今月10月、一度も記事更新ができないまま31日の末日を迎えてしまいました。
会議と、授業と、宿題に追われて、相変わらずの自転車操業の日々です。
先週末10月27日～28日は、日本精神保健福祉士協会の会議に出ていました。
臨時理事会と、都道府県支部長会議と、公益社団法人移行の臨時総会、三連ちゃん。
理事会の議論は多岐にわたり、一件の記事ではとても収まりませんが、一つだけ。
「新たな入院制度に関する本協会の見解」を決めたので、以下に貼り付けておきます。
ようやく、精神保健福祉法の保護者制度が廃止になることが確定しました。
来年の通常国会（1～6月）に精神保健福祉法改正案が上程される見通しです。
精神病者監護法（1900年）以来、日本でご家族に過重な負担を強いてきた保護者制度。
数多の問題が指摘されながら、実に1世紀以上にわたり放置され来た制度が変わります。
同時に、同意入院～医療保護入院の非自発的入院制度が大きく変わることになります。
「新たな入院制度」がどのような形で示されるのか、注視していく必要があります。
保護者制度を廃止した後に、保護者の役割を精神保健福祉士に求める声もありました。
病院ないし地域のPSWが、入院の要否にかかわる判断をし意見を述べるというものです。
しかし、今回の協会見解表明で、PSWはこれを明確に拒否しました。
かつて「Y問題」を経験してきた専門職能団体としては、当然の選択と言えるでしょう。
早期の見解表明を優先した以下の見解は、内容的に荒削りなことは否めません。
それでも、今後の精神医療法制の組み立てには、大事な骨格を示していると思います。
法改正の案文そのものは、厚生労働省で今後さらに検討されていくのでしょうが。
どのような具体的な法制度の青写真が描けるのか、議論は重ねていく必要があります。
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新たな入院制度に関する本協会の見解
2012年10月29日
社団法人日本精神保健福祉士協会 会長 柏木 一惠
障害者権利条約の批准に向けて国内法が整備される中で、障がい者制度改革推進会議での議論も踏まえ、厚労省内に設置された検討会では精神保健福祉法の改正による保護者制度の廃止と、その際の強制入院のあり様について基本的な考え方が示された。
これは、精神病者監護法施行以来110年にわたる日本の精神保健福祉体制の大きな転換と言われている。
これに関しては社会防衛を優先し、隔離収容施策を民間に依存しながら貫いてきた国策への反省の上に立つものと受け止め、真に精神障害者の社会的復権を成し遂げるという活動方針を掲げている本協会も肯定的に評価したい。
今後も法改正に向けて詳細の検討が継続されることから、ここで本協会としての見解を改めて掲げておきたい。
見解の中では、現状に照らして実現可能な制度設計を提案するのではなく、精神保健福祉士として「あるべき方向性」を示す提言も含まれている。
これについては今後その実現に向けて我々精神保健福祉士が何をなすべきか具体的な提案が必要となってくるだろう。
構成員各位には各々の現場で協議を展開し、積極的なご意見をお寄せいただきたい。
１．保護者制度の廃止について
保護者制度は精神病者監護法の流れを汲み、家族（三親等以内の親族）に、患者の意思に反する「監禁と保護」の責任の一端を負わせる一方、患者の治療や社会復帰への協力を含む権利擁護機能も持たせようとしたものであり、長年月に渡り家族に矛盾した役割を課していた点は早急に改められるべきである。
○本制度の廃止には全面的に賛同する。
○保護者に代わる同意者の機能を精神保健福祉士は担ってはならない。
２．医療保護に変わる新たな「非自発的入院」形態の創設について
本協会が掲げる精神障害者の自己決定の原則に照らせば、本人の同意なく患者を強制入院させる仕組みについては反対の立場であることは言うまでもない。
しかし厳密な精神医学的診断の結果、入院という形態でなければ治療困難で、患者本人の同意がどうしても得られない病状にある場合には、非自発的入院以外の選択肢がないであろうことは十分に想定される。
そこで、本人の同意なく患者を強制入院させる新たな仕組みを創設する場合には、障害者権利条約、国際人権Ｂ規約、精神疾患を有する者の保護及びメンタルヘルスの改善のための諸原則を遵守し、患者の権利擁護を第一義とする仕組みを整備しなければならない。
なお非自発的入院には、社会状況や生活環境の不備を理由とする保護的な要素は含まないことを前提とする。
「医療と保護」における保護の拡大解釈が社会的入院を助長してきたことを忘れてはならない。
保護は医療ではなく福祉その他の手立てによってまかなわれるべきである。
○非自発的入院を必要とする者は、「保護」ではなく強制的にでも医療提供が必要と医学的に診断される者に限定することを求める。
○精神保健福祉士は、非自発的入院の医学的診断場面の要否判断には加わらないことを確認する。
○強制入院の判断には複数の医師による診察を求めるものとし、その要否を診断する指定医に対しては研修制度の強化を求める。
○入院の是非については行政もしくは司法による審査機能を強化する仕組みを求める。
３．新たな仕組みでの強制入院患者の権利擁護について
閉鎖的な環境に強制的に入院させられた患者に対する医療機関による不当入院等の権利侵害を防ぐため、特に入院決定及び入院継続に際しては権利擁護の観点からの新たな仕組みが導入される必要があると考える。
＜医療機関の責任・義務＞
○非自発的入院の決定と同時に、退院支援・生活支援の観点からその医療機関の精神保健福祉士が必ず関与するシステムとすること
○出来うる限り早期の退院を目指し、最善の治療努力をすること
○当事者を含む第三者委員を構成員に含む院内権利擁護委員会設置を義務化すること
＜精神医療審査会の機能強化による監視体制の厳格化＞
○入院から短期間の内に審査会を開催し、入院の是非を判断する。３ヵ月以上の入院の長期化に対しては報告書の提出や必要に応じて意見聴取などを義務付けること
○医療機関において退院請求・処遇改善請求システムが正常に機能しているかどうかを評価すること
○審査会の構成メンバーに精神保健福祉士を必置とすること
＜代弁者制度の創設＞
○新たな強制入院の決定と同時に、患者の権利擁護の担い手の一部として院外から患者が指定する代弁者を選定する仕組みの創設を求める。
○患者の判断能力等により代弁者の選定が困難な場合を想定し、当該患者が不利益を受けないよう代弁者制度と同等の権利擁護制度の仕組みを合わせて創設することを求める。
なお、ここに記した精神保健福祉士は、所定の研修を修了した者であることを要件とする必要があると考える。
以上
医療保護入院を経験した家族です。
協会の趣旨がよくわかりません。
入院時に保護者の同意を必要としない入院について権利擁護の観点から、どういう見解をもっているかが、みえてこないからです。
保護者に代わる「同意」者の機能を果たさないが、入院後に機能する「代弁者」制度の創設をというわけですか。
検討チームの会議のヒアリングの時点でも、協会が何をいいたいのかよくわかりませんでした。
要は、「重い責任」はとりたくないということですね。一時期、「士」が積極的に「後見人」になることも検討していたときがありましたが、後退したのですか。
オーストリアにも代弁者制度があるそうですが、「同意」する代行者がいなくて、いいのでしょうか。
「こんいちは」→「こんにちは」
追伸です。
「医療と保護」における保護の拡大解釈が社会的入院を助長してきたことを忘れてはならない。」
というこの認識ですが、正しいのでしょうか。自分の目で、厚生労働省の「入院形態別・在院期間ｂ列の患者割合」という資料をみているのでしょうか。社会的入院、入院の長期化は任意入院や医療保護入院の種別にかかわりなく、起きているのです。
どうして、そうなのか、その背景と原因をよく分析していただきたいと思います。高齢者については、「社会的入院の研究」（2009年、慶応大学教授・印南一路著）で分析されています。しかし、精神障害者については共通するところもありますが、その障害特性や介護の担い手としての家族の状況のところが少し異なってきます。
協会として、座して待っていないで、家族や病棟という現場に自らから足で行き、調査・研究していただきたいものです。そして、どうしたら退院促進、地域移行、地域での生活支援により、当事者が自立できるか、理念や観念ではなく、具体的に施策を提言してほしいものです。
家族が、精神保健保健福祉士に対して、いろいろな不信感をもっていることを知っていますか。
と、いいたいです。
族は全員一致の一色ではありません。以下、ある団体に要望しました。
ご承知のとおり、厚生労働省内に設置された「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム第３Ｒ」において、本年6月28日付「入院制度に関する議論の整理」がとりまとめられたことを受けて報道発表され、同月30日に「精神科への強制入院、家族同意不要に・・・厚労省方針」などの見出しで、読売新聞等に掲載されました。新聞によりますと、厚生労働省としては、精神保健福祉法改正案を来年の通常国会に提出したいという考えのようです。
しかしながら、厚生労働省が方針としている医療保護入院の際に、「保護者」の同意を不要とし、精神保健指定医1名のみの診断で入院手続とすることについては、精神科医の権限を強化することにつながり、精神障害者本人の人権を擁護する機能が弱くなる可能性がある等、私ども医療保護入院を経験した精神障害者の家族にとって、大変危惧すべき多くの問題をはらんでいると思っています。
厚生労働省の約1年余の「新たな地域精神保健医療体制の構築に向けた検討チーム」の会議録や資料では、家族と同様に「保護者」となる後見人や保佐人の位置づけにはまったく言及されず、一方で「代弁者」、「地域支援者」などの用語は出てくるものの、その定義や役割、責務、代わるべき新しい制度の設計等について、何ら具体的な検討もされないままチーム構成員の意見がおおかた一致したところのみ抽出し、検討会を終了しているという、大変ずさんな「議論の整理」に至っていると感じました。
つきましては、ぜひ、貴団体から厚生労働省に意見書を提出していただきますよう、強く要望いたします。
冒頭のコメントの
誤：族→正：家族
ことは、「削除」とか「廃止」ですむ単純な問題ではありません。
精神科医療の中で、パターナリズムとインフォームドコンセントを、どう調整するかの問題があるわけです。
雑誌「臨床精神薬理」の2012年11月号（せめて抄録）を読まれることをおすすめします。
「今月の特集：精神科医療においてもインフォームドコンセントは重要になっているが、患者の判断能力の評価が他科に比べて難しいという問題点もある。本特集では、精神科薬物治療と判断能力評価の実際を紹介した。・・・・」とあります。
「同意能力」がないと判断された場合は、どうするのか、精神保健指定医1名の判断だけでいいのかということです。代理権、代諾権を想定しなくていいのかという問題です。
雑誌「精神医学」2012年2月号をみると、諸外国（ブルガリア、チェコ、フランス、ドイツ、ギリシア、オランダ、ポーランド、ロシア、スロバキア、スペイン、イギリスなど）でも、親族、家族、保護者、後見人の「申請」による非任意入院の形態はあるようです。
いま、精神保健福祉士（協会）の認識レベルが試されているのです。
40年近く前のY事件から、時代も、ものの考え方も、関わる技術や距離のとり方は、何も変化していないといえるのでしょうか。
そもそも、精神保健福祉士の存在意義と役割は、何なのでしょうか。
「相談」だけで、支援をしているといえるのでしょうか。
協会の役員や学生の皆さんの間で、いろいろな角度から、議論されることを期待します。
以上で、コメント終わります。
今後は、コメントしません。
私が言いたかったことは、Ｐ１３でＩＷＡ氏のいうように保護者制度を廃止するとすれば、「医療の保護」という面と「権利擁護」の二つの面をどう担保するのかという問題が残っているということです。
そして、Ｐ２１でＦ氏が「Ｔ木さんが言われたファミリー・サポートを、イギリスのケアラー法、家族支援法のように今後制度として確立していくことが、保護者制度の廃止とあわせて考えられてしかるべきだと思います。それがないところで、ただ保護者制度をなくしても、それでは家族は救われないですよね」というのは、まったくそのとおりで、良いことを言うではありませんか。
ただ、この巻頭の座談会を読んで空しいのは、それぞれの方の口から「権利擁護制度」とか、「医療」モデルから「社会」モデルへとか、地域での当事者に対する社会的な、生活支援の「しくみ」という言葉が、紋切り型のように出てくることです。具体的にだれが、いつ、どのようにして行うしくみかが述べられていないのです。人、モノ、金は、どうするのか、「社会」、「生活」モデルは、どういう制度、しくみであるべきなのかが、何ら語られていないのです。ＩＫＥ氏がＰ２７で言われているように、「支えていく方法論がない」ということだと思います。
私ども家族だって、そのくらい言えますよ。つまり「何か、社会的しくみ・・・」
Ｙ事件の後遺症というかＰＴＳＤのあまり、「保護者に代わる同意者の機能を精神保健福祉士は担ってはならない」と感情的に宣言するのもけっこうですが、安心・安全な、安定している当事者と家族にしか接近しない、入院直前の危機的場面の介入はしないというのでは、精神保健福祉福祉士の専門性は、いったいどこにあるのでしょうか。
「危険」な状況に、できるだけ近づかないというのでは、偏見につながる世間一般の社会治安・防衛の意識と、いったいどこがちがうのでしょうか。
警察に連絡するのは、おおごとになるし、保健所に相談してもラチがあかない、医師に言えばただ連れてこいという一言だし、地域の精神保健福祉士はどうみてもあてにならないし・・・・民間搬送車でも頼むか・・・家族は、こんな孤立無援の状況で当事者に対応しなければならないのが現状です。
協会の役員や学生のみなさんは、そういう家族がおかれた現状を知っていますか。
「でも」、「しか」の国家資格ではないはずですよね。
どうか、初心を忘れずに、作業所、デイサービス等「実習」先以外の当事者と家族という「現場」にも接し、よく耳を傾けていただき、「いま、自分に何が求められているか」と自問自答していただきたいと願っています。
少し歩けば、近所に、身近にいるのです。
そして、「理論」と「現実」のギャップを感じてください。ぜひ、そのギャップを出発点としてください。
今後、このブログの記事を、家族の立場から、注視していきたいと思います。
（アクセス数＝関心度＝議論が増えるといいですね）
みんなねっと（全国精神保健福祉会連合会）茨城大会11月21日の出席者によると、厚生労働省の課長が、医療保護入院について、保護者の同意を必要としない精神保健指定の1名による入院手続きとすることについては、インフォームドコンセントの観点から疑問があるとのの見解を表明したそうです。
「医療保護制度の廃止には全面的に賛同する」などとしているきわめて単純な団体とは比べ物にならないほど、適切で、妥当な判断と思われます。
日本弁護士連合会も、「同意のない医療行為は違法である」とし、特別法である精神保健保健福祉法は、成年後見人等「保護者」に「医療行為について同意する権限を与えていると解釈されている」としています。
日本弁護士連合会は、2011年12月15日「医療同意能力のない者の医療同意代行に対する法律大綱」を意見書として発表しています。
上のタイトルでインターネットで検索できますので、学生の皆さんも精読されることをおすすめします。
1990年頃、アメリカから輸入されたインフォームドコンセントという概念はどういうものか、医療法第1条にどう規定されているか、医療行為を受ける権利がある者に「同意能力」がない場合どうしたらいいのか、精神保健福祉法上の「保護者」の「同意」にインフォームドコンセントについての現代的意義はないのかどうか、よく考えていただきたいと思います。
そのほかの話題ですが、先日、精神障害者リハビリテーション学会のシンポジウムで「統合失調症における突然死と抗精神病薬との関連」など副作用の問題が指摘されています。
私ども家族としても、この問題について、残念ながら、驚くほどの高い頻度で実例を聞いています。
精神科医療の薬物療法における副作用の問題は、精神保健福祉士の方々としても、守備範囲は広がりますが、ぜひ視野に入れていただきたいと思います。
第2世代抗精神病薬（非定型）（新薬）も万能ではなく、第1世代に比べて糖尿病発症リスクが高い薬が多いことはすでに通説になっています。
実際、多くの当事者が高血糖や糖尿病になったりして、身体疾患とも闘っています。
このような背景もふまえて、今後、精神障害者のリハビリは、どうあるべきかを研究、検討していただきたいと願っています。
以上です。
保護者制度とは関係ありませんが、先生から聞いて知っていると思いますが、家族会業界で唯一、信頼度、人気度が高い精神保健福祉士の向谷地生良さんが書いた「技法以前 べてるの家のつくりかた」（2009年医学書院）の一読をおすすめします。
また、われわれ精神障害者の家族にとっては、十数年前の精神医療界のオピニオンリーダーは、中井久夫先生でした。この先生の「看護のための精神医学」（医学書院）もおすすめです。
教科書以外に、これらをテキストに今後のあるべき精神保健福祉士像を、さぐっていただきたいと願っています。