僕の非ホジキンリンパ腫の説明の仕方（びまん性大細胞型B細胞リンパ腫：DLBCLを例に）

 非ホジキンリンパ腫は日本では悪性リンパ腫の90%を占めるグループになります。以前、「悪性リンパ腫の説明（僕の説明の仕方）」と書いて記事にしたものもびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）を題材にしました。それはDLBCLが非ホジキンリンパ腫の40%を占めるメインの集団だからです。

 

ただ、このDLBCLには少し落とし穴があって、その他大勢・・・という位置付けのため、雑多な集団の集まりでしかありません。同じようで、かなり違う。そのため予後も他のリンパ腫以上に違いが大きいわけです。

 

以前書いた頃と大きく違うのは、ABCタイプとかGCBタイプというような考え方が出てきました。これは初期治療では影響はないと思いますが、再発時などの治療選択には影響するかもしれません。

まだ、使えませんがレナリドミドはABCタイプ（もしくはnon-GCBタイプ）に上乗せ効果がありますが、GCBタイプには認めません。イブルチニブ（慢性リンパ性白血病の治療薬、これまたDLBCLには使えません）もABCタイプには効く可能性がありますが、GCBタイプには効き目はないと言われています。まぁ、これから色々進んでくるのでしょう。

 

さて、それではDLBCLを題材に悪性リンパ腫（非ホジキンリンパ腫から）の説明を書いていってみます。

 

 

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Pさん（60代の男性）は今回、首のリンパ節が腫れたということで受診されました。診察では首以外に、鎖骨の上や腋の下などのリンパ節も腫れていました。しかし発熱や体重減少、ひどい寝汗（俗にいうB症状）など他の不具合はないということでよろしいでしょうか？

（鎖骨の上のリンパ節腫脹は細菌などの感染では腫れにくいので、悪性リンパ腫の可能性を疑う助けになります）

 

Pさん：はい。首などにぐりぐりがあるだけです。

 

それに対して原因究明のためにリンパ節生検を行ないました。その結果説明のために来ていただきましたが、この検査で悪性リンパ腫の１つであるびまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）と診断がつきました。

 

これは悪性リンパ腫の中でも中等度の悪性度と言われるリンパ腫になります。

 

悪性リンパ腫にはホジキンリンパ腫と非ホジキンリンパ腫があり、ホジキンリンパ腫ではABVD療法という治療を、非ホジキンリンパ腫というグループではCHOP療法という治療が標準治療とされていました。今でもABVD療法は標準治療のままですし、CHOP療法も抗がん剤を加えたりはしていますが、これをベースに治療を行います。この２つはそういう意味で大きく違います。

非ホジキンリンパ腫には低悪性度と言われる「年単位」でゆっくり進行するもの、「月単位」で進行する中等度、「週単位」で進行する高悪性度リンパ腫があります。これは先ほども申し上げましたが、月単位で進行する悪性リンパ腫になります。

 

DLBCLは非ホジキンリンパ腫の中では最も多いグループになります。これは大型のリンパ腫細胞が正常なリンパ節構造を破壊しながら、びまん性に増えてきます。

 

Pさん：私はどうしたら良いでしょうか。治りますか？

 

まず、病気の正体がわかりましたので、次に病気の評価を行いましょう。確かに月単位で進行するため、ゆっくり検査をするわけにはいきませんが、評価をしないで治療をすることはできません。まずはどこにリンパ腫がいるのか、それを評価するためにPET-CTと骨髄穿刺を行います。

 

PET-CTは糖分に目印をつけたようなもの（FDG-PET）を注射します。悪性リンパ腫のように増殖の早い細胞は糖分を欲しがりますので、それ（FDG-PET）がリンパ腫のいるところに集まります。普通の造影CTというものよりも「質的評価」をすることができ、より詳細にリンパ腫がいる場所を特定することができます。PET-CTはかたまっている（一定以上集まっている）悪性リンパ腫を評価するには最も良い検査です（ちなみに悪性度が低すぎるため、MALTリンパ腫は造影CTの方が良いとされています。濾胞性リンパ腫はPET-CTの方が良いことが示されていますので、MALTリンパ腫以外はPET-CTです）。

 

もう一つ骨髄の検査を行います。これは骨髄という「血液を作る大元」の組織に悪性リンパ腫がバラバラっと混じりこむことがあります。これはPET-CTではわからないことがありますので（わかる時もありますが、骨髄穿刺は実施します）、別に行います。これでリンパ腫がどこにいるかを把握します。

 

（精巣原発DLBCLや乳房原発DLBCL、副腎原発DLBCLなどは中枢神経浸潤：脳や脊髄に入りやすいので、これらは髄液の検査や髄注などを行います）

合わせて血液検査を行い、総合的な治療前の評価を行います。それから治療についても細かく説明いたします。

 

（数日後、全ての検査結果が出揃い説明をします）

 

Pさんはこの数日で骨髄の検査とPET-CTを受けていただきました。まず、PET-CTの結果ですが、首、鎖骨の上、腋の下には赤く集積を認めます。PET-CTは肝臓の取り込みを基準として評価をしますが、それより強いところは上記の部位です。お腹の中や足の付け根、脾臓や肝臓という臓器には明らかな集積は認めません。

 

骨髄の検査では肉眼的(病理学的検査）にも、特殊な検査（フローサイトメトリー）でも悪性リンパ腫の浸潤を疑う所見はありません。

 

現時点では広がり具合としてはStage IIです。悪性リンパ腫は仮にStage IV期であっても治りますので、治すつもりで治療を行います。II期ですのでしっかり治療を行いましょう。

 

（IIIs:脾臓に入っているというのもあります）

なお、血液検査に関しては肝臓や腎臓など、治療に悪影響を及ぼすような障害がないか確認しましたが、ありませんでした。B型肝炎にかかった既往があると、治療で悪影響が出ることがありますので、それも調べていますが、明らかな感染も感染の既往もなさそうです。

悪性リンパ腫の量を反映すると言われるLDHという数値も正常範囲内であり、IPI、年齢調整IPIではLow risk、R-IPIではGood riskになります。予後が良いグループという位置付けです。他にも予後が悪くなる因子というものもありますが、いずれもなさそうです（他にもNCCN-IPIなどもありますが・・・まぁ、IPIとR-IPIで良いかなと）。

 

（ここで気がつきましたが、aa-IPIは上から0点、１点、２点、３点です。出版社に連絡しないと・・・）

Pさん：では、治る可能性は十分にあるということでしょうか？

 

もともとStage IVでも治る可能性は十分にあります。統計学的な数値はお伝えすることもできますが、Pさんにとっては「治る」か「治らない」かという話でしかないので、「治る」つもりで一緒に治療にのぞんでいただけると嬉しいです。

 

Pさん：ありがとうございます。治すつもりで頑張ります。

 

宜しく御願い致します。

 

治療についてですが、R-CHOP療法という治療を行います。これは以前話をした、CHOP療法という治療法に抗体医薬と言われる「リツキシマブ」というお薬を加えたものです。

 

この薬はCD20というアンテナを持ったリンパ腫の細胞に結合して、抗リンパ腫効果を発揮する薬です。

 

（治療に関しては以前書いた「悪性リンパ腫の説明（僕の説明の仕方）」と同じなので、そちらを参照してください。

 

（中略）

 

 

（これが基本ですね。ちなみに以前も書きましたが、僕は６コースで良いと思っています。Interim PET-CTの結果を見たら６コースまでもつれ込んだDLBCLにR-CHOPを８コース継続するメリットをあまり感じないので。ただ、私見ですので・・・悪しからず）

 

 

治療終了後はPET-CTで再評価を行います。PET-CTで残存腫瘍があれば、残存腫瘍の範囲に応じて放射線治療を行います。PET-CTで腫瘍が消えていた場合は、治っている可能性が高い（論文にもよりますが、PET-CTで消えていた場合は再発率が20%くらいまでです）ので、慎重に様子を見ていきます。

 

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こんな感じでしょうか。

 

地味に治療法が大きく変化していないのは、もともとそれなりの成績があったDLBCLやホジキンリンパ腫なんですよね。

 

マントル細胞リンパ腫やT細胞リンパ腫は色々と治療が進歩しました。これから現場に戻るためには覚え直さなくてはいけません（笑

 

 

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

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それでは、また。

 

 

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