最近失敗したこと ”仮歯を飲み込んで！” ”定期切れを気づかずに！”

医薬品の品質保証についてセミナーなどを行っています。
退職して、自分の知識や体験を少しでも他の会社の品質保証に関わっている方に伝えたいと思い、HPを立ち上げてそれに掲載しました。
そうしたら、セミナー会社の方が私のHPを見てセミナー講師依頼が来るようになりました。思いもかけないことでした。
伝える場がいただけることはありがたいので引き受けています。
その中で、ヒューマンエラーについても話をしています。医薬品製造においてはGMPが厚生省令で定められており、それに適合しないと製造所の許可が得られません。

GMP３原則；Good Manufacturing Practice（製造管理および品質管理規範）
１．各製造工程における人為的な誤りの防止
２．人為的な誤り以外の要因による製品そのものの汚染および品質低下の防止
３．全製造工程を通じて一定の品質保証システムの確保

そのために、失敗学/ヒューマンエラーの本を何冊か読みました。

ところが、日常ではいろいろな失敗をしてしまいます。
最近した失敗を紹介します。

歯が欠けたので仮歯を入れてもらいました。土台ができていない仮歯なので、すぐに取れてしまいます。
前歯だったので、抜けるたびに再度挿していました。食事をするときは注意していました。
朝食にバナナを食べたとき、バナナは柔らかいので大丈夫と思っていたら、バナナはねとっとしているのでバナナにくっついてしまい、そのままお腹の中に入ってしまいました。気が付いた時は遅かったです。どうしようもありません。涙
食事する前には仮歯を抜いておけばよかったのですが。

定期が切れていたのに気づかずに６日、スイカにお金を入れていました。なんかスイカのお金の減りが早いなと思っていたのですが。頭の回転が回りませんでした。１０日前に定期更新時期だとわかったのですが、まだ早いかなと思ってそのままになっていました。手帳にスイカ更新と書いていればよかったのです。

品質管理では、Plan-Do-Check-Actionという言葉を大切にしています。
その中でもCheckするということが重要です。

年金の問題では、チェックが年金を貰う４０年後なので、その時に気づいても遅かったということになります。仕組みがもともと悪かったのでしょう。

今、旭化成建材の杭打ち不正が大きな問題になっています。１件だったのが現段階では数十件と言われています。莫大な保証を旭化成が補えるのか。旭化成建材以外の杭打ち企業は大丈夫なのかと思ってしまいます。

VWの排ガスデータ不正は２兆円を超える費用になるのではないかと言われています。

東洋ゴムでもデータ不正がありました。

失敗が起きた時は、その対応をしますが、あわせてなぜそれが起きたらの原因を調査して対策を講じないとまた同じように失敗を繰り返してしまいます。

福島第一原発事故の原因調査が不十分でそのままになっています。
女川原発や福島第二原発では同じ高さの津波が来たのになぜ問題なかったのか。
共産党議員が大震災時に電源消失に対する対策を質問し、当時の自民党首相が「対策します」と言っておきながらなんの対策もしなかったのはなぜなのか。その原因を調査して対策を講じないとまた同じような過ちを繰り返してしまうように思います。