こんばんは
本日は長女の幼稚園の体験入園＋保護者説明会に行ってきました。色々楽しそうに遊んでいましたし、遊具なども色々あって良さそうな感じでした。
たまたま大学の後輩を見かけて、保護者の知り合いがいることを知って少し嬉しく思いました。
明日は8時前にこちらを出発して、昼過ぎには北海道に戻る予定です。
とりあえず、最近更新していなかったので、近況報告まで。
来週は札幌で造血細胞移植学会があるので、それに参加しに行きます。
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こんばんは
今日は医務室診療の日でした。インフルエンザが増えてきましたが、今日は少しびっくりしました。３６度台で比較的元気な方が、同僚がインフルエンザだったので・・・ということで、「多分違いますよ」と言いつつ検査をしたら陽性でした。
「そんなことあるか！」・・・と思いましたが、インフルエンザキットは感度が70％くらいの割に特異度は97％くらいありますので、陽性の場合はほぼインフルエンザ・・・。
そんな印象の患者さんが続いたので、検査の閾値を下げざるを得ませんでした。せめて37.5度くらいの発熱はしていてほしい（汗
さて、大学病院の労働基準監督署の指導が続く中、こんな記事が出ていました。日経メディカルです。
http://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t301/201801/554520.html
2018/1/22
（中略）
要望書には、主に3つの点を十分に議論してほしいと記載した。具体的には、（1）大学病院で働く医師のように、診療をしながら教育、研究も行う医師という仕事の特性に十分配慮すること、（2）大学病院の医師が意欲と希望をもって診療、教育、研究に打ち込むことができるよう配慮すること、（3）医師の負担軽減のために医師事務作業補助者などを活用したり、他職種へのタスクシフティングなどを十分に行えるよう制度的、財政的支援をすること――だ。
（中略）
一方で、助教以上の臨床系教員については、「専門業務型裁量労働制」を選択できるようにするのがよいのではないかと考えている。全ての医師ということではなく、あくまで大学病院に勤務する臨床系教員に限った話だ。
――専門業務型裁量労働制とは？
山本 業務遂行の手段や時間配分などを労働者の裁量に委ねる必要性が高い、専門的な業務に適用される制度で、弁護士や公認会計士など19業種が対象となっている。
要望書にも書いたが、臨床系教員の医師が教育や研究を実際に行う際には患者の診療を行いながら行う必要があり、診療、教育、研究の3つの活動がそれぞれモザイク状に混在している。つまり、診療しながら同時に学生や研修医の教育を行い、また診療の結果は臨床研究になる。要望書には「モザイク」と記載したが最近では「紙の表裏」と表現するようにしている。どこからどこまでが診療で、ここからが教育だ、研究だ、と切り分けることは不可能。我々は、大学病院で勤務する臨床系医師は「専門業務型裁量労働制」を選択することで、実態に即した働き方ができると思っている。
実は、全国医学部長病院長会議に所属する施設は80施設あるが、このうち20施設が専門業務型裁量労働を既に採用している。その多くは国立大学だ。この方法を採用するためには、その地域の労基署にこの働き方を認めてもらう必要がある。しかし、私はこういったローカルルールで認められるような状態ではなく、全ての大学病院でこの専門業務型裁量労働が選択できるようにしてほしいと考えている
（中略）
一方で、大学病院に勤める医師は、過酷な労働条件で、給料がそれほど高くなくても懸命に働いている。それは高度な診療で教育、研究ができるという点に魅力を感じているからに他ならない。日本の医療を引っ張っているのだという自負もあるだろう。そもそも「医師が労働者である」というくくりに疑問は感じるが、高い専門性を発揮し、教育や研究がしやすい環境になるよう、やる気のある医師のモチベーションをくじくような制度改革にならないよう、十分に配慮して検討してほしい。
専門業務型裁量労働制について詳しく知らなかったので、調べてみました
厚労省のホームページ
「業務の性質上、業務遂行の手段や方法、時間配分等を大幅に労働者の裁量にゆだねる必要がある業務として厚生労働省令及び厚生労働大臣告示によって定められた業務の中から、対象となる業務を労使で定め、労働者を実際にその業務に就かせた場合、労使であらかじめ定めた時間働いたものとみなす制度です」
http://www.mhlw.go.jp/general/seido/roudou/senmon/
東京労働局
労働政策研究・研修機構
http://www.jil.go.jp/rodoqa/01_jikan/01-Q06.html
読んだ限りでは「みなし労働時間」を策定して、少しでも勤務したらその日は働いたということになりますが、何時間残業しても個人の責任ということでしょうか。
提携すれば残業時間が「固定で何時間働いている」という形にもできるようですが、多分働かせる側としてはそういうことを考えていないような気がする（汗
良いように考えると、今は残業代なども出ないようになっているので、固定で少しでも出るように制度変更する。
例えば・・・大学病院の医師が基本的に長時間働く可能性が高いので、勤務時間を1日12時間などで設定しておけば、毎日4時間の残業代が出るようになり、25日勤務で残業が100時間に抑えられる。それ以下で働いても、それ以上で働いてもそこから先は自己責任。
ただし、今まで以上に給与などは出るようになる。
大学病院の医師の特権としてそういう制度にして、少しでも優遇できるようにする？
実際は残業100時間ではすまなさそうな気がしますが、100時間でも払っておけば・・・とか？
悪く取れば「自己責任」で働くので、労基署にはいられることもなく、指導される筋合いもないという体制にする？
考え方でだいぶ印象が変わりますが、なんともなぁ・・・と思いました。
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昨日、今日と教科書を書くのに時間を使っておりました。ただ、昨日は夕方連絡をいただき、我が家で鍋パーティをしておりました。最終的に終わったのは夜の0時でした（汗
男４人で色々と語り合い、楽しく時間を過ごすことができました。
さて、北里大学病院と杏林大学病院で労働基準監督署から指導を受けたようです。どちらも朝日新聞です。
https://www.asahi.com/articles/ASL1K5HZJL1KULFA018.html?iref=pc_extlink
2018年1月18日03時16分
（以下略）
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180120-00000035-asahi-soci
1/20(土) 15:03配信
東京都三鷹市の杏林大学医学部付属病院が、労使間の時間外労働の取り決め（３６協定）を超えて医師に残業させ、残業した時の割増賃金も不十分だったとして、設置者の杏林学園が三鷹労働基準監督署から是正勧告と改善指導を受けていたことが分かった。杏林大は「勧告を真摯（しんし）に受け止める」としており、働き方の見直しに着手。医師数百人に不足分の賃金数億円を支払ったとしている。
（以下略）
現実的には時間外に色々やることは多いと思います。
患者さんを診ていると当然時間外にやることが増えます。日中は検査などこの時間帯にしかできないことを優先して行うことが多いですし、学生の教育とかも日中が原則ですよね。医師が少ない場合は患者さんの家族に対する説明も日中にできないこともあります。
どちらかというとご家族の希望で18時過ぎとか18時半から説明とか、20時から説明とかになるのですが・・・。急変時の説明も必要ですし・・・。
保険の書類を書くこともありますが、夕方に書類が届くことが多いので、患者さんやご家族のためにできるだけ早く返そうと思うと夜に書くことになります。
あとは急変対処などもありますし、自分の知識などを高めたり、患者さんの治療に関しての論文を調べたりする時間も必要になります。
運よく（？）母校は血液内科が増えてきているので（僕の後からは血液内科志望が続いているので）、時間は僕の頃よりは十分にあるでしょうけど・・・（このブログの2008年から2011年くらいまでは夜中に書いていることが多いのではないかと思います）。
研究に関しても「個人の研究だ。労働ではない・・・！」といってしまえば、日本の医療は頭打ちになってしまうかもしれません。学生などの教育に対して準備をするのを「時間外勤務」としないのであれば、医学生の質は低下し（時間外でない時間に頑張って詰め込み作業するのもねぇ）、医師の質も下がるかもしれません。
もし、時間をやりくりするとすればチーム制にするしかないのですが、医師の数が非常に重要になってきます。いずれにせよやりくりにも限界があるので、きちんと働いたぶんだけ金銭的に払う必要はあるのかもしれません。
しかし、大学病院もそれほど黒字・黒字というわけでもないと思いますので、労働基準法を守らせるのであれば、それなりの政策や補助を国は行う必要があると思います。
そうでなければ、今度は大学病院が破綻をして、患者さんが不利益を被りかねないようにも思います。
そんなことをこの記事を見ながら思いました。
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こんばんは
今日は来月行う予定の発表資料の作成（禁煙外来関係です）と引き継ぎ資料作成などをしておりました。色々準備を進めております。
ある程度準備ができてからは教科書を開いて考え事をしていました。より良い３冊目の本を書きたいので・・・。
ただ、どんな本が出ているか全てを知っているわけではないので、被らないといいなぁと思っているところです。最近でた本が当初書こうとしていた書き方と被っていたため、慌てて変更しております（笑
まぁ、僕は狙いを絞るタイプなので、丸かぶりすることはないと思いますが・・・。
さて、今日は気になる記事を紹介します。
勤務医の働き方改革の話です。メドウォッチからです
http://www.medwatch.jp/?p=18258
勤務医の長時間労働を是正するために、事務作業などを他職種へ移管すべきだが、一部医療機関では進んでいない。直ちに、業務移管を推進する必要がある―。
1月15日に開催された「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）で厚生労働省は、こうした提言の骨子案を示しました。提言は、勤務医の労働時間短縮に向けて、検討会が医療機関に「すぐに実施すべき対策」を提示するもので、併せて厚労省に、医療機関への財政支援などを求めます。早ければ来月（2018年2月）にも取りまとめられる見込みです （関連記事はこちら）。
政府が推進する「働き方改革」では、「罰則付きの時間外労働の上限規制」が医師にも適用されます。しかし、医師には応召義務（医師法第19条）が課されるなどの特殊性があるため、▼上限規制の適用を5年間猶予する▼「医師に適用する規制の具体的な在り方」や「医師の労働時間の短縮策」を、検討会で議論し、来年（2019年）3月末までに結論を得る―ことが決まっています。
（中略）
まず、（a）の「すべての医療機関で実施すべき施策」として、次の5つが挙げられています。
（1）他職種への業務移管の推進
（2）女性医師のライフイベントを踏まえた支援
（3）勤務医の在院時間の客観的な把握
（4）職員を週40時間以上労働させる協定（36協定）の自己点検
（5）職員が健康で働き続けられる職場づくりのための既存の仕組みの活用
（中略）
また検討会提言の骨子案に盛り込まれた施策のうち、（3）「勤務医の在院時間の客観的な把握」、（4）「36協定の自己点検」、（5）「健康で働き続けられる職場づくりのための仕組みの活用」の3項目は、医療機関管理者に対して▼勤務時間の管理▼健康管理―に取り組む必要性を改めて指摘するものです。
（中略）
（b）の「可能であれば実施すべき施策」に関して、検討会は次の4項目を例示しました。
▼緊急ではない患者への病状説明などについて、勤務時間外に対応しないルールを設ける
▼当直明けの勤務について、勤務時間を短縮するような配慮を行う
▼勤務時間と次の勤務時間との間に、一定の間隔を設けて、医師をしっかりと休息させる
▼1人の患者の主治医を複数人の医師が担当する「複数主治医制」を取り入れる
検討会は、来月（2017年2月）にも開く次回会合で、上述した具体策などを「医師の労働時間短縮に向けた緊急的な取組」として取りまとめる 方針です。「緊急的な」対策が求められることから、これを踏まえて厚労省では、▼通知をすぐに発出し、医療機関に対策の実施を呼び掛ける▼医療機関が対策を実施できるように財政的な支援などを用意する―ことになるとみられます。医療機関の管理者には、この提言の取りまとめを待たずに現状（院内の規定など）を確認し、前倒しで対策を講じることが求められます。
http://www.medwatch.jp/?p=18290
医師の今後の労働時間規制は、現状の長時間労働を是正する方向で議論する。具体的な上限は、医師の「診療科」や「勤務先医療機関の役割」に応じてきめ細かく設定する―。
1月15日に開催された「医師の働き方改革に関する検討会」（以下、検討会）では、厚生労働省が、このような内容の「中間的な論点整理」の骨子案も示しました（関連記事はこちら）。骨子案には、他職種への業務移管のような「医師の労働時間短縮策」に関する論点も盛り込まれています。検討会は、次回会合で「中間的な論点整理」を取りまとめた後、「医師の労働時間規制」と「医師の労働時間短縮策」の具体案を来年（2019年）3月末までに取りまとめるため、議論を本格化させます。
現在の労働基準法では、労働時間を「1日8時間・1週40時間」内と規定しています。しかし、使用者（病院の管理者ら）が労働者（勤務医ら）などと協定（労働基準法36条、ゆえに36協定と呼称される）を結んで労働基準監督署に届け出れば、この基準を超える長時間労働が、「年360時間まで」のような範囲内で認められるため、実際のところ、病院勤務医の40.6％が週60時間以上勤務しています（単純計算で、時間外労働時間が月80時間以上）。
（中略）
勤務医の労働時間をめぐっては、▼診療ガイドライン改訂をキャッチアップしたり、論文を執筆したりする自己研鑽時間▼宿日直―が労働時間に該当するかどうかも重要な論点です。このうち自己研鑽時間について検討会では、「具体的にどのような内容であれば労働時間に該当するか、関係者間で共通認識がない」と指摘。今後の検討で、「労働時間に当てはまる自己研鑽時間」の考え方を示す方針です。
一方、宿日直には、現在、「応急患者の診療または入院、患者の死亡、出産などがあり、昼間と同態様の労働に従事することが常態であるようなもの」は労働時間に当たるという基準があります。ただし、この基準ができた1949年から医療現場が変化していると想定されることなどから、見直しに向けて議論することになりそうです。
（以下略）
労働時間の短縮は必要だと思いますが、なかなか実施できないだろうなと思います。
医師の仕事を代替わりできることはいくつかあると思います。
例えば書類仕事を事務の方が行う。省略した部分に書かれていたと思うのですが、看護師さんなどができることを広げていくとかですね。
ただ、看護師さんも少なかったりするわけですよね。我が母校は看護師不足が患者受け入れ制限の大きな要因になっていますし。
他にも・・・保険会社の書類作成などの事務仕事も責任あるものですので、医師は自分で書かなくても確認はする必要がありますし・・・。
潜在戦力（看護師など）になりうる「今は働いていないけど、資格を持っている方」をどう現場に戻していくか。戻すために必要な施作を行えるかはポイントになります。
昔書いたと思いますが、OSCE型の教育施設を作ってみるのも面白いかもと思ったりしています。
色々な政策・対策を行うには「お金」が必要なのは当たり前ですが、厚労省はともかく「財務省」がどう判断するか・・・。
少しきになったので紹介させていただきました。
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こんばんは
最近、新しい本の構成を考えたりして、生活しております。
３冊目の本はなんとなく良い本になりそうな気がして（１冊目も２冊目も自信はありますが）、非常に楽しく考え事をしております。
その一方でローンを組んだことがない僕は「住宅ローン」が頭から離れず・・・ちょっと不安でもあります。
宝くじでも当たらないかしら・・・と買いもしないのに思うわけです（笑
さて、今日は産経新聞のこちらの記事を紹介します。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180111-00000066-san-soci
1/11(木) 7:55配信
テレビ電話などを介して医師が診断を行う「遠隔診療」の診療報酬を増やすため、厚生労働省が年度内に具体案を作成し今春から適用する方針を決めたことが１０日、分かった。遠隔診療の報酬が通常の対面診療よりも大幅に低いことが普及のネックとなっており、対面診療と同等近くにする案も浮上。医師の過疎化が進む山間部や離島でニーズがある一方、安全性や有効性に課題があり、同省研究班が年度内にガイドラインも作成する。
（中略）
ある企業は「多忙な会社員や、育児で通院できない母親らにとっても負担が減る」と話す。２９年６月に閣議決定された「未来投資戦略２０１７」でも、遠隔診療の推進を明記。報酬増の具体案は、厚労相の諮問機関、中央社会保険医療協議会（中医協）の議論を経て、厚労相が決定する。
普及のハードルになっていたのは診療報酬だ。テレビ電話による診察で医療機関が得る報酬は原則的に電話再診料（７２０円）のみ。疾患に応じた「管理料」などが入る対面診療に比べると、報酬は１～２割にとどまる。
さらに遠隔診療では、触診や聴診ができず所見の把握に限界があることなどが指摘されている。このため厚労省は昨年１１月、大学教授や医師会、ＩＴ（情報技術）業者などが参画する研究班を立ち上げた。
ガイドラインには、医療上の安全性をどう担保するか、ＩＴを用いた診療が適する診療形態の例示などが盛り込まれる。例えば、糖尿病患者には、血圧や血糖などのデータを医師が把握した上で、重症化の予防に取り組む。
実は救急外来などを除けば「問診」が重要な要素になります。僕が書いている３冊目はまさにそういう本なのですが、患者さんの症状や経過を聞き出す能力があれば、かなりの部分で診断に近づけます（診察前確率、検査前確率が高くなる）。
どちらかというと、検査に頼る傾向にある医師（検査ばかりで話も聞かない医師もいますし）では、この遠隔地診療は難しいかもしれません。
血圧や血糖など自己測定が可能なものは良いのですが、それができないものをどうするか。
このフォローのために現場に医師はいなくても簡単な検査くらいはできる体制にして、簡単なデータは提示できるようにする（検査結果も提示できる体制ですね。医師がいなくても採血だけできるようにして、その検査が翌日にはわかっているような）。ナースプラクティショナーを現地に、医師がサポートに回るなどやり方はいろいろあると思います。
もしくは安定したことを確認後に、遠隔地診療で経過や生活習慣などの変化がないこと、薬の内服がきちんとできていることを確認し、検査などは半年に１回くらいとか。
いずれにせよ、そういったことを確認する「問診力」が問われるような気がします。
書いていて、僕が遠隔地の診療に出かけている時とあまり変わらない気がしてきました（笑
たぶん、問診力のある医師ならそれほど苦もなくできそうな気がします。あとはシステムと急変や増悪時の対処を決めておくこと、現場に責任者となる医療従事者を決めておくことなどが必要かもしれませんね。
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今日も帰宅してから教科書のネタを考えておりました。書き始めて、推敲を重ねているうちに１時間、２時間と経過してしまいました。思った以上に時間がかかってしまい、困っております。
もっと困っているのは「論文が引けない」ことで、情報を引っ張ることがなかなかできない（汗
イメージはできていて、大体どんな感じにするかも見えてきましたが、欲しい情報を持ってこれないのが痛い・・・。そんなことを思いながら、少しでも世の中に貢献できればと思っております。
そういえば、先ほど日本血液学会から「2018 Highlights of ASH in Asia-Pacific」に後輩が参加するようなメールが来ていました。頑張っているな〜と思いつつ、ちょっと経験が詰めるのが羨ましいところもあり（笑
まぁ、僕は僕で自分のできることを一つ一つ積み重ねるので良いのですが。
さて、話は変わりますが、yahooニュースにこんな記事が出ていました。読売新聞です。
勤務環境の厳しさなどから産婦人科医が不足するなか、厚生労働省は２０２０年度から、新人医師の臨床研修で産婦人科を必修にすることを決めた。
１０年度に必修科目から外れたが、研修医全員に産婦人科の現場を経験してもらい、志望者を増やすきっかけにしたいと、関係学会が再び必修化するよう求めていた。
国家試験合格後に受ける臨床研修は、医師法で２年以上と定められている。現在、内科、救急、地域医療が必修で、産婦人科は選択可能な科目の一つ。２０年度からの必修は、従来の３科目に、産婦人科、外科、小児科、精神科が加わり計７科目になる。
日本産婦人科医会の調査によると、昨年の産婦人科医の人数は１万１５７３人。１０年以降、微増傾向が続くものの、不足は解消していない。同医会の昨年の推計では、リスクが高い出産に対応する総合周産期母子医療センターの約６割が、労働基準法を守る上で必要な人数を確保できていなかった。
すいません。短かったので、省略する場所がありませんでした。
僕は新臨床研修制度の1年目なので、産婦人科が必修でした。産婦人科の研修中は「男性」ということもあり、診察なども妊婦さん（どちらかというと必修の目的は妊婦さん対応だと思います）の許可がおりなくて、なかなか陪席もさせてもらえず（笑
結局、点滴や採血などの雑用だけで終わったような・・・。
もちろん、空いた時間は有意義に使わせていただきましたが、産婦人科の研修の最低限のラインも確保できなかった気がする。
必修化するのであれば、婦人科の技術ではなくて、僻地などでいざという時に産科の対応ができるようにということだと思いますが、現状ではなかなか厳しいと思います。
それは今書いた研修がちゃんとできるかという問題と、生半可な知識で妊婦さんの対応を行うリスクの２点からです。
もし、産科医療を見せて、少しでも志望者を増やしたいというのであれば、どちらかというと待遇改善などですよね。人手が足りない・・・と書いているのだから、そこに少しでもペイを増やすとか・・・。
これが気になる点の１つ目です。
２つ目は厳しい状況下での勤務ということで大変だと思いますが・・・1万人以上いるんだな・・・と思ったことです。
血液内科の専門医は4000名ほどいますが、研究が中心の先生や在宅の先生、銀行や検査会社、薬関係など臨床と関わりが薄い方も大勢いらっしゃいます。もちろん、専門医を取る前の医師もいるはずですが、血液内科が思った以上に少ない気がして（笑
内科系の中では最も少ない診療科で、患者数は増え続け（医療の発展で予後が良くなったので）、労働基準法を守ることなんてほぼ不可能な気がします。
血液内科の少なさを改めて実感した記事でした（笑
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先ほどから３冊目の本の執筆活動を開始しております。執筆活動といっても、基本的な本の構成、考え方を再確認して、どのようなものが良さそうか考えただけですが。
３冊目も良い本をお届けできればと思っております。
息抜きにインターネットを見ておりましたら、この記事が目にとまりました。
毎日新聞です。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180109-00000005-mai-soci
1/9(火) 7:00配信
人生の最終段階「終末期」の在り方を巡り、医療現場などに「望ましい最期」を模索する動きが広がっている。延命措置は苦痛を伴い、「患者の尊厳」を損なうこともある。厚生労働省の有識者検討会も終末期医療の指針（２００７年策定）の初の見直しを検討しており、年度内をめどに指針を改定する方針だ。【堀井恵里子、鈴木直】
昨年１０月中旬、長崎港が一望できる自宅で一人の男性（当時８３歳）が息を引き取った。腎臓のがんで週３回の人工透析をしていたが、数日前から意識が薄れていた。家族は透析の予定をキャンセル。人工呼吸器や心臓マッサージもせず、残された時間を家族と静かに過ごした。
男性が通院していた長崎腎病院（長崎市）は、余命数週以内の末期がんなどになった時に備え、延命のための治療を希望するかしないか選んでもらい、「事前指示書」を作成する。男性の家族も指示書に従った。
男性は生前、知人を見舞った時、意識もなく医療機器につながれている姿を見て、「自分はいい」と話していた。それでも気持ちが揺れたことがあった。昨夏に体調を崩し、余命がそう長くはないとの診断を受けた際、家族にこう話した。「肺炎治ったら、がんの手術、できるとやろ？」。手術をしても完治しないことは本人も分かっていた。
１６年に同病院で死亡した患者のほとんどが人工呼吸器や心臓マッサージを希望しなかった。ただ、透析については約６割が継続を希望した。病院の運営法人の船越哲（さとし）理事長は「長く透析した人は、残りわずかでも中止は恐怖のようだ」と心情を推し量る。
（以下略）
普通の意味で「無理やり生かされる」ものはよくないだろうと思ったりします。
僕の感覚ですが、患者さん本人が「自分の意思で何かを行い、コミュニケーションを含めて人に影響を与えるチャンスがある」のであれば、一定の延命というのもあるかもしれません。
延命。まるで終末期のみのような書き方ですが、完治させることができない病気での「死」を先延ばしする行為は全て延命にあたります。患者さんを治しに行く行為以外は、ある意味全て延命です。どこまでを許容するか。おそらく多くの方が理解できるラインは「自分らしく生きることができる時間が伸びる」治療。
例えば副作用が大きくない、抗がん剤治療などでしょうか。透析だってそうです。やらなければ数日後に命に関わりますが、その治療を行えば、その方はある程度自分の意思通りに生きていける。だからこそ、その治療に意味がある。
これが副作用のために「まともな生活ができなくなる」とどうでしょうか。この治療をどこまで行うのか・・・。延命した時間=治療で動けない時間となっていないかどうか。もしくは認知症で自分の思う通りのことができない、意思の疎通ができない場合は抗がん剤治療を行うでしょうか？人工呼吸器や透析治療を行うでしょうか？
これも線引きだと思いますが、患者さんが認知機能以外に問題がなく、人生を楽しんでいる場合（例えばジムに通って体を動かしているなど）はやっても良いかと思います。
ところが認知機能も低下し、食事の介助も必要な状況で、抗がん剤治療をするかと言われれば「しない」という意見が多いのではないでしょうか？
意識がない患者さんにどこまでの治療を行うか・・・。これも一つの可能性です。意識がない状況が改善の見込みがあればやりますし、改善の見込みがなければ普通はやらないという話になる気がします。
どこで線引きするかという話だと思います。
治る可能性がない場合、人工呼吸器につなげば「二度と話をするチャンスはない」わけです。僕はそれを患者さんの家族には言います。
「通常、患者さんが治る可能性があるのであれば、人工呼吸器につなぎ酸素濃度を下げて、肺のダメージを少しだも減らしながら、人工呼吸器が不要になるまで治療を継続します。今回、それをするかどうか伺うのは、人工呼吸器を使えば人工呼吸器から抜け出す可能性が低いからです。その場合、二度とお話しすることもできなくなってしまいます」
とか。この場合は人工呼吸器管理で抜け出せる可能性を5％くらいは見ているかもしれませんが、ほとんど無理だと思っているときの話し方です。
全く無理だったら上のような説明を行った上で、
「今回は人工呼吸器につなぐよりも、モルヒネで呼吸緩和を行いつつ、改善の可能性に期待する方が、最後までお話しするチャンスがあると思います」
というような感じで話すでしょうか。
ともかく、患者さんが中心で、家族のことも考えれば「人工呼吸器ありき」にはならないと思います。
僕は行わない方が良いと思った患者さんに対して、人工呼吸器を使用したことがあります。たまたま僕が当直中に起きた心停止で、積極的な治療中の患者であったので心拍再開させた後に患者さんの家族に説明しました。その時「すでに自発呼吸がなく、元々のがんもあるので、ここで延命治療を行うのは患者さんのメリットに乏しい」と言いました。ただ、ご家族からは「急すぎて、心の整理がつかないので、少しでも時間が欲しいので人工呼吸器を使って欲しい」と言われました。
この時は3日くらいで最終的に亡くなられたため、「少しでも時間を作ってくださってありがとう」と、ご家族からお礼の言葉を言われましたが、これが数ヶ月になった場合は患者さんのご家族も大変になります。
患者さんは意識もなく、家族ともコミュニケーションはとれません。家族も見ている他なく、だんだん疲れてきてしまわれます。
そのため、状況に応じて人工呼吸器の判断はします。ちなみに僕は人工呼吸器の判断は積極的に使用する方で、上級医が反対している患者さんでも「勝ち目が十分」と思えば、挿管して人工呼吸器管理をすることがあります。リハビリに時間がかかりましたが・・・。
この医療を提供した場合、患者さんや家族にどういうメリットがあるか・・・が重要で、メリットがない（心拍再開しても、苦痛が伸びるだけで、数日後に再度心停止するなど）場合は積極的な治療を行わないというのが一般的に行われている判断だと思います（おそらく・・・）
この記事を見て、少し思ったので紹介しました。
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こんばんは
北海道に帰ってきました。僕の想定よりはあたたかかったですが、夜は寒いですね。
今は「初めてのおつかい」を見ております。これだけは外せないし、独身時代も好きだったのに娘ができたらさらに好きになってしまいました。
今は鹿追のお子さんたちが出ています。2kmとか小さな子供達には辛い距離ですね。娘と1kmくらいは歩きましたが、2kmは辛い（笑
さて、これを見て明日からまた頑張ります。
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それでは、また。
こんばんは
今日は単身赴任先から自宅に帰る最後の日です。明日の7時過ぎに出発して、北海道に向かいます。
今日は越谷のレイクタウンで家族で過ごしておりました。娘がシルバニアの店に行きたいということで、人形を買って、レストランでご飯を食べてきました。
相変わらずツンデレ娘ですが、夕食の時に「明日、北海道に行くよ」と僕が言ったら、「いなくならない？帰ってくる？」と、娘が僕を見ながら言いました。
可愛くて、愛おしくてたまりません（笑
医師だって、家族もいるし子供もいるので・・・時間のあるときはゆっくり過ごしたいと思います。
さて、SNSで流れてきましたが、新しい専門医の登録状況が流れてきました。
http://www.japan-senmon-i.jp/news/doc/ichjitourouku.pdf
約7800名の医師のうち、東京が1800名、大阪が620名、神奈川470名、愛知440名、福岡420名・・・ここが主体です（3750名）。
兵庫県が続いて326名、京都270名、北海道260名、千葉240名、埼玉200名・・・で1300名。
10都道府県で5000名ですから64％くらいですね。
北海道は人口よりも広さが問題ですし、確認はできませんが札幌中心だろうと推測はできます。千葉、埼玉は人口に比較して医師数が少ないわけです。
今までと大きな変化はないのだろうと思いますが、新専門医制度で以下のように示されています。
専攻医の受入数
専 攻 医 の集 中する都市部の都府県に基幹施 設がある研修プログラムの定 員 等 に ついては、 都市部への集中を防ぐため、東 京都、神奈川県、愛知 県 、 大 阪府及び福 岡県の5都府県における専攻医 の受入数の上限を、原 則 と し て過去5年 間の専攻医採用実績の平均値と しています。
http://www.japan-senmon-i.jp/news/doc/Q＆A%206.2_Ver3.pdf
あとは実際に今後どうなるか見極めていければと思っております。
明日は早く出発するので、このくらいで
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