるので、3～4日は病院に来ることになる。副院長先生を1回のみの出番として、その代り例年通りに1月1日の日直に入れた。私は12月31日の当直を含めて3回の出番とした。1日おきに病院に来ることになりそうだ。

　内科学会の2013年度セルフトレーニング問題が帰ってきた。正解率は85.4％（平均正解率83.9％）だった。けっこう間違っている。早急に解答解説集をみて勉強（＋反省）しよう。

バタバタした内科外来

　内科新患を診ていた。44歳男性が7月から糖尿病で外来通院していた。下肢のしびれがあり、それでも病院にいく気はなかったらしいが、奥さんが半ば無理矢理に連れてきた。HbA1cが10％台で両側足指から膝下までのしびれで、以前に糖尿病を指摘されて放置していたので、糖尿病神経障害と判断された。疼痛としてひどいわけではない。糖尿病の内服治療が始まって、しだいにHbA1cは低下してきた。アルコール多飲があり、焼酎のお湯割りを5～6杯飲んでいた。仕事はしていない。

　診察前に今日の検査結果を確認すると、Hb!cが7.0％と普通の糖尿病の値まできていた。エクア（50mg）２錠分２・メトグルコ(250mg）錠分２でこの値なら、まずますと思いながら患者さんを診察室に呼び入れた。奥さんに抱えられて、ふらふらと入ってきた。血圧が低いという。血圧70mmHg台だった。降圧剤は入っていない。普段は120～130/70~80mmHgなので、ショックだった。冷汗もある。胸痛はないというが、無痛性心筋梗塞かもしれないと、診察室内で心電図をとったが、洞性頻脈のみでST-T変化はなかった。

　2-3日アルコールはやはりお湯割り5～6杯（実際はもっと？）飲んでいて、食事をとっていないという。そういえば、今日の尿検査で尿ケトン体（３＋）だった。以前にアルコール性ケトアシドーシスの患者さんがいたので、血液ガスをとった。アシドーシスはなく、特に問題はなかった。心源性酵素をみても正常域で問題なかった。ネオラミンスリービー（ビタミンB1を50mg含む）を入れて点滴を開始した。点滴が本文入ったところで血圧は130となり、冷汗も消失した。そのまあ点滴室に移動して、経過をみることにした。食事をとらずにアルコールだけ飲んでいて、脱水も加わったのだろうか。2本目の点滴をすることには、病院の売店に歩いて行っていた。奥さんが買ってきたおにぎりが硬かったので、自分で選んできたという。そういえば、歯がぼろぼろだった。

　その後、整形外科医が内科外来に来て、右肩から肩甲部にかけての痛みを訴える44歳男性を診てほしいという。糖尿病でインスリン強化療法をしている。右上肢を動かした時の痛みで、血液検査では炎症反応はなく、心源性酵素の上昇もない。右橈骨動脈の拍動は良く触れた。胸部X線・心電図は異常なかった。横になるのがひどいというが、ひょいと立ち上がったり、両側上肢を動かしたりして、重症感はない。横臥すると痛いというので、CTは撮れないが、縦隔の拡大はまったくない。普段から両側肩～肩甲部が凝っていて、がちがちになっている。比べると右側がより硬い。これは筋骨格系の痛みでいいと思いますと整形外科にお返しした。その後落ち着いたようだ。知り合いが大動脈解離になって、それを心配したらしい。この二人が同時に受診して、さらに神経内科を受診した患者さんの付き添いの妻が急に倒れた。夜寝ていないだけと後で判明したが、内科の看護師さんは、通常の外来業務もあって大忙しだった。

　午後に、嘔気嘔吐の患者さんを診て下さいと連絡が来た。63歳女性が急に後頸部重苦感が出現して、その後にめまいと嘔気・嘔吐が出現して受診した。内科医院に高血圧症で通院している。意識は清明だった。麻痺はない。発症の仕方から頭蓋内疾患と思われた、頭部CTで頭蓋内出血はなかった。点滴と採血をして、小脳脳幹部梗塞・椎骨脳底動脈解離疑いで頭部MRIを検査した。PICA閉塞による右小脳梗塞だった。神経内科医に診てもらって入院になった。

歯肉炎？にコメントをいただく

　「かぜ診療マニュアル」編著者の山本舜悟先生からコメントをいただいた。思いがけないことで、恐縮している。ただ4月の記事に対するコメントで、半年前なので正直あまり覚えていない。改めて、サマリーを見返した。

　17歳の男子高校生が4月9日から発熱、4月10日から咽頭痛があり、4月11日に当院内科新患を受診した。扁桃の発赤・白苔、前頸部リンパ節腫脹・圧痛があった。白血球数12000・CRP7.4で溶連菌とアデノウイルスの迅速試験は陰性だった。肝機能検査は正常域。新患担当の女性医師（大学から応援）から「扁桃炎の患者さんの入院治療をお願いします」と依頼がきた。その日午後は耳鼻咽喉科の外来（大学病院から応援）があったので、診てもらった。扁桃周囲膿瘍などはなく、細菌性扁桃炎でいいでしょうという診断だった。内科で入院になった。

　細菌性扁桃炎としてセフトリアキソン（選択としてどうか）を開始した。翌日の4月12日には解熱して咽頭痛も軽減した。木曜日の入院だったので、土日は入院継続で翌週の月曜日に再検査とした。4月15日には白血球数5200・CRP2.7となったが、歯肉の腫脹・発赤・疼痛が出現した。扁桃炎自体は良くなっていて、歯肉の炎症はあるが、食事摂取はできた。予定ではここで退院予定だったが、歯肉炎の経過をみるため、もう2日入院とした。4月17日歯肉の所見は同じだったが、退院希望があり、退院とした。数日後に外来に来てもらうことにしたかったが、入院して学校を休んでいたので、あとは休めないと言われて、良くならない時は受診とした。結局その後は受診してないので、多分治ったのだろう。

　「かぜ診療マニュアル」の83ページの記載を見ると、この症例も単純ヘルペス感染症のようだ。ただ扁桃炎としては良くなっていて、抗菌薬投与に反応したような経過のようにも見えるが変だが。

　口腔内疾患の本でカード式になったのが出ていたような気がする。本屋で探してみよう。ちなみにアダラートによる歯肉炎は2例あった。

風邪の本を読む

 週末は山本舜悟先生の「かぜ診療マニュアル」を読んでいる。岸田先生の本も良かったが、こちらの方が治療にも言及していて、風邪の臨床に限れば、ほぼ全部といっていい。岩田先生のブログにあるように、「誠実に」書かれている。上気道炎症状を有する患者さんへの抗菌薬処方が内科専門医レベルでは5～7％で、トレーニングを受けていない医師（外科内科で開業している先生？）は10～20％を目標にする、かぜには抗菌薬を全例投与している医師（？）は半分にしてみるという提案は、なんて実践的なんだろう思う。感染症の教育を受ける機会もあまりなく、風邪臨床に役立つ本に出会うこともなく、数十年間内科臨床をしてきた（無駄に抗菌薬を処方した）世代に属するものとしては、とても優しい提案だ。

　無駄に処方した抗菌薬の副作用として、サワシリンで2例出血性大腸炎を起こしたことがある。いずれも1週間の入院を要した。フロモックスでアナフィラキシーショックを起こしたのが、一番ひどかった。午前中に処方した患者さんが血圧低下と喘鳴で昼過ぎに戻ってきてくれた。そのまま入院治療となって、幸いに3～4日で治った。入院費用は病院持ちにしてもらった。ただその時の治療は点滴とステロイドで、エピネフリンは使用していない。20年以上前にアナフィラキシーにエピネフリンというのは、それほど提唱されていなかったのか、自分が知らなかっただけなのかもわからない。患者さんにこの薬は絶対飲まないようにとカードを渡したが、交叉耐性のことまでは考えていなかった。

　風邪についての本も少なかった。たいていはインフルエンザの始まる時期に、かぜとインフルエンザというような題名で特集されていた。加地先生がかぜ博士として有名だったが、主にはインフルエンザの話だった。田坂先生の風邪の分類は「今日の治療」と雑誌「治療」のかぜ特集号で知った。田坂先生のメーリングリストを知った時には、田坂先生が亡くなられた後だった。研修医がいたころには、田坂の分類をもとにして風邪の話をしていた。

　風邪の本を集めるのが趣味だったが、岸田先生と山本先生の本でやっと満足できた。両者とも田坂の分類に基づいているのは感慨深い。内科外来に通院している患者さんが、風邪をひいたので近くの医院で風邪薬をもらいましたとお薬手帳を見せてくれて、PL顆粒とアベロックスが処方されていたりする。こういう状況はまだしばらく続くと思うが。

心不全で発熱するか

　78歳女性が誤嚥性肺炎で入院している。若い内科の女性医師が主治医になって、ユナシンで治療を開始した。解熱して炎症反応も改善してきた。胸部X線でみると、陰影はそれほど変わらないが、吸収されるまでに時間がかかると思われた。そのうちまた発熱してきた。経口摂取できるかどうか、ゼリー食を出した後だったので、新たに誤嚥した可能性も考えられた。しかし炎症反応は順調に改善していた。反応が遅れて出るのかとも思ったが、再度の検査でも改善していた。ちょうど発熱する前から頻脈性心房細動になって、肺うっ血が加わっていた。後で聞くと、利尿剤を減量していたという。発熱を心不全の症状と捉えていいのだろうか。尿路感染も胆道感染も否定的で、他の感染症はまずないと判断された。　

十二指腸潰瘍穿孔・急性腹膜炎

　今朝、病院の駐車場に着いた時に救急車が来た。昨日の当直は外科医だった。今日は内科新患担当なので、内科疾患なら診察を依頼されるかなと思って病院に入った。病棟と外来の内視鏡検査を2例入れていたので、消化器科医の検査が始まる前に、早めに始めていた。救急外来から内視鏡依頼が来たと、内視鏡室の看護師さんたちがバタバタと動き出した。53歳男性で、十二指腸潰瘍の既往があるそうだ。腹部X線・CTで遊離ガスを認めて、穿孔性腹膜炎と診断されていた。そのうちにストレッチャーに乗った患者さんが運び込まれた。術前に穿孔部位を確認するために内視鏡検査が行われて、十二指腸潰瘍穿孔・急性腹膜炎でそのまま手術室に直行となった。腹部CTを確認すると、十二指腸下行脚外側と横行結腸の上方にポッカリと遊離ガスが写っていた。昨夜は準夜帯に数名の患者さんが受診して、深夜帯は受診がなかったので、まずまずましな当直だったはずだが、最後に大物が来たことになる。ごくろうさまです。

　昨日の午後は救急当番だった。夕方83歳男性がバスから降りるときに、転倒して頭部を打撲して、救急搬入された。打撲した後頭部と前額部に切創ができていた。患者さんは意識清明で神経症状もなく、元気だった。頭部CTで頭蓋内出血はないと判断した。バイアスピリンを内服しているので、経過観察のため、外科で一晩入院させてもらうことにした。病棟も決まっていた。すると放射線科医から電話が来て、前頭部に外傷性くも膜下出血があるという。あわてて頭部CTを見返すと、確かに前頭部の脳溝に沿ってわずかに出血があった。治療をお願いした外科医に出血があることを伝えた。改めて家族に病状を伝えて、脳外科で入院になった。昨日は熱があって、ぼーっとしていたが、見逃しはまずい。

124Kgの糖尿病

　今日は内科の若い女性医師が子供の保育園の行事で休みだったので、かわりに内科再来を診ていた。大学病院から先月紹介されてきた糖尿病の患者さんも入っていた。顔面神経麻痺で大学病院の耳鼻咽喉科に入院して、ステロイド治療を受けた。その間大学病院の糖尿病代謝科でインスリンが導入された。もともとは内科外科クリニックに通院していたが、継続治療は当院希望をしていますと紹介状にあった。

　現在体重は124Kgで、最大で140Kgあったそうだ。177cmなので標準体重は69Kgになるが、そこまで体重が減ることはないだろう。大学病院に入院して8Kgくらいは体重が減った。退院してからは現状維持できている。ノボラピッドを毎食直前に5-6単位注射していた。食前血糖は120～150mg/dlだった。メトホルミンが500mg/日分2なので、これを漸増して1500mg/日にしたい。まずは750mg/日にした。

　先週の土日から微熱・倦怠感・鼻水があって、風邪を引いたなあと思っていた。火曜日にいったん良くなったが、昨日の水曜日に38℃近い熱になり、副鼻腔（たぶん）の痛みがある。急性副鼻腔炎のようだ。サワシリンを飲んで経過をみることにした。今週末に当直が入ってなくてよ良かった。亡くなった父親が若い時から蓄膿症で手術を受けていたことを思い出した。