アメリカ合衆国の民間医療保険は、
「出来高払い型保険」
( Indemnity Health Insurance )と、
「マネジドケア型保険 」
( Managed Care Insurance )の２種類がある。
出来高払い型医療保険は被保険者が医療機関を
利用するときに医療保険会社からほとんど制限なく
医療と医療費を受けることができる医療保険で
あったが、姿を消しつつある。
マネジドケア型医療保険が普及するまでは主流で
あったが、医療費の高騰が掛け金の値上げに繋がった
ことで、このタイプの保険は最近ではほとんど見られ
なくなった。
３種類のマネジドケア型医療保険
マネジドケア型医療保険は、大きく分けて
ＨＭＯ ： Health Maintenance Organization
ＰＯＳ ： Point of Service
ＰＰＯ ： Preferred Provider Organization
３種類がある、 医療保険会社から厳しい制限を受けるのは
[ HMO ]・[ POS ]・[ PPO ]の順である。
以前は制限が厳しい医療保険ほど保険の掛け金が安価である
ことが多かった。
しかし最近では被保険者の医療費の自己負担額保険会社の
年間保険免責金( Deductible )の金額も保険の掛け金に
影響を及ぼすようになってきたことから[ HMO ]だからと
いって一概に掛け金が安いとは言えなくなってきた。
「ＨＭＯ」タイプの医療保険は被保険者は掛かりつけ医
( Gate Keeper; Primary Care Physician )に掛かることが
原則である。
そして、掛かりつけ医の判断により専門医の診断・治療を受ける
ことができる。
その他に特徴的な制限として病院検査センターなどの医療機関の
利用に関してはネットワーク医療機関( Network Provider )と
呼ばれる保険会社から渡されたリスト(医療保険会社と契約している
医療機関の一覧表)にある医療機関を利用しなければならない。
「ＰＯＳ」タイプの医療保険は[ HMO ]と[ PPO ]の
ハイブリット型医療保険である、 被保険者の判断で
高めの自己負担金を支払うことで直接専門医や
ネットワーク外( Out of Network )の医療機関を
利用することができる。
[ POS ]は[ HMO ]の規則に準じているが必要な
時(ポイント)に直接専門医やネットワーク外の医療
機関を利用することができる保険である。
「ＰＰＯ」タイプの保険は被保険者の判断で
直接専門医にかかれたりネットワーク外の医療機関も
利用できたりといったことで制限の少ない医療保険で
ある。
[ PPO ]と[ POS ]は類似しているように感じるが
[ POS ]はあくまでも[ HMO ]を主体とした保険である
ために直接専門医に掛かったりネットワーク外の
医療機関を利用したりする場合の自己負担金は
[ PPO ]より高く設定されている。
そのために被保険者が自分の判断で医療機関を
選ぶことが多いのなら[ PPO ]に加入しておいたほうが
年間の総自己負担金が安くなることがある。
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「アメリカ合衆国の医療制度」
難しい用語などあり理解不能のご意見あり、
しばらく休載し、居眠りと研鑽を重ねます。
