胸部大動脈瘤の２段階手術法 *** debranch and TEVAR for TAA ***

若手のM.C.教授はなかなか面白い手術をしている。
*** debranch and TEVAR for TAA ***

他の施設でも始まっているが、胸部大動脈瘤のステントグラフト手術だ。
通常、弓部大動脈瘤の手術（人工血管置換術）は、開胸して人工心肺を取り付け、全身を25度以下の低体温にして行う。高度な技術が必要とされ、６時間を超える侵襲的な手術となる。最近の成績は改善したとはいえ、脳梗塞などの重篤な合併症が数％程度生じる可能性がある。デブランチ手術は、低侵襲化により合併症の軽減を目指し、この問題を解決する一つの方法かもしれないと思う。

デブランチ手術とは：
弓部大動脈瘤をステントグラフトで治療できるようにする処理がデブランチ手術。簡単にいうと従来の大手術を比較的低侵襲の２つの手術に小分けする感じ。

デブランチ手術の方法：
まずは皮切上縁は左へ伸ばし、上部胸骨部分切開とする。第二肋間までで十分な視野が得られる。左頸動脈と鎖骨下動脈を腕頭動脈に移植する。人工心肺は不要なので比較的簡単な手術だ。この手術でステングラフトを留置する十分なアンカー部分を設けられる。

後日（もしくはその場で）、ステントグラフトを大腿動脈から挿入して、弓部に移植する。

ステントグラフト手術は人工心肺を使用せず、開胸も必要ない。一緒に手術に参加して本当に低侵襲だと思った。通常の方法だと吻合後に出血すれば結構大変で、輸血準備は必要不可欠であるが、それと比較すると大違いである。もちろんこの方法が万能というわけではないが、体力の衰えたご高齢の方にはよい方法だと思う。

おそらく日本では信頼性の高い第二世代のステントグラフト(TEVAR)がまだ認可されていないのかもしれない。EU版の取説を読んだ。多数の言語で説明されているが、中国語はあっても日本語がないからそう思えた。日本では規制緩和や許認可がまだ進んでいないのかもしれない。

日本は世界的に見ても、弓部大動脈瘤の手術成績が良好な国である。さらにこの技術が加わればと思う。
低侵襲であり、合併症の軽減により社会負担の削減になるかもしれない。


【追記】2014年現在：日本でも相当数のデブランチ手術が施行されています。

日本でのデブランチ手術の主流は上記方法とはやや異なり、非解剖学的な血行再建（弓部の分枝移植）を用います。
ステントグラフト挿入に先立ち、たとえば腋窩動脈-腋窩動脈バイパスを施行したり、またはそれに左総頸動脈バイパスを追加します。それにより弓部分枝2本（左鎖骨下動脈、左総頸動脈）を実質的に移植したことになります。
ウィーンでの方法（縦隔内の解剖学的再建）と比べて、日本で主流方法（非解剖学的血行再建）の利点は胸骨切開（いわるゆ開胸）が不要なことです。専門医的には乳糜漏や反回神経障害のリスクがないこと、つまり、より低侵襲であることです。
欠点を挙げるならば小口径の人工血管が必要なこと、人工血管によるバイパス長が比較的長く、従い閉塞予防のため抗血小板薬の内服が必要なことかと思います。専門医的には胸骨前面の皮下に切除できないグラフトが横断する将来的なリスクも考慮するべきかもしれません。

いずれの方法でも、従来の手術が困難な方にはデブランチ手術が解決策になる可能性があります。



ウィーンでお世話になった先生方（毎朝のカンファレンス風景）

Ross手術

今日は久しぶりのRoss手術だった。

S教授はしばらく学会なのかバケーションなのかは分からないが長期休暇だったが、先週から復帰している。Ross手術は先週末から３例連続している。それだけ休暇のため手術予定が混んでいるのだろう。

それはよしとして、いつも感心するが今日もそうであった。彼は手術を全く急いでいない。どちらかと言えば、ゆっくり慎重にやっているように見える。それでも皮切から止血まで２時間とかからず終了し、去っていった。時計をみて初めて早さに気づく手術だ。

今日術中に教えてもらった要点は、肺動脈弁の剥離について。弁輪下数ミリのところを横切開し心室中隔方向に切り込んでいくが、このとき筋層が２層になっているように見える。その間に中隔枝がありそれを温存する方法。特に今日の症例では中隔枝が非常に太かった。この症例で中隔枝を切断してしまうと結構な術後心筋障害になるであろう。彼はいとも簡単にそれを温存してみせた。

Auto graftの弁不全を予防するため、吻合部の口径差が２ミリ以下となるようにしている。今日は末梢吻合に口径差があったので、上行大動脈を縫縮して吻合した。このテクニックは比較的容易だ。なかなか無いとは思うが、次回は弁輪口径差の縫縮方法を見てみたい。

またS教授は遠隔期のAIを予防するためnativeの大動脈弁輪を巧みに利用して吻合する。これは弁輪拡大予防のみならず、確実な止血方法でもあるように思える。

さらにホモグラフトの冠動脈起始部の結紮を補強することも忘れないようにと。「百聞は一見にしかず」とはこのことだろう。S教授は今日も風邪を引いているようだった。時々鼻を啜りながらの手術だった。


（写真は帰国後、David手術の練習風景）

サッカー観戦

もう２週間近く前のことになるが、初めてサッカー観戦に出かけた。ザルツブルグで、日本人プレーヤーのサントスと宮本を応援ツアーに参加したのだ。もちろん彼らが出場するかどうかは保証されてないが。

ウィーンからバスで３時間半ほどして現地に到着。夕方までの５時間くらいが自由時間となっていて各人で観光。わが家は２回目のザルツブルグであったので、前回逃したお城を中心に散策。意外にも寒く、途中から雨が降りそうな日であったが、なんとか天気も持ちこたえそれなりに楽しめた。

そして試合開始の１時間以上前には球場入り。ザルツブルグの本拠地なのでほとんどがレットブルザルツブルグのサポーター。相手チームのサポーター席は球場の１０分の１程度かそれ以下しか用意されて無く、しかも立ち見席のみ。まずこの極端な差に少し驚く。まだ試合前だと言うのに、アウエーチームのサポーターはかなりエキサイトしている。少人数なのに声援はむしろザルツブルグ応援団以上にも聞こえるくらいに激しい。

そしてとうとう選手が入場し、試合開始。サントスは先発出場。宮本はベンチ。
試合はザルツブルグが圧倒的に優勢で安心して観戦できる。ミスを連発する日本代表を応援したときはハラハラして落ち着かなかったが、それとは大違いだ。

試合はさておいて、一番印象に残ったのは相手チームのサポーター達だ。時折、爆竹を仕掛けている。まるで何か爆弾が爆発したかのような破裂音が球場をこだまする。１０分の１程度の面積の相手チームのサポーター席の周囲はしっかり鉄柵で隔離されており、さらに銃をもった警備員も配置されている。それでも彼らは警備の目を盗み時折何知らぬ顔で、何かしらの火薬を爆発させている。声援のエールや罵声もスゴイが、この爆発音にはかなり驚いた。整備員や鉄柵がなければ身の危険を感じるだろう。これでもスペインや他の欧州諸国と比べればたいした迫力ではないのであろうが、本場のサッカーの一部を体験した。やはり球場で観戦するのは楽しい。

試合は３―０で快勝。サントスはたいした見せ場がなかった。と言うよりは全くチームにとけ込んでいなかったのは残念だ。途中出場の宮本は無難に仕事をこなしていた。試合終了後、我々日本人応援団に気づき、近くまで来てくれたことも嬉しかった。

今度はウィーンで観戦してみたい。