医療の安全弁を作るために

出発前に一つ紹介したい記事を見つけました

ヒヤリハット、９割が経験
http://www.47news.jp/feature/medical/2012/01/post-613.html

医師千人に調査

　医師の９割が、医療事故につながる恐れのあるミス、いわゆる「ヒヤリハット」を過去１年以内に経験し、月に１度以上の頻度で経験していた医師も３割に上ることが、医師向け情報サイトを運営するケアネット（東京都千代田区）のインターネット調査で分かった。
　昨年１２月、同社の会員医師を対象に実施、千人から回答を得た。
　ヒヤリハットの頻度は「週に１度程度」が７％、「月に１度程度」が２６％で、合わせると３人に１人が月に１度以上経験していた。「なし」は１３％にとどまった。
　どんな場面でヒヤリハットを経験したか、複数選択で聞いたところ、最も多いのは「薬剤の処方・投与」で５６・５％、次いで「治療・処置の誤り」２５・７％、「患者の転倒、ベッドからの転落」２４・２％、「検査」１２・０％の順だった。
　具体的な出来事を記述式で尋ねると、薬の処方や投与については「小児に成人量を処方しかけた」「散剤（粉薬）の含有量計算を１桁間違いかけた」「自分が処方したものと違う薬が使用されていた」―といった回答が寄せられた。
　また、診療内容を電子情報として編集・管理する電子カルテに絡んで「複数の患者の画面を開けていて、別の患者に処方してしまった」「似た名前の薬剤を押してしまった」という医師も。「電子カルテになってミスが増えた」という意見もあった。
　転倒・転落については「患者の高齢化で事故は増加傾向にある」「認知症患者の転倒事故は、環境整備や監視体制の改善を行っても、なかなかなくならない」と指摘する声があった。

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

教育をどのように変えるべきか（追加小咄：医療ミスは隣りあわせ）
という記事でも書きましたが、やはり薬に関することは多いと思います。逆に１３％の経験したことがない人はすごい…というか不思議。ちょっとでも「あぶねっ」って思わなかったのかと。

９割もそんなことを経験しているのか…と思う方もいると思いますが、人間なので「危ない」と気が付き訂正するのはよくあることだと思います。それが訂正されずに行かないようにするには複数の安全弁が必要です。

 

そのためには医療従事者の数がもっと必要です。患者さんの処方に関して「数」の間違いを確認することはできても、中身が間違っているかどうかを確認できるほどの体制は確立できる状況ではないです。

 

「日本の医療は日本の医師の聖職者的貢献で成り立っている」とクリントン国務長官が以前（１９９０年代）日本に来た時に言ったわけですが、全てを完全にこなせる人はいないにもかかわらずそれを要求し、システムの改善に向かっていかない日本の医療。

 

ヒヤリハットはなくなりません。ただ、ヒヤリハットで済むか、大きな事故（悲しむ方が大勢出るような）につながるかはシステムの問題だと思います。

 

今の日本の医療ではヒヤリハットが一定確率で事故につながってしまうのではないかと思います。これがどのようなシステムにするとよくなるかと言えば、その患者さんのことを医療にかかわる全員が共通の認識をしていて、お互いにチェックできる…ということなのだと思います。

それを作るためには医療従事者の数はもっと増えなくてはならないし、おそらく情報や認識を共有するためのネットワーク整備も必要になるのではないかと考えています。

 

僕はこの記事に関して「ヒヤリハット９割経験」に関しては・・・そうですねくらいです。別に「おっと危ない」と思うことがあるのは人間ですので、仕方がないところです。しかし、そのことに対して「医者、もっと注意しろよ」ではなくて「システムを改善させなくてはならないな」という話だと思います。

 

この記事を読んだ方々が「医者、しっかりしろ・・・」と思われるかもしれませんので、いやこの記事は「医療のシステム改善が必要」という話だと思うと紹介したくて、記事にしました。

 

それでは、そろそろ式場見学のほうに行きます。式場見学って概ね午後なんですかね・・？

 

 

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

http://blog.with2.net/link.php?602868

人気ブログランキングへ←応援よろしくお願いします

 

それでは、また。