新型コロナワクチン接種後の死亡 25 歳の男性 死 因 等：精神異常、自殺

第60回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会、令和３年度第８回薬事・食品衛生審議会薬事分科会医薬品等安全対策部会安全対策調査会（合同開催）　資料
令和３年５月26日（水）
18:00～20:00
WEB会議（厚生労働省 共用第９会議室）

資料１－３ 新型コロナワクチン接種後の死亡として報告された事例の概要
https://www.mhlw.go.jp/content/10906000/000784439.pdf

（事例 46）
(1) 患者背景
25 歳の男性
(2) 接種されたワクチンについて

ファイザー株式会社「コミナティ筋注」 ロット番号：ER7449
接種回数１回目
(3) 基礎疾患等
無

(4) 症状の概要
接種日時：令和３年４月 23 日午後 16 時 00 分頃
発生日時：令和３年４月 27 日午後 21 時 30 分頃
死 因 等：精神異常、自殺
概 要：病院内で、医薬品（KCL）を無断で持ちだしている行為を発見され暴れ、取り押さえられる事件があった。精神科診察により、妄想状態、精神障害と診断され、精神科病院へ家族が乗用車で搬送中に、家族の制止を振り切り飛び降り死亡するに至った。これまで精神疾患の既往はなく、通常に勤務。この行為の４日前（金曜日）に新型コロナワクチン（ファイザー）接種を受けている。
土、日の行動は不詳であるが、38 度の発熱はあったらしい。前日 26 日（月）は37.1 度の発熱あり、休息指示を受けた。事象発生日当日（火）も 37.9 度の発熱あり。ワクチン接種が誘因となった疑いを否定できず報告するもの。
（当日の経過詳細）
既往歴：なし

４月 23 日（金）16 時に新型コロナワクチン１回目接種。
４月 25 日（日）友人といたところ、立ち眩み、手の震えあり、アパートから自宅へ送ってもらった。（25 日に 38 度台発熱ありと報告しているが、ご両親、ご本人からは発熱情報なし）
４月 26 日（月）朝 37.1℃あり。勤め先へ具合はいいがどうしたらよいか電話相談が入る。休息指示し、一人暮らしのため夕方具合を確認。本人より具合よい、と。

【当日の経過】
４月 27 日（火）朝出勤している報告を上司が受ける。36.2℃。（体調を考慮しシフトを変え普段の担当とは異なる業務へ変更していた。）
上司：大丈夫か？（病み上がりのため体調確認）

被接種者から返答あり。
愛想はないがいつもの淡々としている印象で、具合が悪そうではなかった。顔色が悪いこともない。
9:30 前後
シールドマスクを装着し、薬局に入ってきて薬品冷所棚を観察し開けようとする姿を見かけたため、職員が声をかけた。
被接種者：心筋保護液を取りにきました。
職員：もらいに来たの？（一緒に薬品庫を見たが、心筋保護液はなかった。）
今すぐいるの？
作ったら電話するから電話番号を教えて等、いろいろ聞いた。
被接種者：（質問に反応はなかったが、目を潤ませていた。）
出来たらそこに置いておいて。（請求薬品を置く場所を指して）
職員：冷所薬だからそこには置かないよ。出来たら電話しますね。
退室時にポケットについている名札を確認。
職員：担当部署に電話で確認。心筋保護液の請求はしていないとのことだった。
※心筋保護液は毎週木曜日昼に薬剤部でミキシングして５％Gl500ml 計 12 本作成。作成したものは冷所に保存。担当部署に電話をすると台車で取りに来る。
台車で取りに来る職員の確認や受取りサインなどはしていない。不足分があれば月～火曜辺りで作成している。
9:30～9:40 頃
7 番から出てきたところ、8 番方面へ歩くスタッフを目撃。キャップはかぶっておらずおかしい印象だった。ピンクカートに手をかけて覗いたりしていた。
（ピンクカート内：全麻トレイ薬品・シリンジ・ポンプ・アセリオ点滴など入っている）
職員：何しているんですか？
被接種者：薬職員：なんのですか
被接種者：カリウム
職員：おかしい、質問の答えになっていない、変だと思った。
「薬はここじゃないです」と言うと、５番方向へ歩いて行った。危険を感じる。
距離をとるため 7 番の中に逃げた。しばらくして上司に報告しようと部屋を出たら「キャー」という声が聞こえた。
職員：挿管になって廊下を出たところ、５、６、７番方向に向かうフラフラ歩いている見慣れない男性を見つけた。キャップはかぶらず、シールドマスクを着けていた。ドアの窓から中を伺う様子があった。職員とすれ違って、会話をしたのち４、５番方向に歩いてきた。４と５の間の通路に進んでいったため、上司に報告。知らない人がいる。見たことのない人で違和感があった。手ぶらだった。上司が見に行った。
職員：バックヤードの奥側（ハイブリット側）の棚付近にしゃがみブルーカートをいじっていた。手に KCL を持っており、赤の人工心肺回路廃棄袋があった。
「何をしているんですか？」と声をかけたところ、臀部に膝で蹴られたが、痛みはなく、強く当たった感じではなかった。相手が２m 位離れたところ、様子をみていた看護師が「不審者だ！」と大声を上げた。逃げようと転倒したところをスタッフが抑え込んだ。怖くて泣いた。
廃棄袋（写真無し）
・KCL キット２本 ・ヘモクロン２～３本 ・血ガスシリンジ（針無し）２～３本
・不潔ガーゼ数枚 ・2.5ml ５ml 10ml シリンジ５～６本 18G ピンク針５～６本
・20 滴用 60 滴用輸血セット 各 1
職員：不振行動者。職員かどうかは分からない。KCL を手に持って逃げようとしていた。職員を蹴った、泣いているとなれば捕まえようとする。ただ、危険物を持参しているかもしれないので、両手を押さえた。抵抗あり、先生方も出てきて押さえるのを手伝った。
10：00 前 事務長らが現場に到着。６～７人で押さえ込んでおり、うつ伏せで両手を紐でくくられていた。警察へは連絡済。抑えつけを中止し、仰向けにすると名札を付けており職員であることが判明。口唇から出血していたが止血。
暴れないことを約束し、紐をほどいて車椅子へ乗車。過呼吸気味で手指テタニー様。会話できず。Bp150/98 HR168 SpO298％
横になりたい？の問いにうなずくため、車椅子に固定ベルトをして救急外来へ移動。

10：00
被接種者の上司へ連絡が入る。「不審者を捕まえた。そちらの部署の職員と言っているので確認してください。」と現場へ要請。
バックヤードで大勢に囲まれて、手を拘束されていた。顔を確認するが、表情なく、ボーッとして、ブツブツ言っており聞き取れない。表情が違うため、１回見ても本人とはわからないくらい表情が違っていた。
10：30
終始落ち着かない様子。問いかけに対しても空返事。小声で「ハイ、ハイ」理解しているかは判断できない。時々落ち着きなく動き出す素振りあり。
「一人になるのが怖い」「なんでこんなことになっているんですか？」
本人より、被接種者の上司の付き添いで良いとのことで付き添う。「みんな味方だよ」と寄り添った。
10：45
話しかけるが全て「ハイ」と返答。視線を合わせようとはしない。ぼんやりして対話はとれない。
言いたくない、ダメだ、ダメだ。何、やべえ、最悪、最高です。楽しい、違う、、。
わからない。返答は答えにならず、ブツブツという。誰かの声が聞こえるかと問うと、「ハイ」と。
BT37.9℃
精神科医師診察。妄想状態。医療機関へ入院方向も、意識障害について神経内科の受診指示あり。
診察時、KCL 何の薬？の問いに心保護剤、心静止、と発語。
父親来院。被接種者と面会時、「いつもと様子が違う」と発言あり。
12：00 発熱あり、院長指示でコロナ PCR 採取（陰性）
12：45 神経内科医師診察。現場に入った記録あり、考えがあって行ったと。
その後泣きだしそれ以上の追求はせず。（記録より抜粋）BT38.1℃
採血 WBC11300CRP プロカルシトニン上昇なし。
13：00 頭部 MRI 撮影「怖い」と技師が付き添う。結果異常なし。
14：00 ルンバ-ル施行。細胞数正常。BT38.1℃
14：50 RR32 回/分 過呼吸気味
精神科医師より、精神科入院の説明が入るが、ご家族は、コロナワクチン後より様子がおかしい、とのこと。当院で入院させてほしい、熱が下がれば戻る、と言った内容を話し、精神科入院を受け入れられない様子。この病院は精神科病院ではなく入院は出来ない。自宅に帰したい、というご家族の思いもあるが、責任は持てないと説明。
事務長よりご家族へ、薬を盗って、どういう行動をとるかはわからないが今後同じことを繰り返す可能性がある。危険な薬、命を落とす薬。今日見つかったことは良かったのかもしれない。今後起こさないために専門病院へ行って頂けないか？と説明。
父：連れて帰りたい。熱が出ていると異常行動を起こしたことがあった。
母：小さな頃、１度だけ熱が出て、急に暴れて脳炎の１歩手前位だった。今回もそんな感じでしょうか？言葉数少ない子で愛想がないと思われる子。土日からおかしな症状になった。友人と食後電話が来て、めまい、手のしびれが出て、アパートに帰るはずが実家に帰ってきた。
16：00 父親より息子が蹴った職員さんに謝罪をしたいので会いたいと申し出があり。安全管理担当者より状況をお話しし、痛みも怪我もなく、本人は何をしてほしいとは思っていないので、お父さんが謝罪しておられたことをお伝えします、と話したところ、よろしくお願いします、と頭を下げられた。
荷物を被接種者の上司が持参し、着替える。
父親より、下着を持っていった方が良いか確認される。向こうの病院も待っているため、真っすぐ病院へ向かうよう説明した。
16：15 本人、両親とともに歩いて駐車場へ移動。救外師長より、父親が運転されること、母親が息子と一緒に乗ることを確認される。そばについていてください、と母親に声をかけた。
※警察対応：事務長より説明（事件にはしない）。安全管理担当者より聞き取った情報を説明。持ち出し未遂物品を提示。証拠写真を撮られる。
KCL キットの管理についても確認。誰でも取れる状況は危険ではないのか？→KCL は鍵付きで管理するという薬剤ではない。適正量を使えば治療薬にもなる。
管理については今後薬剤部と検討する。
蹴られた職員も蹴られた時の事情徴収を受ける。被害届を出す意思はあるか、言い出しづらい、ということはないか、と。強く蹴られたのではなく、軽くだったので怪我も痛みもない。特に何かを言いたいということはない、と話す。

17：00 過ぎ 事務長へ母親から電話が入る。高速道路で車から飛び降り、後続車に引かれ、救急車で病院に向かっている、と。父親現場検証中。
18：20 救急担当医師より当院救急外来へ問い合わせの電話あり救外師長が対応。
救急担当医：母親が話そうとしない。何があったのか？失礼ながらなぜ救急車で搬送しなかったのか？JCS300 と厳しい状態。これから CT を撮る。
21：30 死亡されたとのこと。（翌朝 7：00 母親より病院へ電話が入り事務長が対応）
(5) ワクチン接種との因果関係（報告者の評価）

評価不能
報告者意見：ワクチン接種が誘因となった可能性あり。
他要因の可能性の有無：有（幼小児時に発熱で異常行動が一回あった。）

(6) 専門家の評価
○因果関係評価：γ
○専門家コメント：一旦解熱した後に再び発熱しており、ワクチン接種以外に発熱
の原因となる病態が存在した可能性も考えられる。幼小児期に発熱時の異常行動
が１度認められたとのことであるが、今回の発熱が異常行動に与えた影響は不明
であり、ワクチン接種との因果関係も不明である