勤務体制と過労状態：安全な医療はどこにある？

さて、続けます。

 

うちは血液内科の臨床チームとしては極端に人数が少ない（少数精鋭と言えば聞こえがいいですけど、数が多いに越したことはありません）医局です。

 

今朝、当直交代の時に今日の当直の先生と話をして

 

「今、血液内科と神経内科だけになってしまいましたが、この二つの診療科で合わせて10名弱しかいない。この人数だと普通の大学の神経内科や血液内科、どちらか片方だけの人数と同じです。

病院側は死ぬ気で限界まで働けといっているんですかね？　研修医もなぜかうちに配属された人数もとられてしまって・・・」

 

「ごもっとも。せめて研修医だけでも増やしてくれれば、若干楽になるのだけど。」

 

「良くやりますよね、先生も。いくら患者さんに不利益がかかるっていっても、僕だったら自分のことを優先してますよ」

 

「そんなこと言ったって、もしこれで俺が辞めたら病棟も外来も崩壊するぞ？入院診療ができるからこそ、外来も継続できるのだから。

ここの患者さん、俺だけでも150～200人近くの患者さんを診ていて、全体では数百人になろうかという患者さんが診療できなくなって、他の病院に送ることになったらどうする。地域全体が崩壊するぞ？」

 

「いや、だからそういうことまで良く考えますよね？」

「そういうものか？」

 

こんな感じの会話をしていました。

 

「血液内科を30床にするという噂は本当ですか？」から始まったのですけどね。

 

今、病棟の看護師さんも数が少なくなり、さらに新人さんが増えてきたため守備力が非常に低いです。それは本当に大きな問題ですが、そこにさらに患者数を増やされると大変なことになります。

 

うちの入院患者さんの主体は「骨髄移植を念頭に置いている人」「急性白血病」「悪性リンパ腫のサルベージ→自家移植」などで構成され、そこに外来でなんとか粘っている患者さん達の悪化に対して対応している感じです。

 

本当は関連病院とかがあればよいのでしょうけどね。

 

ともかく、疲労が格段にたまりやすい状況にあるわけです。

 

有名な話ですが「Nature」の1997年の論文では24時間ずっと起きていることは「アルコールの血中濃度0.1％と同レベル」まで行動機能レベルを下げるといわれています。

 

これは長時間の勤務を続けた場合だけではなく、長期にわたって睡眠時間を奪われていることが「Sleep debt」と呼ばれる状態になり健康を損ね、疲労状態に陥る。

 

研究では1週間に5時間睡眠で活動していた時と24時間眠らなかったときは、同レベルの行動機能レベルを引き起こすとされています。

 

僕は学生時代から「3～4時間睡眠」で良い人間でした。しかし、それは良質の睡眠を取れるからであって…

 

今のように夜中にも電話が鳴り、浅い半覚醒状態が継続する状態では「3～4時間」では体がもちませんでした。

 

というより、寝れるときは寝たいと思います・・・（汗

 

 

アメリカでは2003年にレジデントの週勤務時間を最大80時間、連続勤務の上限を30時間（汗）、週に1回は休日とするようにと定めた。当然ながら根拠があるわけではないのですけど、それでも勤務体制の問題は患者や社会の安全に支障を生じるという判断なのでしょう。

 

それを考えると「我が大学病院」の勤務体制は常軌を逸しているの一言に尽きるとは思う。

日本全体もそうなのですけどね。

 

 

それは「さかのぼり」続ければ、どこが問題かは自明なのですが・・・しかたありますまい。

 

同様に看護師も過労状態が続いているわけで・・・。

 

うちの教授は「看護師の超過勤務体制を改善するために、少しでも協力しなくてはならない」といっていますが、協力できるところはするけど…急変が多いから限界があるだろう・・・と思うところもあって（汗

 

 

最近7対1看護…というのがはやっていますが、恐らくペンシルヴァニア大学のAiken教授による（JAMA 288 1987-93)

１、1人の看護師が7人以上の患者を担当すると死亡率が31％上昇する

２、看護師の担当患者数が1人増えるごとに患者の死亡率は７％ずつ増加する

３、患者の数が一人増えるごとに看護師の不満は23％、Burn outは15％増加する

 

という文献によるのでしょう。

 

 

先程、コメントにも書きましたが「日勤」の勤務者が0時過ぎにまだ病棟にいて、そして彼女はこの後、21時から勤務です。

看護師さんは「患者さんを直接看ている」状況ですので、彼女（彼）らの力は病状が悪化するのを防ぐために非常に重要な立場にいます。

そのことを認識していない人間は、現場には必要ないのかもしれません。

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その一方、医師の「担当患者数が一人増えるごとに・・・」という調査はみたことがないです。しかし、日本という国の医師が実際にみている患者さんの数は非常に多い。

 

僕らみたいな「血液内科」の医師は、どちらかというと「重症患者」「全身管理が必要な患者」を担当しているため、本来は医師数がかなり必要なわけです。

 

そう言ったことも含め、「これからどうなるのやら」という話を二人でしていました。

 

今の日本では「これら」のことを達成することは不可能なのでしょうけど、達成すべく頑張るしかないのでは…と思ったりします。

 

それでは、少し休憩に入ります。

 

では、また。

ど～でもいい話：僕と点滴の刺し方

こんにちは

 

当直から帰って、また病棟行って、そして帰ってきました。

 

今週は火曜日土曜日と２回の当直がありましたが、大きな問題もなく無事に終わりました。良かった、良かった。

 

 

先程、研修医の先生にルートの取り方を教えていました。

 

僕が話したのは単純なことですけど、３つ。

 

１、刺す前に失敗しなさそうなところを、良く探しなさい

２、点滴の針の根元で持つのではなくて、もっと離れた場所を持ちなさい

３、角度をもう少し浅くしなさい

 

 

１は当たり前ですが、末梢の点滴でも、中心静脈穿刺であっても穿刺部位が重要です。

 

僕は何となく「この辺でしょ」とばかりにやりますが・・・、一応患者さんごとに鎖骨の厚さ、皮下の厚さなどを考慮して、刺す位置を決め・・・だいたい穿刺針の根元付近で鎖骨下静脈に当たるようにしています。

 

点滴でも同様で、僕みたいに「駆血帯は不要では？」という人間でも、刺す場所は考えないと失敗する人もいます。

 

実際、２０Gで貫かれたし・・・・（汗

 

 

２は本当のギリギリの部位（外筒の根元付近）を持っていたので…ちょっと待てと・・・。一回目は僕の手に刺させましたけど、やはり失敗しますね（汗

 

３は角度が浅いほうが、当然血管を貫く可能性は低くなります。

 

そう言った話をしながら、２回だけ練習をさせてあげました。２回目は入りました。

 

点滴の針を刺されたおかげで、眠気が吹き飛びました（ｗ

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当直室は眠れないんですよね。

 

 

昨日も０時付近に患者さんきましたし、２時～３時にも病棟のほうで起こされましたし・・・。

 

 

話は変わりますが、普通の点滴は研修医のころが一番うまいと思います（通常は）。

 

研修医のころは点滴の針をさすのに自信があって

「どんな患者さんにも２０Gで点滴入れてみせます」

などといっていた時期もありましたが、最近はそれほど点滴をとる機会も多くないので、昔ほどの自信はないですね

 

僕の点滴の刺し方は「長い針」のほうが有効なので、２０Gのほうが望ましいのですけど、最近は自信のなさも相まって２２Gで針を刺しますね。だから、良くないのかもしれませんが（ｗ）

 

 

ですから難しい感じの方だと「中心静脈穿刺（鎖骨下静脈）」のほうが早いです。

 

早ければ準備含めて20分くらいで終わりますし・・・。 もっとも、100％とは当たり前ですが言えませんけどね。

 

今年度は数十件刺していると思いますが、それは完勝です（ｖ＾＾）

 

それでは、今から今日の記事の内容を考えてみたいと思います。