新・眠らない医者の人生探求劇場・・・夢果たすまで

血液専門医・総合内科専門医の13年目医師が、日常生活や医療制度、趣味などに関して記載します。現在、コメント承認制です。

ありがたい言葉:いろいろ声をかけていただき、ありがたい限りです

2016-08-24 23:00:00 | Weblog

こんばんは

 

来月には異動ということもあり、いろいろな整理に時間をかけている最近です。そんな中いろいろとよくお話をする他の診療科の先生方から

「先生に異動して欲しくない」

「先生が異動したら、血液内科は困るでしょう?」

「え、大学に残らないの?」

など、いろいろとありがたいお言葉をいただいております。そういってもらえますとうれしい限りです。今まで役に立っていたのだな~と自分なりに思ってしまいました。

 

他にも近隣の病院で直接知っている先生や、患者さんを介して存じ上げた先生からもメールやお手紙をいただきました。ありがたい話です。

 

まぁ、かといって異動がなくなるわけではないので、淡々と準備をしております。

 

これからいくつかの仕事をしようと思っています。やり残しがないように頑張りたいと思います。

 

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制御性T細胞を抑制し、転移巣も消す治療に関して:素晴らしいアイデアだと思います

2016-08-20 23:44:11 | 医療

ついでにもう一つ

 

一つ記事を紹介します。

がん細胞の周辺に存在する「抑制系免疫細胞」はTregを中心に免疫抑制系の単球などいくつか知られておりますが、Tregを抑える研究に関してです。Tregすべてを抑えますと自己免疫疾患を起こさないように頑張っているリンパ球まで抑制してしまうのですが、今回攻撃するのは癌の周辺に集まっている「呼び集められた」Tregだけという話です。

 

<がん光治療>転移に効果 免疫機能を活性化

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160818-00000010-mai-sctch 

毎日新聞 8月18日(木)7時0分配信

 がん細胞を免疫の攻撃から守っている仕組みを壊し、がんを治す動物実験に成功したと、小林久隆・米国立衛生研究所(NIH)主任研究員らの研究チームが17日付の米医学誌サイエンス・トランスレーショナル・メディシンに発表した。1カ所のがんを治療すれば、遠くに転移したがんも消える効果があることが確認され、チームは「全身のがんを容易に治療できる可能性がある。3年程度で治験(臨床試験)を始めたい」と話す。

 がんが生体で増殖し続けるのは、がんの周りに「制御性T細胞」という細胞が集まり、異物を攻撃する免疫細胞の活動にブレーキをかけて守っているためだ。

 チームは、制御性T細胞に結びつく性質を持つ「抗体」に、特定の波長の近赤外光を当てると化学反応を起こす化学物質を付け、肺がん、大腸がん、甲状腺がんをそれぞれ発症させた計70匹のマウスに注射。体外から近赤外光を当てた結果、約1日で全てのマウスでがんが消えた。光を当てた約10分後には制御性T細胞が大幅に減り、免疫細胞「リンパ球」のブレーキが外れて、がんへの攻撃が始まったためとみられる

 さらに、1匹のマウスに同じ種類のがんを同時に4カ所で発症させ、そのうち1カ所に光を当てたところ、全てのがんが消えた。光を当てた場所でがんへの攻撃力を得たリンパ球が血液に乗って全身を巡り、がんを壊したと考えられる。

 生体内の免疫機能が活発になると、自らの組織や臓器を攻撃する「自己免疫反応」が起きて障害が出る恐れがある。肺がんなどの治療に使われる免疫の仕組みを利用した最新のがん治療薬では、自己免疫反応による副作用が報告されている。研究チームが、異なる種類のがんを発症させたマウスで実験した結果、光を当てたがんだけが小さくなり、臓器にも異常はなかった。今回の方法は、光を当てた場所のがんを攻撃するリンパ球のブレーキだけが外れ、他の組織や臓器は攻撃しないことが確認された

 小林さんは「転移があっても効果的に治療できる方法になると期待できる」と話す。【永山悦子】

 【ことば】制御性T細胞

 生体内に侵入したウイルスなどの異物を排除する、免疫反応を調整する細胞。免疫が働き過ぎないように抑える役割を担っている。この細胞が機能しないと、自らの細胞や組織を異物とみなして攻撃する関節リウマチや1型糖尿病などを発症する。坂口志文・大阪大特任教授が発見し、ノーベル賞の登竜門とされるガードナー国際賞などを受賞している。

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むかし、Tregを抑制するモガムリズマブをうまく使ったらがんを効率的に排除できるのではないかと思っていましたが、「免疫のブレーキ」を全身で外すというのは諸刃の剣でしかありません。

 

今回は実際には体中には「Treg」に引っ付くだけで「活性化」させなければ無害というわけですね。で、がん細胞の周辺にいる「集められたTreg」を抑制することで、腫瘍への攻撃が活性化する。一度「この癌をやっつける」と記憶しておけば、他の部位にも抑制する効果が出るかもしれません。

都合よく考えると「大きな塊」がある(臨床上転移と分かるレベル)ならば、光を当ててTregをつぶせばよくて、臨床上はっきりしないレベルならばほっといてもそれほどTregもいないから、活性化したリンパ球が十分攻撃できるということかもしれません

 

僕も腫瘍免疫の研究をしたい人間だから気になって・・・(今やっていることは全然違いますけど)

明後日、論文を確認しますが…ちょっと気になったのでご紹介だけ。

 

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外来終了のカウントダウン

2016-08-20 23:15:17 | Weblog

こんばんは

 

もう8月も終わりですね。もうすぐ異動になりますので、外来の患者さんたちにその旨を説明して過ごしております。ただ、ちょっとびっくりしたことが

 

患者さんから

「先生が異動するなら、他の病院に紹介してください」

と言われたり…(汗

「さっき出てきた患者さん、先生が転勤するって泣いていましたけど、やはり異動ですか」

と言われたり…(汗

 

悪いこと言って泣かせた覚えはないぞ~

なんか、悪い医者みたいだからやめてくれ~

 

そういう話と関係なく・・・

「ついていきます」

といった患者さんが10名を超え…(汗

 

と、いろいろ苦労をしております。

 

「たぶん、かなり遠くに行くので無理です」

と、納得していただくのに余計な時間がかかったり・・・

 

まぁ、僕じゃなくても主治医が交代するのは嫌なのが当たり前ですし(もう一度人間関係作るのは大変ですから)、「しゃべりやすい」という患者さんや家族のイメージがあるようですから・・・・しょうがない。

 

「他の先生に代わるなら、先生と同じように話しやすくて、経験も豊富な先生がよいのですが・・・」

と言われ、

「経験が豊富な先生は大勢いますが、話しやすいかどうかと言われたら何とも・・・。自分で言うのもなんですが、血液内科の中では僕が多分一番話しやすい医者じゃないかと(汗

とか、いろいろと困っております。

 

患者さんへの説明も長くなりますしね。十分な説明をしておいて引き継いでおきたいと思っていますし、11月くらいから外来を始める後輩には負担を少なく、できれば判断があまり必要ないようにしておきたいし・・・。

 

少し地方で過ごした後は、どこかの大学病院かある程度の大きな病院で血液内科医として過ごせたらと思っています。

 

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若手血液内科医で旅行に行ってきました

2016-08-14 17:21:12 | Weblog

こんにちは

 

先週の土日はコメントの返信も記事の亢進もできずに申し訳ありません。土曜日は医局内で2歳児を持つ3家族でお食事会をしておりました。思った以上に遅くなったこともあり、その日はそのままになってしまいました。

翌日は娘の写真撮影などがありドライバーをしていたのですが、体調がすぐれず、ぐったりしておりました。家に着いたら38度以上だったので、すぐに寝てしまいました。

 

その後は体調不良ながら飲み会が続き(火曜日:アメリカに留学に行く友人と)(水曜日:血液内科の歓送迎会)、更新できておりませんでした(汗

 

この土日は当大学の血液内科で10年目前後の医師(9~13年目)4人で、伊豆に旅行に行ってきました。1人が8月上旬で大学を去り、僕も来月で大学を去るので、記念に残るように旅行をしました。幹事をしてくれた先生に感謝をしておりますが、非常に良い旅行で2日間楽しく過ごすことができました

 

今後4年に1回、オリンピックの年に同じようにみんなで集まって旅行をしようという話になりました。

 

まぁ、僕は別の病院にいると思いますし、他のメンバーもそれぞれの道を歩んでいると思いますが、4年に1度でも集まることができれば本当によいと思います。

 

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東京都知事選挙は小池氏の勝利:妥当なところか・・・

2016-08-01 05:48:56 | Weblog

おはようございます

 

一昨日はうちの娘の2歳の誕生日でした。料亭で誕生日パーティをしたのですが、親戚の1つ下の子と元気に走り回っておりました。このまま元気に育ってほしいと心から願っております。

 

昨日は病棟バックアップをしておりまして、帰ってきてblogのコメントに返信を始めたらすぐに呼び出されました。中途半端な状況になり申し訳ありません。

 

ちなみに呼び戻しがあったのは、昨日の朝病棟にいった時点で「患者さんと家族に話をする必要がある」と僕が感じた方が3名いて、その方の家族が来たらすぐに呼ぶように言っていたからです。

 

結局、確実に「この時間に来る」というのはないのですよね。病院から電話があったりすると、当然身構えるわけです。そうすると準備その他で時間がいつもよりかかるのはわかるのですが、なかなか「医師にも家庭があったりするのよ~」ということを考える余裕はなく、予定の時間をだいたいオーバーするという。

 

もちろん、「急いできてくれ」と言えば、すぐに来てくださるのだろうと思うのですが(緊急ではない状況でまずお呼びしていますので・・緊急事態になる前に)。

 

こんな風に先手先手を打てば、病状が悪化する前にどうにかできると思うのですが・・・・。

 

昨日と言えば「東京都知事選挙」、小池さんの勝利で終わったようですね。

都知事に小池氏=女性初、増田・鳥越氏に大差【都知事選】

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160801-00000002-jij-pol

時事通信 8月1日(月)0時28分配信

 舛添要一前知事の辞職に伴う東京都知事選が31日投開票され、無所属で新人の小池百合子元防衛相(64)が、増田寛也元総務相(64)=自民、公明、こころ推薦=、野党4党統一候補でジャーナリストの鳥越俊太郎氏(76)=民進、共産、社民、生活推薦=ら無所属や諸派の新人20人を破り、初当選を果たした。初の女性都知事として、混乱した都政の立て直しに取り組むとともに、2020年東京五輪・パラリンピックの開催準備を急ぐ。
 確定投票率は59.73%(前回46.14%)だった
 小池氏は自民党前衆院議員で、同党の制止を振り切って出馬。政党や組織に頼らない「しがらみのなさ」を前面に打ち出し、増田、鳥越両氏との三つどもえの争いを制した。与党は10日の参院選で大勝した直後に水を差された格好だ。野党側は「保守分裂」の好機を生かせず、民進党では共闘路線の反対派が勢いを増す可能性がある。
 小池氏は豊島区内の事務所で、都議会との関係について「都民のために何をすべきなのかを最優先に考え、政策の実現のために連携を取りたい。ただ混乱というのではなく、都民優先で考えれば、おのずと答えが出てくる」と述べた。
 小池氏は選挙戦で、都議会最大会派の自民党との対決姿勢をアピール。舛添前知事の高額な海外出張費や公用車の私的利用などの公私混同問題に多くの批判が寄せられたことから、都政の透明化や行財政改革を訴えたほか、知事報酬の半減などを公約に掲げた。
 増田氏は、自民、公明両党の支援を受けた組織的な選挙戦を展開。官僚OBで岩手県知事も務めた豊富な行政経験を訴え、都政の信頼回復を呼び掛けたが、小池氏との保守分裂が集票に大きく影響した。
 鳥越氏は、都知事の立場で脱原発や憲法改正反対を訴える姿勢を強調。告示直前、支持層が重なる元日弁連会長の宇都宮健児氏(69)が出馬を取りやめ、候補一本化が実現したが、及ばなかった。
 今回の都知事選には過去最多の21人が立候補。選挙戦では舛添氏、その前任の猪瀬直樹氏と2代続けて都知事が政治とカネの問題で辞職したのを受け、知事の資質やクリーンさがテーマとなった。政策面では、待機児童の解消や東京五輪への対応などが論点となった。
◇東京都知事選当選者略歴
 小池 百合子氏(こいけ・ゆりこ)カイロ大文卒。ニュースキャスターなどを経て92年参院議員に初当選。93年衆院議員にくら替えし、環境相や防衛相を歴任。都知事選出馬に伴い連続8期目の衆院議員を失職。64歳。兵庫県出身。当選1回。

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こんなことを言うと「後出しじゃんけん」みたいですが、妥当なところで落ち着いた印象がします。流石に鳥越氏は厳しいと思いましたし(最初から政策などよくわかっていない印象が強かった)、増田さんの印象は知名度が低いというよりも「悪い意味での知名度」が都知事選出馬により広がった感じがしました。

小池氏の場合は、新しい風が吹く印象がありましたので、この3名の中ではよいかなと僕も思いました。東京都民ではないので投票には関係ありませんが。

 

今週は病棟当番をするので、若干忙しくなるかなと思っております。

 

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県立病院の労基法違反:そういう病院は多いと思いますが・・・

2016-07-27 23:00:02 | 医療

こんばんは

 

昨日は医局の送別会を行っておりました。送別会の最中にポケモンGoをやっている後輩がいることがわかり(結構いるみたい)、ポケモン世代ではない僕は「へぇ~」と思いました。

 

ただ、思わず

「これがポケモンでなくて、ドラクエだったらやってしまうかも。スライムとか集めたいし」

といったら、

「ドラゴンクエストモンスターズとかっていうことで、出そうですよね」

という話になり、盛り上がっていました。そのうち出るのかな。きっと。

 

さて、今日はこちらの記事を紹介します。

無許可で医師、看護師が宿直勤務…県立病院が労基法違反

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160726-00050037-yomidr-soci

読売新聞(ヨミドクター) 7月26日(火)16時36分配信

 埼玉県病院局は25日、県立循環器・呼吸器病センター(熊谷市)で、労働基準監督署の許可がないまま、医師や看護師の宿直勤務が行われていると発表した。人員不足が原因で、労働基準法違反の状態が続いている

 労基法では、夜間の宿直や休日の日直勤務を行う際は、労基署の許可が必要と定めている。宿日直勤務の職員は、病室の巡回などの軽度な業務しか従事できない。

 同センターは1994年5月の開院当初に許可を得たものの、許可書を紛失。2014年2月に再申請したが、熊谷労基署が不許可とした。理由として、医師や看護師が足りず、通常勤務と宿日直勤務の境目が不明確で、心臓へのカテーテル治療などの高度な医療行為を宿日直職員が常態的に行っていると指摘された

 同局は「許可がないのは好ましい状況ではないが、医療サービスの質は低下させない。許可を受けられるよう、勤務条件の整備や、医師の増員に努めたい」としている。

 同様の労基法違反が千葉県の6病院で今月判明したことを受け、同局が県立4病院の状況を調べた。

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まぁ、こんなことをいうと多くの一般の方が不安を感じられるかもしれませんが、こういう病院多いと思いますよ。僕だって毎月当直した翌日は普通に勤務していますし、僕は当直の翌日が外来のことが多いので「24時間以上働けますか?」という感じでやりますし。

 

たぶん、埼玉県は「人口当たりの医師数」がダントツに少ない県ですので、医師数を集めるというのはかなり大変なのだと思います。これがよいことだとは思いませんが、「異常な勤務体制」をしなければ、医療サービスがきちんと提供できないのでしょう。

 

そんなことを思いました。

 

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ラポールを形成しながらの医療:医師数も時間も足りてないだろうに・・・

2016-07-25 23:15:05 | 医療

こんばんは

 

昨日、女子医大の新たな問題から:システム的な問題もあると思いますという記事を書きました。

ちなみに同様のケースが20年くらい前にあったようで、脳外科の術後に普通に抗痙攣薬を処方したところ、TENを発症し亡くなられたというケースです。

このときは患者側の勝訴で「その副作用の結果が重大であれば、発症の可能性が極めて少ない場合でも、もし副作用が生じた時に早期に治療することで重大な結果を未然に防ぐことができるように服薬上の留意点を具体的に指導すべき義務がある」ということらしいです。

そんなことを言ったら、すべての薬剤でTENは起こりえますので話にならないのですが、今回は特に記載されているケースですので言わなかったら、またはカルテ記載がなければどうしようもないケースだと思います

 

さて、そのような話になっている医療業界で、僕はどうしても医師数が足りているようには思えません。もちろん、医師以外の医療従事者が説明してもよいのだとは思いますが、なかなかうまくいかないのではないかと思います。

 

カルテ記載、本当に忙しい診療科の場合、書いている暇がないことはあります。特に急変時や外来など。僕は外来でちょっとした質問にも全て答えていますが(かかりつけ医ではないので、糖尿病の生活指導はそちらでやってもらいたいのですが、できていないらしく・・・とか)、そんなこと書いている暇はほとんどないです。

 

結果として10分くらい話しているのに(結構細かく、生存曲線をさらっと書いて、今このあたりにいるのでだいぶ再発率は下がってきていますよね・・・とか)、カルテ記載は20秒くらい。

O:検査所見+頚部、鎖骨上、腋窩リンパ節触知せず

A:ML table、糖尿病の生活指導も併せて行った

P:

 

くらいしか書けない(患者さんと話をしているほうが長いので、カルテ記載に時間が取れない)

 

だから、長く話した患者さんの場合

時間だけ先に記入(14:00~14:40

外来終了後に話した内容を記載する・・・

 

これを繰り返していると、外来ブースから出てくるのが18時とかになってしまう。

 

まぁ、患者さんの満足度は高いという噂(後輩たちからの)ですが、患者さんの満足度とかではなくて「医師として満足できる診療」を行おうとするとこういう時間になってしまう。

 

どう考えても時間が足りないし、人も足りない。

 

他の方が同じレベルを短時間にやっているのであれば、僕の能力が低いだけなのですが、どう見てもそうは思えないし・・・。やはり医師数が今のご時世にはあっていないと思うし、患者さんと医療従事者がラポールを形成しながら、治療方針を決めていくのであれば時間は絶対足りていない

 

そう僕は思っています。

 

どのレベルの医療を求めているかということになるのですが、医療従事者と患者さんがきちんと話をしながら作っていくためには、医師数は絶対不足していると思いますし、時間が有限である以上、時間も不足していると思います

 

同じことばかり繰り返し書いていますね(笑

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女子医大の新たな問題から:システム的な問題もあると思います

2016-07-24 10:20:24 | 医療

おはようございます

 

昨夜、後輩とその子供たちを引率して虫取りに行ってきました。カブトムシやクワガタがかなりとれたので、子供たちは満足してくれました。

他に欲しいと言っていた方々に配る予定で(一部は配布済み)、今も小分けをしておいております。

 

子供のころは生物学(昆虫などの生態学)を学びたかったので、半分は僕の趣味ですが。

 

今日は少し気になる記事がありましたので、紹介します。

 

<東京女子医大病院>薬16倍投与、女性死亡…14年

http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20160724-00000006-mai-soci

毎日新聞 7月24日(日)7時30分配信

 東京女子医科大病院(東京都新宿区)で2014年、脳腫瘍の女性が添付文書に書かれた量の16倍の抗てんかん薬を投与され、その後に重い副作用を起こし死亡していたことが分かった。病院の依頼で調査した第三者機関は、薬の投与を「標準的な医療と言えない」と指摘したが、病院側は「患者側の希望を考慮して決めた」と過失を否定。遺族は「副作用の説明は全くなかった」と反論している。

 ◇病院側は過失を否定

 同病院では、この約半年前にも原則禁止の鎮静剤投与で幼児が死亡する事故が起き、特定機能病院の承認取り消しにつながった。院内で医薬品の不適正使用が問題化していた中で、用法・用量を逸脱した処方が行われていたことになる。

 亡くなったのは、川崎市の長浜裕美さん(当時43歳)。14年7月に同病院で脳腫瘍の再発の疑いと診断され、手術のための入院前の8月、けいれん発作を起こして錠剤の抗てんかん薬「ラミクタール」(一般名ラモトリギン)を処方された。その結果、全身の皮膚に障害が起こる中毒性表皮壊死(えし)症(TEN)を発症し、投与開始約3週間後に肺出血などを併発して死亡した。

 ラミクタールの添付文書では、別の薬も飲んでいた今回のようなケースの投与量を「2週目まで25ミリグラムを1日おき」(1日当たり12.5ミリグラム)と定め、用法・用量を超えた投与は皮膚障害が出やすくなると注意している。しかし、医療関連死の調査モデル事業としてこの件を調べた「日本医療安全調査機構」の報告書によると、担当医は16倍に当たる1日200ミリグラムを連日投与。院外薬局から量が正しいのか照会があったが、見直さなかった

 報告書はラミクタールによるTEN発症が死因とした上で、今回の処方を「最良の選択肢とは言い難く、あえて選択するなら必要性やリスクを本人や家族に十分に説明して同意を得るのが望ましい」と指摘した。

 病院側は「患者が手術前に趣味のサンバ大会への参加を望んだため、確実な効果を期待した。リスクは話している」と主張し、代理人を通して遺族に「法的非難を受ける理由はない」との見解を伝えた。

 これに対し、遺族側代理人の安東宏三弁護士は「副作用の説明はなく、あれば処方を受けなかった」と訴える。報告書はこの点の結論を出していない。同大広報室は毎日新聞の取材に「弁護士で折衝中の事案で、コメントは控える」と回答した。【桐野耕一、伊藤直孝】

 ◇禁止鎮静剤投与事故

 2014年2月、東京女子医大病院で人工呼吸中の小児には投与してはいけない「禁忌」とされている鎮静剤「プロポフォール」を大量に投与された2歳男児が、副作用とみられる症状で死亡した。安全管理体制の不備を重く見た厚生労働省は15年6月、高度医療の提供により診療報酬が優遇される特定機能病院の承認を取り消した。

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ラミクタール添付文書http://www.jshp.or.jp/cont/15/0115-2-2.pdf

 

まず、亡くなられた患者さんに対してお悔やみを申し上げます。

 

この記事の内容だけで判断するのであれば、おそらくバルプロ酸か何かに加えてラミクタールを投与した。病院側は皮膚障害の可能性も話しているが、きちんと患者さんサイドに伝わっていなかったというものだと思われます。

 

勝手な推測ですが、サンバの大会が近かったために「確実な効果を」と言われて、最初から「高容量」で開始したということなのでしょうか?

 

重症薬疹であるTENなどは起こりやすい薬剤が知られていますので、それぞれの分野ではそういった薬剤は注意して使用していると思います(僕は薬疹がある場合、口腔内や眼の粘膜は必ず見ます)。血液内科分野ではモガムリズマブ(ポテリジオ)など。

ただ、すべての薬剤で起こりえます。ちなみに、世界で一件しか報告がなかったのに当院ではある抗癌剤でTENがありました。1コース目で(汗

もちろん、何とかなりましたが、Key drugが使えなくなったので、その後もすったもんだしていたような気がします。

 

僕も過去にいろいろ言われたことが一度だけありますが、その際はすべてカルテに記載が残っていたことと、他の家族が聞いていて納得してくださっていたことが幸いし、何もありませんでした。僕が「精神的な苦痛」を感じただけでおわりました(これだけ時間をかけて説明して、医者がベストだと思う方法(緩和的な医療)を患者本人と他の家族が納得しているのに長男がはじめてやってきてその方針を否定される。治療方針を何が何でも治療するという方向に変えられた上(俺が本人を説得すると言って、出ていきました)に、それがうまくいかなかったら(ちなみにその時に治療をしたらこうなりますと説明して、すべてその通りになった:カルテに記載済み)長男にカルテ保存+αされるという)

 

ですので、こういう普通とは異なることを行う場合には、本当に時間をかけて説明して、きちんとご理解していただいたうえで、きちんとそれもカルテに記載しておく必要があると思います。

 

今回16倍の投与を行ったことすべてが間違っているとは思いません(基本的には間違いでしょうが)。もし、きちんと説明をして、その理解を患者本人や説明を聞いた人が受け入れたのであれば。例えばTENの発症率はラミクタールは0.5%(添付文書より)だが、容量を増やすとリスクが10%くらいまで上がること(ちなみに0.5%は高いです)を説明したうえで、添付文書通りにやっていたら維持量まで行くのに1か月以上かかるので、サンバの大会に間に合わないかもしれない。

→何とかしてほしい

リスクはありますが初期から投与量を増やして対応していきましょうか?

 

となれば、女子医大が説明している通りなのだろうと思います。しかし、そのカルテ記載がなければ根拠がないため「結果がすべて」になってしまいます

通常と違うことを説明する、もしくは診断内容の説明など「じっくり」時間をかけて行う場合、今の医師数で足りるのだろうか・・・と思います

 

僕は今週、時間がかかりそうな方を外来日以外に説明をしました。だいたい1人につき1時間かかっています。この説明があるので、僕の患者さんはだいたい入院したり何かをする前に、納得していただいています(後輩からは僕の説明内容は教科書を読むみたいでわかりやすいと言われます。ちなみに患者さんがよんでも、看護師さんがよんでもわかるようにというのが基本的なスタンスです。最近忙しすぎて箇条書きになっていますが)。

外来日には新規の患者さんが6名来ました。うち2名には1時間ずつ時間を使っています(そうするとかなり遅れる)。2名に30分くらいでしょうか。そんな感じで最終的にはカルテ記載もしゃべっている内容に比較して薄くなってしまいます。

 (外来が終わり、ブースから出たのは6時半・・・汗)

ですので、いったか言っていないかという話だと、同じ医師としては「言ったのかもしれないけど、忙しくて記録に残してないとかあるのだろうな」と思ったりします。ただ、家族としては印象に残っていなければ「言われた記憶はない」になりますし、そうすると最終的には記録がなければ医療従事者側が負けです。

特に今回は他の医師が診ても「通常ではないこと」をしている以上、必ずそれがわかるように記載しておく必要がありますので、そのカルテ記載がなければ女子医大の主張は通らないのではないかと思います。

 

その一方で、一生懸命医療をして「通常ではないこと」を分かって、患者さんのためにベストを尽くしたいと医療をやっている様な医師であれば(わかっていなくて適当にやっている医師ならば、むしろここら辺で前線からは引く方がよいかもしれません)、精神的なダメージは大きく「立ち去りがたサボタージュ」を作る要因になると思います。

 

僕はそういう理由から「しばらくは医師不足は続く」と思っています。充足している感じないですもの(笑

 

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昆虫採集2回目

2016-07-17 23:58:36 | Weblog

こんばんは

 

本日は朝から研究室で博士論文の最期の手直し(教授から「これで審査をする先生に再度みてもらうように」と指示が出ました)をしに行き、病棟の様子を少し見て(明日はバックアップなので)、立川のららぽーとに行きました。

 

家族でいろいろ見て回りましたが、僕は久々に自分のものを買いました。財布ですw

 

その後、作っておいたバナナトラップを仕掛けに行き、9時過ぎに回収に行きました。カブトムシだけでも20匹以上(汗

 

2つの虫かごにうじゃうじゃいるような状況になったため、昆虫採集に来ていた子供や家族に虫を配りました。

 

この後、後輩にも虫を配る予定です。

 

今、虫かごが8つ(汗

1つはカブトムシの幼虫用。2つは購入したアトラスオオカブトムシ用、他は日本産の捕まえたカブトムシやクワガタ用です。早く配らないと奥さんに怒られる(汗

 

明日はバックアップなので病棟業務などをして過ごします。

 

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P.S

肝試しをしていた高校生の集団に「暇なんですか?」と言われましたw

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医学教育の質の改善が必要:教育提供体制の改革が必要・・・全く同意見です

2016-07-14 05:39:28 | 医局制度改革・医学教育改革

おはようございます。

 

7月から更新頻度を上げると書いておきながら、上がっていないので朝書いております。

僕は医師でありますが、後輩の教育も含め「良い医師を育てる」ことにはすごく興味がありますし、大切なことだと思っています。大学の質が低下しているのではないかという意見は、少なくとも当大学には当てはまります。

そのような記事がありましたので、ご紹介します。

 

東大理1、順位低下で山梨大以下に…優秀な医学部生の才能を「殺す」大学の質低下

http://www.msn.com/ja-jp/news/opinion/%e6%9d%b1%e5%a4%a7%e7%90%861%e3%80%81%e9%a0%86%e4%bd%8d%e4%bd%8e%e4%b8%8b%e3%81%a7%e5%b1%b1%e6%a2%a8%e5%a4%a7%e4%bb%a5%e4%b8%8b%e3%81%ab%e2%80%a6%e5%84%aa%e7%a7%80%e3%81%aa%e5%8c%bb%e5%ad%a6%e9%83%a8%e7%94%9f%e3%81%ae%e6%89%8d%e8%83%bd%e3%82%92%e3%80%8c%e6%ae%ba%e3%81%99%e3%80%8d%e5%a4%a7%e5%ad%a6%e3%81%ae%e8%b3%aa%e4%bd%8e%e4%b8%8b/ar-BBudugW#page=2

「最近の学生は出来が悪い」
「高校で習っておくべき、基礎的な教養が身についていない」

 医学部の教授のなかには、このように嘆く人が少なくない。このことは、医学部で教鞭をとる人たちを対象とした調査でも示されている。2012年11月に全国医学部長病院長会議が発表した「医学生の学力低下問題に関するアンケート調査報告」では、全国にある80の医学部のうち、75校の担当者が「医学生の学力が低下している」と回答していた。

 その理由として「ゆとり教育」(65校)、「医学部定員の増加」(58校)、「若者全体のモチベーションの低下」(44校)、「医学部教員の多忙」(43校)が挙げられていた。特に、多くの医学部長や病院長が、08年から実施された医学部定員の増員が悪影響を与えたと考えている。1966年は18歳人口の700人に1人が医学部に進んでいたが、13年には136人に1人となっている。医師専用の情報交換サイトであるエムスリーのインタビューで、福島統氏(東京慈恵会医科大学教育センター長)は「門戸は昔よりかなり広がっている」ことを問題視していた。

 一方、進学校の教師のなかには、「最近の優秀な生徒は、みな医学部に行ってしまう」と嘆く人が少なくない。「週刊ダイヤモンド」(ダイヤモンド社/6月18日号)に掲載された「特集 最新医学部&医者」によれば、主要進学校の卒業生の多くが医学部に進学している。たとえば、今春の受験では、東海は208人、ラサールは151人、灘は150人、開成は129人、桜蔭は96人が医学部医学科に合格していた。

 このように両者の主張は、真っ向から食い違う。果たして、どちらの言い分が正しいのだろうか。

●医学部入学者の能力をどう評価?

 そもそも、どうやって医学部入学者の能力を評価すればいいのだろうか。

 私は偏差値に着目し、医学部入学者の能力の変化を評価しようと思った。もちろん、入学者の能力を評価することは難しい。学力だけがすべてではない。ただ、学力は医学を学ぶ上で重要だ。それに、毎年予備校が大学の偏差値を評価し公開しているため、定量的に評価できる。偏差値は、各予備校が総力をあげて弾き出す数値だ。やる気や人間性のような主観的な評価と異なり、客観性がある。各大学の合格難易度を、もっとも正確に反映したものといっていいだろう。

 当然ながら、単純に医学部の偏差値を調べても意味がない。大学進学率は1980年の30%から、2015年には41%に上昇しているため、難関大学の偏差値はおしなべて上昇しているからだ。

 医学部入学者のレベルを評価するには、比較対象が必要だ。そこで、私は東京大学の理科1類と比較することとした。東大理1が日本を代表する理系学部であることに異存がある人はいないだろう。

 私は、国公立大学医学部を対象に、2016年と1985年の偏差値を比較した。偏差値は河合塾が発表しているデータを用いた。私大医学部を対象から除外したのは、私大は受験日をずらしているからだ。このため、合格者の多くが入学を辞退する。表向きの偏差値と実際の入学者の偏差値に乖離がある可能性が高い。

●東大理1が岐阜大と同レベル

 本稿では、この調査結果をご紹介しよう。実際に調査を行ったのは、当研究所のスタッフである矢野厚君と村田雄基君だ。

 まず、1985年の国公立大学医学部、および東大理1の偏差値を図1に示す。

 トップは東大理3と京大で70。ついで阪大医(65)、名大医・東北大医・九大医・北大医・神戸大医・東大理1(62.5)と続く。東大・京大・阪大の医学部が最難関で、東大理1と旧七帝大の医学部は、ほぼ同レベルの難易度だ。

 では、現在はどうだろう。図2に2016年の偏差値を示す。

 上位は東大理3・京大医・阪大医(72.5)、名大医・東北大医・千葉大医・東京医科歯科大医・山梨大医(70.0)と続く。東大理1の偏差値は67.5で、1985年と比較して大幅に順位を下げた。かつて二期校だった岐阜大、山口大、旭川医大と同レベルだ。年配の方には、にわかには信じられない結果だろう。

 では、この30年間に、どのような大学の偏差値が上がったのだろう。結果を図3に示す。

 偏差値が上昇したのは山梨大、弘前大、岐阜大、旭川医大(12.5)、琉球大、三重大、福島県立医科大、福井大、名古屋市立大、長崎大、千葉大、島根大、高知大、熊本大、香川大、秋田大(10)と続く。

 一方、偏差値の変化が少なかったのは、東大理3、京大医で2.5しか上がっていない。ついで、東大理1、北大医、奈良県立医科大、札幌医大、神戸大、群馬大、九大、金沢大で5だ。

 地方の国公立大の医学部が急速に難しくなり、いまや東大理1とほぼ同レベルになっていることがわかる

●医学部生は被害者

 では、全国医学部長病院長会議の幹部が主張するように、医学部の定員を増やしたために、入学者の学力が低下している可能性はあるのだろうか。

 図4は、最近5年間の国公立大医学部の偏差値の変化である。低下しているのは九大と金沢大だけだ。2.5下がっている。ちなみに、東大理1も2.5低下している。

 ただ、偏差値が下がっているのはごく一部だ。53の国公立大学医学部のうち、32は偏差値の変化がないし、旭川医大や弘前大など11大学は2.5上昇している。つまり、医学部の定員を増やしたせいで、入学者の学力が低下しているとは言いがたい

 では、もし全国医学部長病院長会議の幹部がいうように、医学部生の学力低下が起こっているとしたら、何が問題なのだろうか。少なくとも、入学者の質が低下しているわけではない

 そうなると、教育システムに問題があるか、そもそも「医学部生の学力低下」という前提が間違っているのだろう。私は両方の側面があると思う。

 現在の医学部教育はいびつな状況だ。東大理1合格並みの学力をもつ学生が、地方の国公立の医学部に入学しているからだ。教授たちが学生だったときとは、まったく状況が違っている。果たして、教育体制は学生にあわせて変わったのだろうか。私は、そこに問題があると思う。

 優秀な学生を指導する際には、自分で考えさせることが重要だ。教員の仕事は、知的で魅力的な環境を提供すること。そして、締めるところと、自由にさせるところのバランスをとらねばならない。特に後者は重要だ。

 米国の大学は、授業は厳しいが夏休みなど休暇が長い。その間にボランティアなど自由に活動する。多数のノーベル賞学者を輩出した京大は自由だ。開成や灘などの有名進学校も自由である。詰め込み教育はしない。

 ところが、昨今の医学部教育は正反対だ。講義と実習を詰め込み、夏休みや冬休みは短い。授業の出席をとり、小テストを繰り返す大学が多い。ひどいところになると、医師国家試験対策用の授業や試験を行う。さらに医師国家試験用の予備校に通う学生までいる。これでは、教養は身につかず、自分で考えられない。まともな大人に育たない。「最近の医学部生は学力が低い」と感じることもあろう

 ただ、その責任は大学生にはない。むしろ彼らは被害者だ。せっかく優秀な頭脳をもって医学部に入ってきているのに、その才能を伸ばしてもらっていないのだ

 今考えるべきは、医学部教育の中味だ。詰め込み一辺倒ではダメだ。座学をやめて、実習で締め上げるのも同様だ。しっかりした思考力、教養をもち、自分で考えることができる人材を育成しなければならない。そのためには、学生自身の試行錯誤が必要だ。

 そして、そのためには彼らを指導する教員のレベルをあげなければならない。医学部に必要なのは入試の改革ではない。教育提供体制の改革である
(文=上昌広/特定非営利活動法人・医療ガバナンス研究所理事長)

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どこかで中略する予定が、全文紹介になってしまいました(汗

 

ちなみに「図」はmsmのサイトにもなかったのですいません。

 

この件に関しては基本的に同意見です。学生の質はどうかと言われれば、入学当初はわかりませんが少なくとも病院実習の段階では「質は低下している」という印象があります。

 

僕は学生時代に同級生をマンツーマンで2人(午前中、午後)教えていたのと、夜は10名くらいの人と一緒に勉強したりしていたのですが、「勉強の仕方」を教える必要のある方は1人しかいませんでした。

何を言いたいかというと大学は「自分で学ぶ」場所ですので、予備校や塾などで「教えられていることに慣れている」学生の場合、自分でどう勉強してよいかわからないということがあります。どこがポイントかがわからない…というのでしょうか。

 

この病気の核にあたるものは「この2つ」であるので、これをしっかり理解したらあとは派生ですべてわかる…というようなものをどれが重要かわからないから、片っ端から暗記しようとして何も手についていないような。

 

この手の同級生の国家試験合格のために彼の問題集に付箋紙を張って「付箋のところ以外は勉強しなくてよい」と言って、合格までこぎつけましたが…今でも「あいつが医者になったのはお前のせいだ」と言われたりします。

 

学生時代は「全員合格」を至上命令として(学生の代表としてそういう会議にも出ていました)受けていたので、しょうがないと思うのですが…(汗

 

ですので上先生の言う「自由に学ばせる」、すなわち学び方及び考え方を早い段階で身に着ける、ことが先々では重要だと思います。

 

うちの大学も「医師国家試験対策ビデオ」などを見ているというのですが、国家試験で上位を維持していた僕らの周辺の学年でそんなことをしている人はいませんでした。僕は思わず今の6年生に「無駄な時間を・・・。僕に任せてもらえれば、今から半年で体制を整えるけど」というような話をしました。まぁ、大学から要請がなければたぶん僕は今回の異動で、うちの大学の教育にかかわることはなくなると思いますが。

ちなみに「付箋紙」貼って勉強する問題を絞り込むこともできます(学生時代に国家試験の勉強のために、学生模試をしていましたが、僕の作っていた問題は自作です)ので、アンチョコ本を作る自信もあるのですが、その話をしたらぜひ作ってほしいという話が来ました(笑

 

まぁ、こっちはどうでもいいと言えばどうでもいいのですが。

 

で、医学部教育の質は本当に低下していると思っています。例えば教員数。うちの大学に至っては「学生数増加」に対して教員数は「増加」ではなく、増やせなかったことで仕事量が増えたり、他のいろいろで「減少」している印象があります。

臨床・教育・研究とくれば、この順序で優先事項が上がると思っています。

 

臨床現場は諸事情があるのですが、僕が診ていたころの6割程度の患者数で動いています。そうすると研修医や学生の教育にも影響が出てきます。当然研究に割く時間はなくなっていきます(そもそも公称800床なのに実働600床だし)。

 

僕は良い医師を育てるために「学生の指導」を行うためには、大学教員の待遇や質を担保しなくてはならないと書き続けてきました。

医学部定員国管理見直し論:いずれにせよ、医局改革が先だと思う

医師教育制度はどうするべきか?

大学病院の待遇改善が最重要だと思う

医学部新設問題:医学教育の質の問題

医局の役割は?

自分でずいぶん昔から書いていたなぁ・・・と思ったのと、探していてヒットしてきた記事の意見に思わず頷いてしまった(w

 

今後の医学教育がどうなるかわかりませんが、今の雰囲気だと僕は先行きが心配です・・・(頭は悪くないはずなのに…と思う医師が多い。まぁ、それは僕より上の医師でも似たようなものかもしれませんが)

 

医療制度・医学教育の改革がなってほしいなぁと現場で思う今日この頃です(そういう意見は吸いあがらないw)

 

いつも読んでいただいてありがとうございます。今後もよろしくお願いいたします。

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それでは、また。

 

コメント (6)
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