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おととし11月に青カビ発生を認識も問題視せず 小林製薬「紅麹」成分入りのサプリメント製造工場 ”記録にあるのかそれとも記憶なのか?”

2024-07-23 17:33:00 | 小林製薬紅麹
https://news.yahoo.co.jp/articles/538410d54c94305f823f76b9c39515eab320e56d 7/23(火) 15:01配信 TBS NEWS DIG 
 小林製薬の「紅麹」成分入りのサプリメントを製造する工場で、有害物質の原因とみられる青カビの発生がおととし11月に認識されたことがわかりました。
 健康被害">が相次いだ紅麹サプリの問題をめぐり、小林製薬は外部の弁護士による調査報告書を公表しました。 それによりますと、大阪工場ではおととし11月上旬、紅麹を培養するタンクのフタの内側に青カビが付着していることが確認されましたが、品質管理担当者は「青カビは、ある程度は混じることがある」として、問題視しなかったということです。 
 また、小林製薬は今年3月に初めて被害を公表するまで、製造担当者に製造過程の問題を尋ねるなどもしていなかったということです。 
 この問題を受けて、小林製薬はきょう午前に臨時取締役会を開き、小林一雅会長(84)と小林章浩社長(53)の辞任を決定。後任の社長には、創業家以外から初めて、山根聡専務(64)が就任します。

 紅麹原料の生産能力は強化されてきたにもかかわらず、紅麹 原料の製造設備を含む製造ラインの品質管理を含めた業務については、現場の担当者にほ ぼ一任される状況となっており、人手不足が常態化していた。 
 そして、大阪工場に関しては、本件問題の原因であるか否かは不明であるものの、当委 員会によるインタビューにおいて、
①問題となる本件製品に用いられた原料ロットの製造 時(2022年11月上旬)に、その乾燥工程において、乾燥機が壊れて当該原料ロットの紅麹菌が一定時間乾燥されないまま放置されていたこと、
②紅麹を培養するタンクの蓋の内側 に青カビが付着していたことがあり、その旨を品質管理担当者に伝えたところ、当該担当 者からは、青カビはある程度は混じることがある旨を告げられたことがあること、
③大阪 工場から紀の川工場へ紅麹製造ラインを移設する際、製造における乾燥工程の設備の一部 である排気ダクトの深奥部が目詰まりしていることが発見され、それまで適切に排気がで きていなかった可能性があることを述べる者がいた。 
 しかし、小林製薬は、本件問題を認識して以降、3月22日(金)の本件ニュースリリー スまでの間、直接製造担当者に製造過程の問題を尋ねる等して製造の実態を把握するとい った積極的な試みを行わなかった。

感想
 報告書を読むと、記録ではなく記憶のようです。
 品質保証ができていないですね。
蓋の内側に青かびが付着していたことを、品質管理担当者に伝えたとありますので、せっかく気づくチャンスがありましたが、脆弱な品質保証システムならびに不足する品質管理能力が、その気付きを生かせませんでした。

 いろいろ問題ありますが、もっとも大きな問題は2月の時点で社長に報告されていたのに、社長がすぐに動かなかったことです。
お坊ちゃま社長で、こういうとき、どうするかが分からなかったのでしょう。
かつきちんと支さえるスタッフもいなかったようです。
 これでよく、お客様に製品を販売していると思います。
ますます不安が高まってきました。

2024 年 7 月 23 日 小林製薬株式会社 取締役会 事実検証委員会の調査報告を踏まえた取締役会の総括について "一番大切なことを失念していた経営陣”

2024-07-23 13:16:22 | 小林製薬紅麹
4.2.3.1 「健康被害の発生及び拡大のおそれ」の解釈 
 小林製薬は、本件製品のような機能性表示食品の摂取者に健康被害が発生した場合に、 行政報告を行うのは「因果関係が明確な場合に限る」という本件解釈を採っていた。
 以下 で紹介する行政文書には、行政報告を行うのは「因果関係が明確な場合に限る」という本 件解釈の直接的な根拠になるような記載はないが、安全管理部においては、本件問題発生 50 以前である 2020 年頃より、行政報告の基準としてこのような解釈を採用していた。 
 すなわち、機能性表示食品に関する健康被害を消費者庁へ報告する基準は、本件届出等 ガイドラインの IV.(IV)「健康被害の情報収集に係る事項」の第2の「3消費者庁への報告」 が、「届出者は、評価の結果、届出食品による健康被害の発生及び拡大のおそれ ............... がある場 合は、消費者庁食品表示企画課へ速やかに報告する。」(注:傍点は引用者による。)と定 めている。
そして、小林製薬は、この規定について、「届出食品による健康被害の発生」 及び「健康被害の拡大のおそれ」の両方が満たされた場合に報告が必要になると解釈して いたが、どのような場合に前者の「届出食品による健康被害の発生」の要件が満たされた と判断すべきかについて、本件届出等ガイドラインは明確ではないと考えていた。
 
感想
 小林製薬さんの経営陣は、医薬品、食品を扱う能力が全くなかったと言えるようです。

解釈の問題ではなく、健康被害が出ているのです。
原因がはっきりしなくても、まずは「摂取を止める」&「製品を回収する」ことです。
問題なければ、販売を再開すればよいのです。

 まずは健康被害の拡大を防ぐことです。

引用より;
「届出食品による健康被害の発生」 及び「健康被害の拡大のおそれ」の両方が満たされた場合に報告が必要になると解釈して いたが
まさに健康被害発生しており、健康被害拡大のおそれではなく、健康被害拡大中でした。

<事実検証委員会の構成> 
委員長 貝阿彌 誠(弁護士 大手町法律事務所所属(元東京地方裁判所所長・東京高等裁 判所部総括判事)) 
委 員 北田 幹直(弁護士 北田幹直法律事務所所属(元大阪高等検察庁検事長)) 
委 員 西垣 建剛(弁護士 GIT 法律事務所所属)

 皆さん弁護士です。
なぜ品質と安全の専門家を加えないのでしょうか?
世の中は法律で回っているのではないです。
 なんか会社は責任逃れが、あるいは責任が軽くなることを考えているのではと思ってしまいます。

 それと、医者からの報告の前に、小林製薬さんのお客様相談に健康被害が届いていたのかの調査が抜けています。
 意図的に隠しているように感じてしまいます。
なぜなら、医者に行く前に会社に確認する人が多くいるかと思います。
真摯な態度がいまだに感じられません。

安全の観点から;
 国への報告が遅すぎる。
 摂取停止が遅すぎる。
品質の観点から;
 摂取停止が遅すぎる。
 製品回収が遅すぎる。

死亡者が90人を超えると、これは過去の薬害以上の大きな犠牲を起こしています。
死亡者以外にも何百という方が後遺症などの被害もあります。

 他の小林製薬さんの製品、特に摂り入れるものは大丈夫なのかと不安になります。

 過去の薬害の犠牲者を超える犠牲者がでているのに、厚労省の対応が甘く感じます。
 大阪府が該当ロットを製品回収命令しただけです。
小林化工は死亡者2人で会社は事実上倒産しました。
引き金は、業務停止処分 (116日)でした。 

「マンガでわかる統合失調症 家族の対応編」マンガ・構成 中村ユキ/原案・監修 高森信子 ”全体を知るにはわかりやすいです”

2024-07-23 10:11:33 | 本の紹介
・全家連が1,500人くらいの当事者の方たちに「家族に希望すること」のアンケートを取ったら、
回答で1番多かったのが
 「もっと私の気持ちをわかってほしい」
2番目が
 「あまり口やかましく指示しないでほしい」
3番目が
 「私を傷つけるような言動をしないでほしい」
だったんです!

・黒田誠一先生 幻聴の起こる4つの原因
①不安
②孤立
③過労
④不眠

・柳田邦男氏
 心病む者は、限りなく人恋しく、人の愛を求めている。
 棘のない平凡で穏やかな会話を求めている
 しかし現実に人に接すると、たとえ友達であっても、過度に気を遣い、緊張し、気楽な会話ができなくなる。
 そして、人づき合いの下手さを痛感して、ますます苦しむことになる。

・「孤立」にはクスリが効かない。だからこそ、「人の力」でなんとか工夫して埋めてほしいのです。

・精神科の病気を治すというのは、健康な部分を広げること。

・ひとくすり「ビタミン・愛」の3つのポイント
①「あなたは私にとって、とても大切な人・宝物だと伝える」
②「生きているだけで立派です」と今の存在をプラスの評価(ありのままでよい)で認める
③「気持ちを理解する」

・相手の気持ちを理解するための「会話の5つのポイント」
①関心表明
②反復確認
③話が具体的なるための質問
④共感の言葉 共感は同意ではない
⑤自分の考え

・お願い上手の5つの流れ
①〇〇さん、お願いがあるんだけど・・・
②(頼む内容)をしてほしいの
③(頼む内容)をしてくれると、私がすごく助かる/嬉しい/安心できる など
④どうかな?(相手の都合をきく)
⑤応じてくれたら、感謝の気持ちを伝える

・「看護の5原則」(ネットで検索したら出て来ず、看護の倫理原則がでてきました)
①具体的に
②断定的に
③繰り返し
④時期を逃さず
⑤余計なことを言わない

・家族が病気になった時 悲嘆から回復までのプロセス
①精神的打撃と麻痺の状態
②否認
③パニック
④怒りと不当惑
⑤敵意と恨み
⑥罪悪感
⑦孤独感と抑うつ感情
⑧精神的混乱と無欲無関心
⑨あきらめから受容へ
⑩新しい希望/ユーモアと笑いの再発見
⑪新しいアイデンティティの誕生

感想
 マンガだと読みやすいです。
絵もあるのでわかりやすいですね。

 「孤立」に薬がない。
あるのは「人薬」なのでしょう。
「人薬」は毒薬にもなるのですが・・・。

住宅メーカー社員の自殺、カスハラ原因と労災認定…「銭なんか払えねえ」と客から強い口調でクレーム ”カスハラというより、会社の責任”

2024-07-23 08:57:17 | 社会
 2020年に住宅メーカーの男性社員(当時24歳)が自殺したのは、客から著しい迷惑行為を受けた「カスタマーハラスメント(カスハラ)」などで精神疾患を発症したことが原因だとして、柏労働基準監督署(千葉県)が労災認定していたことがわかった。自殺とカスハラの因果関係を認める労災認定が明らかになるのは異例。

 男性は、19年4月に埼玉県越谷市の「ポラス」に入社し、関連会社で注文住宅販売の営業を担当。千葉県内の住宅展示場で働いていた20年8月末、社員寮の自室から飛び降りて亡くなり、両親が22年2月に労災申請していた。

 労災認定は昨年10月。認定などによると、男性は20年2月、住宅を新築中の男性顧客に追加費用が必要になったと説明したことをきっかけに、この顧客から 叱責しっせき を受けるようになった。業者が汚した隣地の外壁を清掃させられたほか、休日に電話に出なかったことに怒りをぶつけられたこともあった。こうしたクレームの詳細を上司らは把握していなかった。
 20年8月上旬には、業者が現場近くの路上に駐車し、近隣住民に迷惑がかかっていると顧客から強い口調でクレームがあった。男性の携帯電話には「そんなんじゃ銭なんか払えねえぞ」「すいませんで済むか、おめえ」などとまくし立てる音声が残されていた。男性は、責任者だった現場監督とともに顧客宅を訪れて謝罪したが、20分ほど一方的に話を聞かされ、「バカ」などと責められたという。
 これらを踏まえ、同労基署は、精神障害の労災認定基準にある「顧客らから対応が困難な注文や要求を受けた」「顧客らから著しい迷惑行為を受けた」にあたると指摘。強い心理的負荷がかかり、精神疾患を発症したと判断した。
 「著しい迷惑行為」については、厚生労働省が昨年9月、カスハラの類型に位置付け、労災の新たな認定基準に加えている。
 両親側代理人の生越照幸弁護士は取材に対し、「利益をもたらす客に企業側が強く対応するのは難しく、カスハラの問題は表面化しにくいが、今回は通話の記録があり、認定の決め手の一つになった」と述べた。
 一方、今回の認定は、会社側の対応も問題視した。クレームを受けた際の相談・報告体制のルールが会社側になかったためだ。
 ポラスは「カスハラなどを理由とする労災認定を会社として 真摯しんし に受け止め、誠意を持って遺族に対応している。再発防止に向けた取り組みを引き続き、行っていく」とし、カスハラ相談窓口の拡充や、外部機関と連携したメンタルヘルスケアなどに取り組んでいるとした。
両親「客なら何をしてもいいわけではない」

 男性の両親が今月取材に応じ、「客なら何をしてもいいわけではない。同じような被害が二度と起きてほしくない」と訴えた。
 両親によると、男性は幼い頃から不器用だが、責任感が強い性格だった。入社1年目は販売成績が優秀で会社から表彰された。ところが亡くなる2か月前、父親に「2年目の壁にぶつかっている」と伝えていた。「みんな忙しそうで、助けてもらえる時間がない」とも漏らしていたという。
 両親は、息子の悩みに気づけなかった自分たちを責め続けている。その上で、父親は「客は怒りをぶつけられる側の気持ちをほんの少しでも想像してほしかった」とし、母親は「助けを求められる職場環境を整えてほしい」と話した。

感想
 いろいろなお客さんがいます。
難しいお客さんの対応は、会社として責任ある人が対応する必要があります。
 責任者の現場監督は把握していたのですから、自分で対応が難しいと思えば、自分より上の責任者に対応を預けることです。

 よく部下に対応を任せきりにしている責任者がいますが、それは責任放棄であり、自分の職務をサボっていることになります。
難しい対応は上に、それを解決できる権限のある上に上げ、責任者が、会社としてやるべきことなのです。
 
 裁判官が「会社の責任もある」とされたのは良いことですが、もっと会社の責任を問うていただきたかったです。

 30年医薬品会社で品質苦情を担当し、かつ20年近く責任者を担ってきた者として会社として対応していただきたかったです。
 難しい問題は会社の法務や弁護士とも相談して対応しました。

 営業の担当者に、難しいお客様対応をどうするかをきちんと、会社が教育訓練しておく責任がありました。