そう言えば昔、研修で学んだ事があった「ハインリッヒの法則」
ハインリッヒの法則
1：29：300の法則とも呼ばれていて、米国のハインリッヒ氏が労働災害の発生確率を分析したものです。保険会社の経営に役立てられています。
それによると1件の重大災害の裏には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、その裏にはケガはないがひやっとした300件の体験があると云うものです。
つまり、ひとつの大事故が起きるまでに300ものひやっとするようなミスや危険が有ったと云うことです。
逆説的に言えば300のひやっとミスや危険の検証を行い、ひとつずつの改善や予防策が講じられて居たならば今回の様な大惨事は当然防げて居た筈でしょう。
事故原因についてスピードの出し過ぎや、心理的圧迫が言われて居ますが、これらのことも今まで何度も繰り返し行われ、存在した問題なのです。
ＪＲ福知山線脱線事故の後にも、ＪＲ西、またオーバーラン――ＪＲ山陽線新長田駅（nikkei）や快速列車がオーバーラン――ＪＲ千歳線恵庭駅（nikkei）など、もっと多くの「ちょっとしたミス」が起きています。
それらのひやっとするようなミスや危険を「安全管理を徹底して教育を遣り直します」等と言っている様では問題解決能力が有るとは言えません。
多くの運転士が停車位置をオーバーランしてしまうのは個人の能力も有るでしょうが、失敗する共通したものがある筈です。それを探し出し解決するのが問題解決能力です。これを今までやって来なかったと云うことです。
事故発生後、過去の過ちや嘘の報告を悔いて申し出て来た人達が居るようですが、それとて氷山の一角ではないのでしょうか。
この自分に不利な報告をしなかったり、虚偽の報告を無くす事こそ重要なのです。
国交省はＪＲ西日本に対し、安全性向上計画を早急に策定するよう指示したようだが是非、この点の問題解決を図って頂きたい。
そして何よりも安全第一に、安全が確保出来なければ運行を停止する権限を現場に与えて頂きたい。他のＪＲ・私鉄・航空各社にも嘘の無い安全対策を実行していただきたい。
最後に、今回亡くなられた１０６名の方々のご冥福をお祈り致します。また、事故に遭われた皆様やご家族に心よりお見舞い申し上げます。
今回の事故について書いた記事
事故の原因究明が優先されるべき
ＪＲ福知山線事故
追記
オーバーラン：京都府と岡山県で、ＪＲ西管内計８件に（mainichi）
〔京都府宇治市と岡山県のＪＲ駅で２９日、オーバーランが相次いだ。ＪＲ西日本管内では、脱線事故を起こした快速が２５日に伊丹駅でオーバーランして以来、５日間連続で計８件となった。ＪＲ西日本は「問題視されていることもあり、公表の範囲を広げている」と説明している。
同日午前０時２０分ごろ、京都府宇治市のＪＲ奈良線木幡駅で、京都発奈良行き普通電車（４両編成）が停止位置を約３０メートル行き過ぎて停車し、定刻から約３分３０秒遅れで出発した。男性運転士（４６）は運転士歴１０年のベテランだが、ブレーキのタイミングを誤ったらしい。午後５時ごろにも、岡山県瀬戸町のＪＲ山陽線瀬戸駅で、岡山発姫路行き普通電車（３両編成）が４０メートル行き過ぎて停車、３０秒遅れで出発した。〕
オーバーランの距離、さらに改ざんか（ＪＮＮニュース）
〔今回の脱線事故で、運転士は前に停車した駅でオーバーランをしたため、その遅れを取り戻そうとスピードを出したと見られていますが、そのオーバーランの距離が、ＪＲが説明する４０メートルよりも、さらに長かった可能性が出てきました。
当初、ＪＲ西日本が伊丹駅でオーバーランをしたと発表した距離は８メートル。 それが翌日には車両２両分の４０メートルだったと訂正しています。 車掌と運転士が口裏を合わせて距離を改ざんしていたのです。
「（運転士から車掌に）４０メートルより短くしてほしいという要請があったという情報も・・・」（ＪＲ西日本の会見、２６日）
ところが、その距離も疑わしい数字となってきました。 当時、伊丹駅で電車を待っていた男性はこのように証言します。
「前を見たらかなり車両が行き過ぎていて、目の前に車掌がいました」（伊丹駅から４両目に乗った乗客）
男性は４両目に乗ろうと、電車を待っていました。しかし、目の前で停まったのは車掌が乗っている最後尾。つまり、オーバーランは３両分、およそ６０メートルか、それ以上だった可能性が出てきたのです。
「（伊丹駅で）停まるはずなのに、目の前にホームがなかった」（３両目の乗客）
こうした乗客の証言も多く、ＪＲ側がさらに距離を改ざんしていた疑いも出てきました。これに対し、ＪＲ側は「４０メートルは正確な数字を出したと思っている」としています。（29日 17:55）〕
ハインリッヒの法則
1：29：300の法則とも呼ばれていて、米国のハインリッヒ氏が労働災害の発生確率を分析したものです。保険会社の経営に役立てられています。
それによると1件の重大災害の裏には、29件のかすり傷程度の軽災害があり、その裏にはケガはないがひやっとした300件の体験があると云うものです。
つまり、ひとつの大事故が起きるまでに300ものひやっとするようなミスや危険が有ったと云うことです。
逆説的に言えば300のひやっとミスや危険の検証を行い、ひとつずつの改善や予防策が講じられて居たならば今回の様な大惨事は当然防げて居た筈でしょう。
事故原因についてスピードの出し過ぎや、心理的圧迫が言われて居ますが、これらのことも今まで何度も繰り返し行われ、存在した問題なのです。
ＪＲ福知山線脱線事故の後にも、ＪＲ西、またオーバーラン――ＪＲ山陽線新長田駅（nikkei）や快速列車がオーバーラン――ＪＲ千歳線恵庭駅（nikkei）など、もっと多くの「ちょっとしたミス」が起きています。
それらのひやっとするようなミスや危険を「安全管理を徹底して教育を遣り直します」等と言っている様では問題解決能力が有るとは言えません。
多くの運転士が停車位置をオーバーランしてしまうのは個人の能力も有るでしょうが、失敗する共通したものがある筈です。それを探し出し解決するのが問題解決能力です。これを今までやって来なかったと云うことです。
事故発生後、過去の過ちや嘘の報告を悔いて申し出て来た人達が居るようですが、それとて氷山の一角ではないのでしょうか。
この自分に不利な報告をしなかったり、虚偽の報告を無くす事こそ重要なのです。
国交省はＪＲ西日本に対し、安全性向上計画を早急に策定するよう指示したようだが是非、この点の問題解決を図って頂きたい。
そして何よりも安全第一に、安全が確保出来なければ運行を停止する権限を現場に与えて頂きたい。他のＪＲ・私鉄・航空各社にも嘘の無い安全対策を実行していただきたい。
最後に、今回亡くなられた１０６名の方々のご冥福をお祈り致します。また、事故に遭われた皆様やご家族に心よりお見舞い申し上げます。
今回の事故について書いた記事
事故の原因究明が優先されるべき
ＪＲ福知山線事故
追記
オーバーラン：京都府と岡山県で、ＪＲ西管内計８件に（mainichi）
〔京都府宇治市と岡山県のＪＲ駅で２９日、オーバーランが相次いだ。ＪＲ西日本管内では、脱線事故を起こした快速が２５日に伊丹駅でオーバーランして以来、５日間連続で計８件となった。ＪＲ西日本は「問題視されていることもあり、公表の範囲を広げている」と説明している。
同日午前０時２０分ごろ、京都府宇治市のＪＲ奈良線木幡駅で、京都発奈良行き普通電車（４両編成）が停止位置を約３０メートル行き過ぎて停車し、定刻から約３分３０秒遅れで出発した。男性運転士（４６）は運転士歴１０年のベテランだが、ブレーキのタイミングを誤ったらしい。午後５時ごろにも、岡山県瀬戸町のＪＲ山陽線瀬戸駅で、岡山発姫路行き普通電車（３両編成）が４０メートル行き過ぎて停車、３０秒遅れで出発した。〕
オーバーランの距離、さらに改ざんか（ＪＮＮニュース）
〔今回の脱線事故で、運転士は前に停車した駅でオーバーランをしたため、その遅れを取り戻そうとスピードを出したと見られていますが、そのオーバーランの距離が、ＪＲが説明する４０メートルよりも、さらに長かった可能性が出てきました。
当初、ＪＲ西日本が伊丹駅でオーバーランをしたと発表した距離は８メートル。 それが翌日には車両２両分の４０メートルだったと訂正しています。 車掌と運転士が口裏を合わせて距離を改ざんしていたのです。
「（運転士から車掌に）４０メートルより短くしてほしいという要請があったという情報も・・・」（ＪＲ西日本の会見、２６日）
ところが、その距離も疑わしい数字となってきました。 当時、伊丹駅で電車を待っていた男性はこのように証言します。
「前を見たらかなり車両が行き過ぎていて、目の前に車掌がいました」（伊丹駅から４両目に乗った乗客）
男性は４両目に乗ろうと、電車を待っていました。しかし、目の前で停まったのは車掌が乗っている最後尾。つまり、オーバーランは３両分、およそ６０メートルか、それ以上だった可能性が出てきたのです。
「（伊丹駅で）停まるはずなのに、目の前にホームがなかった」（３両目の乗客）
こうした乗客の証言も多く、ＪＲ側がさらに距離を改ざんしていた疑いも出てきました。これに対し、ＪＲ側は「４０メートルは正確な数字を出したと思っている」としています。（29日 17:55）〕
