濾胞性リンパ腫は低悪性度のリンパ腫の代表格ですが、少し難しい病気です。何が難しいのかと言いますと、他の低悪性度リンパ腫もそうですが、今のところ完治できると言えないからです。
完治できる病気であれば、病気がわかった時点で治療をして、完治を目指せば良いのですが、そうではないところが難しいところです。
そして治療選択肢として、リツキシマブが登場するまでは「経過観察して、悪化してきたら治療開始（watchful waiting）」が基本でした。積極的な治療のメリットが少ないからです。
しかし、リツキシマブの登場で積極的治療もOKになりました。
NCCNガイドラインではStage IやStage IIであっても抗体医療±化学療法という記載になっています。もしくは経過観察です。
進行期は基本的に治療をするのですが、低腫瘍量進行期という考え方があり、このグループに経過観察とリツキシマブ単剤の治療を行うのとどちらが良いかという臨床試験も行われました。
そんな感じで、濾胞性リンパ腫の患者さんが最もバラエティに富んだ説明、治療方針になってしまうわけです。だから大変なんです。
正直、唯一の説明はそういうことでないのですが（患者さんに合わせて実施します）、一つの案として低腫瘍量進行期の患者さんを例に説明をしてみます。
Sさん（65歳、男性）は半年くらい前に足の付け根の腫瘤に気がつかれていましたが、しばらく様子を見られていて、先日近くのクリニックにかかられました。そこから当科に紹介していただき、先日リンパ節生検という検査を受けていただきました。
検査の結果ですが、濾胞性リンパ腫という病気になります。
濾胞性リンパ腫は悪性リンパ腫のうち、非ホジキンリンパ腫というグループに入ります。これには低悪性度から高悪性度までありますが、濾胞性リンパ腫は低悪性度リンパ腫の代表格になります。
（他の低悪性度リンパ腫も治療は濾胞性リンパ腫に準じて行うなどと記載されているものも多く、これが基本になります）
濾胞性リンパ腫は年単位でゆっくり増大してくる悪性リンパ腫で、昔は治療を悪化傾向になるまで行わずに、タイミングを計るような腫瘍でした。
今は積極的に治療をすることもありますし、様子を見ることもあります。それは病気によって症状があったり、腫瘍が全身に広がっていたりした場合は積極的に治療を行います。それ以外の場合は積極的に治療をするか、様子を見てから治療を行うかは患者さんの考え方次第になります（という意味で、バラエティに富んでいます）。
積極的に治療を行うかどうか検討するというのは、早期に治療を開始しても、悪化してから治療を開始しても全生存率は差が出ないと言われているからです（積極的な治療が生存には影響しない）。
Sさん：なるほど。腫瘍があることがわかっているが、その人の生活や仕事の状況なども考慮して対応できるということでよろしいでしょうか？
そうですね。症状があるかないか、全身への広がり具合、検査異常などの状況、それらを総合して治療を積極的に行うか検討することになります。
まず、それらを判断するためにPET-CTという検査と骨髄の検査を受けていただきます。PET-CTは全身の腫瘤状になっているリンパ腫を見つけ出すのに、現在最も良い検査です（濾胞性リンパ腫でも推奨はPET-CT）。骨髄の検査はPET-CTではわからない、骨髄にバラバラと入っている腫瘍を見つけ出すのに実施します。
それらの検査を行なっている間に、必要な血液検査も行います。
Sさん：わかりました。宜しく御願い致します。
（10日後に全ての検査結果が出そろいます）
今日は今まで行ってきた検査の結果を説明するために、きていただきました。まず、広がり具合ですが、PET-CTでは鼠径リンパ節（足の付け根）、腹腔内（お腹の中）、胸腔内（胸の中。縦隔周囲など）などに病変は存在します。ただ、大きな病変はなさそうです。骨髄の検査では異常は認めませんでした。これらの検査結果からStage IIIとなります。
Sさん：進行期ですか・・・。
濾胞性リンパ腫は症状が出るのが遅く、診断された時点で75%の人が進行期と言われています。進行期だからと言って、ショックを受けすぎる必要はありません。ここから治療をしていくわけですから。
そのほかの検査結果ですが、貧血（Hbとなっています。
FLIPI(リツキシマブ登場以前の基準)では２点で中間リスク、FLIPI2（リツキシマブ登場後の基準）では１点で中間リスクになります。
（個人的には高リスクでなければ、あまり気にしていません）
先ほども申し上げましたが、SさんはStage IIIAという状態です。濾胞性リンパ腫は進行期だから治療という考え方もありますが、高腫瘍量でなければ様子を見るという考え方があります。
それはいくつかの基準（GELFの基準が有名）がありますが、それで亭主要領であれば経過観察というのも方法になります。
Sさん：低腫瘍量でも進行期ですよね。経過を見るのは怖いです。
そのお気持ちはよくわかります。そこでいくつかの考え方があるのですが、低腫瘍量・進行期の患者さんを対象に、経過観察をしたグループとリツキシマブという濾胞性リンパ腫治療のキードラッグのみで治療を行なったグループ、リツキシマブで治療を行なった後にリツキシマブの維持療法を行ったグループで比較をしたものがあります。
その結果は生存期間に差はありませんでしたが、抗癌剤を併用した治療を行う必要性が出た患者さんがリツキシマブで治療をしたグループで少なかったという結果でした。
（黒が経過観察、薄いピンクがリツキシマブを治療したあと経過観察、濃いピンクがリツキシマブを治療した後に維持療法をおこなったグループです）
ですので、全く治療を行わないのが不安であれば、そういう選択肢もあります。治療開始はいつでもできますので、Sさんとご家族で相談していただいて、来週その結果を伺えればと思います。
Sさん：わかりました。ありがとうございます。
こんな感じでしょうか。
症状がある患者さんやGELFの基準を満たす患者さんは積極的に治療を行うのが普通ですので、説明は「治療を行なった方が良いグループです」という内容になります。
限局期の場合は年齢によっては放射線治療も検討します。抗がん剤治療よりも放射線治療の方が良い場所もありますので（照射範囲内に重要臓器が少ない、鼠径部のリンパ節のみなど）、高齢者であればそれもありかと思います。
放射線治療も嫌だな・・・と言われれば、限局期はリツキシマブ単剤でも大丈夫です。
今のところ進行期の患者さんではR-CHOPを行うのが普通だと思います（こちらの記事を参照してください僕の非ホジキンリンパ腫の説明の仕方（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫：DLBCLを例に）、悪性リンパ腫の説明（僕の説明の仕方））が、再発時の手段は色々増えてきました。ベンダムスチンなどですね。
再発時にリツキシマブ＋内服治療という選択肢をとった患者さんもいます（再発までの期間が空いていたのと、本人が「もう点滴は嫌」とおっしゃられたので。僕の担当では２人いますね）。
治療方針は主治医の先生とよく相談して頂ければと思いますが、濾胞性リンパ腫はそういう意味で難しいですし、医師も患者さんもよく相談して治療方針を決めなくてはいけないなぁと思っています。
いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。
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随分前にコメントさせて頂きましたが、久々の登場です。自家造血幹細胞移植をして二年が経ちましたが、10月の上旬に下肢リンパ浮腫(右足)を発症してしまいました。
社会復帰を果たした直後だったので、なんだかなぁ〜な気分で弾性ストッキングと格闘する毎日です。悪化させない様に気をつけて過ごさねば…ですね(>_<)
ALK(−)未分化大細胞型T細胞の説明、宜しくお願いしますね
濾胞性リンパ腫の説明、ありがとうございます。
私は少し前にコメントをさせて頂いた、濾胞性リンパ腫未治療の経過観察中の患者です。
2か月半ごとの血液検査での受診、1年ごとにCTや超音波などの検査をつづけています。
LDHは220前後、sIL-2Rは210前後という状態を5年以上続いています。
変化があるとすれば、ASTやALTなどの肝機能がとても上がるときがあり（アルコール駄目な体質なのですが）リンパ腫になってから、このような状態になるので、影響があるのかと思っております。
腎機能はCre0.8からHになることもあり、やはり腎機能も影響があるのかと思っております。
アンフェタミン先生がおっしゃるように、濾胞性リンパ腫の治療は、R-CHOP、R-CVP、R-Bが一次治療なのかと思いますが、Rでなくオブヌツズマブはアレルギーが少ないとききます。
Rとオブヌツズマブの違いについて、アンフェタミン先生のお考えはどのようなのでしょうか。
あと、リツキサンとレナリドミドを併用するR2という治療など。
濾胞性リンパ腫の治療が、変わってきているという話を聞いたので、気になっています。
おはようございます。コメントありがとうございます。
自家移植後2年経過されたのですね。まず、経過としては良いのではないかと思います。
下腿浮腫が片足に出ている原因は主治医の先生は気にされていますでしょうか？片側というのは少し気になりますので、何もないかもしれませんが、調べてもらっても良いかもしれません（調べていたらすいません）。
ALK陰性未分化大細胞型リンパ腫の説明文を早めに作りたいと思います。
また、コメントいただければと存じます
おはようございます。コメントありがとうございます。
肝酵素上昇や腎機能の軽度悪化がリンパ腫に関連するものではないかと思いますが、腫瘤がある場所によっては起こす可能性があります。その場合は治療の必要性が出てきてしまうので、おそらく主治医も関係ないと判断していると思います。
リツキシマブとオブヌツズマブのアレルギー（インフージョンリアクション）は確かに少し少ないですが、そこはあまり気にしたことはありません。どちらにせよ起こる可能性があるので、そういう対処をして治療を行います。
治療効果はオブヌツズマブが良いことになっていますが、全生存率がわからないので、もう少し経過を見ないとなんとも言えないところです（無再発生存期間は80%と77%くらいで少しいいです）。
R2もそうですが、将来の武器が増えてきているという段階です。初回治療から行うべきかどうかはこれから判断できる材料が増えてくるのではないかと思います。
また、コメントいただければと存じます
リツキサン単体の点滴を2013年８月に行い、その後は再発が確認されることはなく、経過観察のための通院だけで過ごしています。現在は３か月に１度の通院で、明日は通院日です。
久しぶりに投稿させていただきます。
主治医だけでなく、外来化学療法室担当の看護師さんからも「リツキサンの登場で雰囲気が随分変わった」と言われたことがありです。でも、「今のところ完治できると言えない」ということは、リツキサンは決定打にはなっていないのですね。「今のところ完治できると言えない」点については、「確実に再発します」と私も初診時に解説を受けており、心理的に結構ひっかかっているのが正直なところです。
一方で、リツキサンの保険適用は2001年８月で、９月に販売開始です。私は2011年４月にR-CHOPによる治療開始となりましたが、「日本で一般的に利用されるようになってから10年経過していない。10年間再発していない人のデータがないのは当たり前」と思い、「自分が再発しない初めての患者になればよい」と自分自身に言い聞かせるようにしています。
16年分のデータしかない中で、「リツキサンは決定打ではない」と学界等で判断されている理由はどこにあるのでしょうか。血液のがんについては抑々として治癒という概念がない。治療が成功して、病巣が確認されなくなってから「再燃しやすいタイプ」「再燃が確認されにくいタイプ」に分類することが正確な表現ではないかと思っており、更に「再燃しないタイプ」と言い切ることは難しいと思うのですが、いかがでしょうか。
こんばんは、コメントありがとうございます。
リツキサンが決定打にならない理由。難しいですね。
まず、最初に今から書くことが絶対ではないということだけ、言い訳をさせてください。
決定打にならない理由は１つ目は統計学的な話です。リツキサンを使用して寛解状態になっても、一定の患者さんは数年で再発する。加えて、リツキサンがない時代でも寛解に入ってから10年以上の期間をあけて再発する患者さんがいる。そのため、完治したとは言いにくいことが「臨床医」として完治と言えない理由です。
濾胞性リンパ腫は古いデータでも15年くらいの期間、生存曲線が横ばいになることなくダラダラ下がっていくので、15年以上は再発リスクがある・・・という話になります。リツキサンを使用することで、この生存曲線が変わってプラトーになるかがポイントです。
臨床医が「このくらいの期間が経過したら治癒」と判定できるのは、生存曲線が横ばい（プラトー）になる時を言います。血液腫瘍でも5年以降再発することがほとんどない腫瘍は5年で「完治の可能性が高い」と判断して、経過観察を終了します。横ばいにならないのが完治と言えない理由ですが、リツキサンを使用することで30年経っても再発しない「完治」に至る患者さんはいるのかもしれません。もしかするとだらだら生存曲線は下がっているかもしれませんが・・・。
リツキシマブが決定打にならないもう一つの理由はいくつかの「抵抗性」のメカニズムがわかっていることだと思います。例えばCD20が腫瘍細胞からなくなることもあります。その場合はCD20陰性の腫瘍細胞が増えてくるため、リツキシマブは効かなくなります。
ただし、おっしゃられるように「再燃しやすいタイプ」と「再燃が確認されにくいタイプ」が存在しています（それは腫瘍細胞の増殖が遅い、Grade1などは再燃しにくいです）。再燃が早いタイプ（濾胞性リンパ腫では2年以内に再発）などは予後不良因子とされています。
お答えになっているかはわかりませんが、もぐちゃんさんが再発しない可能性を否定するわけではありません。消えたまま、20年、30年という可能性はあります。生存曲線が横ばいにならなくても再発していない患者さんはおり、少なくともその患者さんたちは「再発していない」のですから。
もぐちゃんさんが日本で最初（ではないかもしれません。情報がないだけで）の再発しない患者さんとして、このブログに名前を残していただけると、多くの患者さんの励みになると思います。
今後とも頑張ってください。よろしくお願い致します。
また、コメントいただければと存じます
現在59歳の男性ですが、昨年8月に濾胞性リンパ腫ステージ4、グレード2と診断。R＋CHOP療法を６回受けCRとなり、２月より、リツキサン維持療法を６回受けました。経過は順調で血液検査は11月は、白血球6900、好中球3100、Mono9.3、LD154、可溶性207で、他の数値は基準値でした。しかし12月は白血球3100、好中球600、Mono29、LD204、可溶性270でした。
突然、白血球や好中球の減少がありましたが、主治医はリツキサンの影響かもしれないと。再度2週間後に採血を予定しますが、一回目のR＋CHOP以来の低い値です。その時はグラン、ジーラスタ？を注射しましたが、入院や注射はしないとの事です。
リツキサン維持療法が順調に進んでいたので、今後の事が心配です。原因はリツキサンでしょうか。また、現状は好中球減少症になってしまったのでしょうか。二次がんの可能性はあるのでしょうか。
また、リツキサン維持療法を中止すれば、骨髄の機能は戻るのでしょうか。
いくつも、質問をして申し訳けありませんが、宜しくお願いします。
いつもブログを読ませて頂き、また皆様のコメントやそれに対するアンフェタミン先生のコメントで、なるほどそうなんだ、と認識を新たにさせて頂いております。
丁寧で分かりやすい説明、ありがとうございます。
28日に血液内科受診日で、オブヌツズマブの事を聞いてみましたが、リツキサンとの違いはあまりないようなお話、現治療では、リツキサンの方が安心とか。。。
初発治療では、R-BよりR-CHOPの方が良いとか。
ベンダムスチンの毒性、骨髄抑制など心配なこともあるので、やはりR-CHOPが安心なんだとか。
また、R単体だと心もとないので、初発治療はR-ｃHOPできちんと叩いた方がよい、維持療法の時にRを使う、という従来の考えでした。
私は、未治療経過観察7年ですが、10年以上続けている患者さんも、ざらにいるとかで、今の状態がつづくのであれば、そのまま経過観察を続行したほうがベストだということです。
首から足の付け根まで（胴体部分）のCT結果では、左首の腫瘍があるだけで、他は見当たらないとのこと。
また、1年前より多少小さくなっているとのこと。
また、LD220、腫瘍マーカーも200ほどと、横ばいが続いているので、なんら問題なしのようです。
担当医がちょっと言った事が気にかかっています。
何も治療しないで、リンパ腫が消えた患者さんがいたという話です。
腸にできた患者さんだった、という事でした。
自分にも希望があるのか、と思わず聞いたところ、首のシコリは自然に消えることはないような言い方でした。
実際、リンパ腫が消える、という事はあるのでしょうか。
長くなりましたことをお許し下さい。
最後になりましたが、今年も丁寧で分かりやすい説明、ありがとうございました。
アンフェタミン先生、よいお年をお迎え下さい。
こんばんは、コメントありがとうございます。
まず、好中球減少があるか、ないかというご質問は好中球が1800/µl未満ですので、好中球減少はあります。特に1000/µl未満ですので、好中球減少のレベルとしては中等度と考えて良いかと思います。
好中球減少の原因に関してのご質問ですが、２次発癌の可能性は低いと思います。
理由として二次発癌、今回は急性骨髄性白血病(AML)と骨髄異形成症候群(MDS)に絞らせていただきますが、治療後の期間としては少し早いと思います。
治療関連MDSなどは一般には治療後3年など、ある程度の期間をおいて発症することが多いとされています。現在、資料などがある自宅から離れているため、正確にはお答えできませんが、維持療法中の発症は早いと思います。
逆に主治医の先生がおっしゃっているように、リツキシマブの治療後に「遅発性好中球減少」という副作用が起こることがあります。これは回復まで半年程度必要とする報告があり、僕が担当した患者さんでも何名か起きましたが、数ヶ月回復に要しました。メカニズムとしてはB細胞がリツキシマブの影響で減少し、その回復の過程で「自己免疫」的に起きるというものと、好中球に必要な何らかの因子ができなくなるというようなものがあったと思います。
どちらの可能性も０ではありませんが、感覚的にはリツキシマブの副作用の可能性が高いと思います。
あとは血液像など検査結果を総合的に見て判断する必要があります。
最終的には主治医の先生と相談していただいて、となるかと思いますが、今のところは僕もしばらく様子を見ると思います。
また、コメントいただければと存じます
こんばんは、コメントありがとうございます。
主治医の先生同様、僕も「長期的な安全性」が担保されていることもあり、R-CHOPでいくと思います。
ベンダムスチンは好中球減少は軽いのですが、リンパ球減少が高度で、結構やりにくいところもあります。
そのため、CHOP療法で大きな問題が起きなさそうな患者さんであれば、R-CHOPでいくと思います。維持療法はもちろんやります。
濾胞性リンパ腫の自然消失に関しては僕はなんとも言えませんが、腸の濾胞性リンパ腫は「duodenal Follicular Lymphoma」と呼ばれる「亜型」と考えられるようになりました。
これは十二指腸を中心に全腸性の病変を作ることもあるとされていますが、リンパ節病変は稀で、局所再発はしても全身再発はほとんどないというものです。もしかすると、このタイプかもしれませんが、これであれば別物と考えていただいた方が良いと思います。
リンパ腫が勝手に消えたケースは2例ほど経験がありますが、そのうち１人は半年ほどの経過で再発しました。もう一人は数年後に再発しました。どちらもびまん性大細胞型B細胞リンパ腫でしたが、濾胞性リンパ腫ではありません。参考になるかはわかりませんが、一般的には勝手に消えるということはあまりないと思います。
参考になれば幸いです。
また、コメントいただければと存じます