こんばんは
いや～今日は寒かったですね。雪も降りましたし・・・。
まぁ、それ以上に寒い話もあるのですが・・・・
さて、本日は先ほどもコメントをいただきましたので「Surviving Sepsis Campaign」の記事を簡単にまとめてみようかと思います。ただ、専門的すぎる内容なので医療従事者むけになっているかもしれません。
・・・・まぁ、医療従事者はＢｌｏｇではなくて自身で論文を見て確認されるのだと思いますが
ちなみにらでというのは推奨度でＧｒａｄｅ1は「するべきである」、Ｇｒａｄｅ２は「したほうがよい（推奨）」です
Ｓｅｐｓｉｓというのは簡単に言いますと敗血症（菌が血液中に存在し、それにより体に有害な反応が生じている状態）のことです。専門用語では「感染症に伴うＳＩＲＳ」と書けますが、基本的に今回は敗血症と診断されなくても「感染による全身性炎症」があることが疑われる（実際に血液培養を2セットとっても陽性率は半分程度と言われて：この論文中にも書かれています）状況であれば、これに従い対応します。
特に今回のSurviving Sepsis Campaignに関わってくるのは「ショックになった場合（血圧が低下し、重要な臓器に血液が流れなくなった状態）」と「臓器不全（腎臓、肝臓、肺、血小板減少、凝固異常）」を認める患者です。
今回、血圧の低下については「収縮期血圧が90mmHg以下」「平均動脈血圧（MAP:収縮期と拡張期の中間くらい）が70mmHg以下」などです。
初期対応として大量の輸液を行うのですが、1) 中心静脈圧（CVP） 8-12 mmHg 2) MAP 65以上 3) 尿量 0.5mg/kg/hr以上 4) 中心静脈 もしくは 混合静脈血の 酸素飽和度が各々70%, 65%以上 (grade 1C)
となっています。これはショック状態であれば酸素がより使われるので、これらは低下しています。あと上昇した乳酸値が正常に戻る（grade 2C）というのもありますが、これもショック状態では嫌気性解糖状態になるので乳酸が上昇します。それを指標にしています。
その後感染源をルーチンで検索し、早期治療を行います。
敗血症の診断のために、血液培養を最低2セット（1セットは経皮的に、もう1つはできれば中心静脈カテーテルから）採取し、４５分以上の抗菌薬の投与開始が遅れてはならない（grade１C）。
侵襲性のＣａｎｄｉｄａ（カビ）感染が疑われるならば、β‐Ｄグルカン（grade 2B)とマンナンの検索（grade2c)を行ってもいいかもしれない
抗菌薬の投与は1時間以内に開始し（ショック状態はgrade 1B、重症Ｓｅｐｓｉｓはgrade 1C)、当初は推定病原菌にきくような「広域抗菌薬」を含んだ単剤 or 併用抗菌薬治療を実施する（grade 1B)
状況を見てde-escalation（耐性菌を増やさないように、偽膜性腸炎やＶＲＥなどの感染を起こさないように）抗菌薬の変更を考慮する（grade 1B)
だんだん寒くなってきましたｗ
ちなみにこの抗菌薬の領域は併用療法のことやプロカルシトニンなどのマーカー、免疫不全患者やグラム陽性球菌の感染を除いて7－10日間程度で終了するなどの記載が書かれています。
実はこの辺は常識の範囲で収まってくるレベルです。
すいませんが長いので、少しとばします。
基本的に解剖学的な感染源がわかれば、そこをコントロールする（当たり前ですね。grade 1C)
細胞外液を初期輸液として用いる（grade 1B)が、ＨＥＳ（などのデンプンというか・・・、そういう溶液）を用いてはならない（grade 1C)
で、大きなポイントは昇圧剤ですね。これまでもノルエピネフリンが第一選択（grade 1B)は変わってませんが、ドーパミンがここまで否定的に書かれたのは…いろいろ理由が書かれています
心負荷がかかることが推測され、ＲＣＴで生存に有意差が付いてしまったので推奨できない…という状況ですね
そういうこともあり、今日は第一三共のＭＲさんに「ノルエピネフリンをどうやったらうまく希釈できるか、推奨のやり方を体重別にわかるようなものを作ったら、これからすごく使われると思うよ（本社に言ってくださるそうです）」と言ってみました。
できたらいいなぁ・・・。現場としてはそのほうが・・・・。今まではキット製剤があるドーパミンが多用されていた日本ですが、ここまで書かれたら使いにくい。
低用量のドーパミンは腎保護で使うべきではない（grade 1A)
など、昇圧剤はいろいろ書かれています
ＤＯＢ（ドブタミン）の仕様についても記載がありますが、個人的にショック患者で昇圧剤を使用するときは、僕は今までステロイドを併用していました。
低用量のステロイド（僕はヒドロコルチゾン 50㎎を1日4回）を使用していましたが、今回も輸液と昇圧剤でコントロールができるなら使用しない（grade 2C)。使用するなら持続点滴で（しかも今までは300㎎以下だったのに、200㎎と量が限定された）・・・などですね。
他に輸血のことや呼吸器の設定、腎臓などいろいろ書かれていますが、それは確認してください。
右手の小指が冷たくなって、痛くなってきましたｗ
個人的にあと1つ、血糖管理が昔は150㎎以下が目標設定だったのが、180㎎/ｄｌ以下・・・すなわち高血糖でなければよいとなっています。
110-140と140-180で差がつかなかった…というのが根拠です。
他にもいろいろ書かれていますが、たぶん明確に違うのは「昇圧剤」「ステロイド」「血糖管理」だと思うのですが。僕の戦略は他は変更することがなかったので・・・。
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
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