内科学会生涯教育講演会・続き

「悪性リンパ腫」　悪性リンパ腫は成熟リンパ球から発生する造血器腫瘍（幼弱なリンパ球から急性リンパ性白血病、成熟リンパ球から悪性リンパ腫、形質細胞から骨髄腫が発生）。ホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫（今はB細胞性とT/NK細胞性）に大別される。診断は組織診断なので、とにかく生検が需要。WHO分類では形態（組織診断）のみではなく、遺伝子・表面マーカー・染色体・臨床情報などすべての利用可能な情報で分類する（using all available information. no one gold standard.）。

　（古典的）ホジキンリンパ腫の治療は、限局期はABVD療法４コース＋放射線療法（30Gray）、進行期はABVD療法6～8コース。新規治療として、ブレンツキシマブベドチン（抗CD30抗体＋モノメチルアウリスタチンE）、抗PD-1抗体ニボルマブ（リンパ腫細胞PD-1リガンドとT細胞PD-1との結合をブロック）がある。20歳代と60歳代発症のピークがあり、若年者では二次発癌（25年で27.7％）などの晩期毒性の軽減が重要。

　非ホジキンリンパ腫の治療は、抗CD20キメラモノクローナル抗体リツキシマブが有用。濾胞性リンパ腫は経過が緩徐（年単位）で疾患との共存をはかる。無治療経過観察かリツキシマブ単剤かリツキシマブ併用化学療法。びまん性大細胞性B細胞リンパ腫は最も頻度が高い（30～40％）。リツキシマブ併用CHOP療法（R-CHOP療法）が標準療法で（実施可能な状態であれば）約50％は治癒可能。活性化B細胞由来（予後不良）と胚中心性B細胞由来に大別され、前者にはブルトン型チロシンーゼ阻害薬イブルチニブ、免疫調整薬レナリドミドが開発中。

「白血病」　発生頻度は、急性骨髄性白血病（AML）が50％、慢性骨髄性白血病（CML）が20％、急性リンパ性白血病（ALL）が20％、慢性リンパ性白血病（CLL）が10％。経過から、無治療で週の単位で急速に進行する「急性」と年の単位で緩徐に進行する「慢性」に、腫瘍化する細胞の種類から、骨髄球系の「骨髄性」とリンパ球系の「リンパ性」に分類。腫瘍細胞の起源からは、CMLは造血幹細胞由来、AMLとALLは造血前駆細胞由来（骨髄球系とリンパ球系）、CLLは成熟リンパ球由来。（リンパ球系は前駆細胞の段階で骨髄を出てから成熟して、骨髄球系は骨髄内で成熟してから骨髄を出る）

　CMLは遺伝子転座で形成されるBCL-ABLが生じて発生する。CML慢性期の第一選択はABLチロシンキナーゼ阻害薬のimatinib、nilotinib、dasatinib。腫瘍細胞量を著減できれば20～40％はABL阻害薬を中止（治癒）できる。AMLは完全緩解率70～80％、5年生存率30～40％で治癒が期待できる。（化学療法からの回復で、白血病細胞の増殖よりも正常細胞の増殖が勝るため、しだいに白血病細胞細胞を減少させることができる）

　成人T細胞白血病/リンパ腫ATLLは、HTLV-1キャリアの5％が発症（生涯発症率）。母乳・精液のリンパ球で感染。リンパ腫型・急性型（aggressive type）に多剤併用化学療法。抗CCR-4抗体mogamulizumabは化学療法抵抗例に効果あり。同種造血幹細胞移植で長期生存例も。

「腎と多臓器相関」　8人に１人は慢性腎臓病（CKD）で、７５歳以上ではほとんどがCKD相当。CKDは死亡リスク、心血管イベントリスク、入院リスクを高める。透析に至る疾患として、第１位の糖尿病腎症は頭打ち～若干減少、第２位の慢性糸球体腎炎は減少。腎硬化症（原因は高血圧症、加齢）は増加してきて、いずれ第２位になる。日本の維持透析療法の治療成績は世界トップ。透析の最大死因は心不全。

　腎臓はレニンで血圧維持に、エリスロポエチンで貧血に、ビタミンD活性化で骨に関与している。また腎臓はリンの調節臓器で、リン負荷により、血管石灰化から虚血性心疾患・脳血管障害を、心臓弁石灰化から心不全をきたす。線維芽細胞成長因子23（Fibroblast Growth Facter23:FGF23）が生命予後の指標になる。CKDに対するたんぱく制限食はそのままリン制限食であった。（卵白は唯一リンを含まないたんぱく）　腎性貧血でエリスロポエチン正常域は、貧血に対応して増加していないので、異常。

「新興感染症」　新興感染症は1970年以降に新しく認識された感染症。森林開発・動物との濃厚な接触・人口密度の増加・国際的な梗塞大量移動から、局地的な感染症にとどまらず世界的に流行する可能性がある。国際的な旅行者は年10億人。日本人の出国は年1600万人、訪日外国人は1900万人（中国人34%、韓国人20％）。1997年の鳥インフルエンザ（H5N1）、2002年の重症急性呼吸器症候群（SARS）、2012年の中東呼吸器症候群（MERS）、2013年の鳥インフルエンザ（H7N9）など。

　鳥インフルエンザ（H5N1）は800人以上が感染して致死率約50％ｍ、鳥インフルエンザ（H7N9）は約800人が感染して致死率約40％。ヒトへの感染はあまり起こらず、ヒトからヒトの感染がないことから終息へ。中東呼吸器症候群（MERS）、中東のアラビア半島（主にサウジアラビア）で流行。MERSコロナウイルス（MERS-CoV）でコウモリからヒトコブラクダを介してヒトへ感染。重篤でワクチンも治療薬もない。MERSのR0（アールノート、基礎再生産数）は0.60～0.69と高くない点ではパンデミックの可能性は低いが、スーパースプレディング現象（１人の患者から多くの感染が起こる現象）も観察され、局地的なアウトブレイクの可能性は高い。

「サルコペニア・フレイル」　加齢とともにしだいに骨格筋量と筋力が低下する。極端に筋肉量・筋力が低下するとサルコペニアと診断され、ふらつき・転倒につながる。フレイルfrailty（加齢に伴う症候群＝老年症候群）は、多臓器の生理的機能低下・身体機能低下した状態で、要介護状態に至る前段階。１）体重減少（半年で２~3Kg）、２）疲労感（２週間）、３）活動量低下（１週間以上運動してない）、４）緩慢さ（歩行速度低下0.8～1m/秒以下、５）虚弱（握力低下男性26Kg、助成18Kg以下。ペットボトルのフタが開けられない）、の５項目のうち３つ以上当てはまればフレイルと診断。

　タンパク同化は必須アミノ酸が促進する。高齢者のタンパク推奨量は1g/Kg体重/日。アミノ酸が閾値以上にならないと、タンパク質は合成されない。高齢者は閾値が上がっている。運動すると閾値が下がる（合成されやすくなる）。