こんばんは
今、帰ってきました。
今日はいろいろとイライラすることが多かったので、さっさと寝てしまいたいのですが…その前にひとつ記事を・・・。
昨日亡くなった患者さんの話です。
研修医の先生が今朝言っていました。
今、移植後に心臓が悪くなってしまった患者さんのベッドサイドに、昨日亡くなってしまった患者さんからの手紙が置いてあるそうです。
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まるでお守りのようにおいてある・・・と。
思わず朝御飯を食べながら、研修医の先生と
「○○さん（昨日亡くなった患者さん）、誰かが来そうになったら追い返してくれそうだよね」
「そうですよね。『こっちに来たらだめよ～』という感じで・・・」
と話をしていました。
亡くなった患者さんに頼ってはいけないのですが、少しだけ病棟を守ってほしいような気がしました。
さて、明日もいろいろあるようなのでこのあたりで・・・。
正直、今日はイライラのピークに達しておりますので・・・・。
では、また。
こんばんは
先程、帰ってきました。
帰って来てやったこと
「まず、シャワー」
月曜日、火曜日、水曜日と緊急入院が多く、バタバタしておりました。
今朝も朝4時過ぎに連絡が来て、病棟に行き・・・久しぶりに処置室で寝ていました。
その方は末期の方で緩和ケアをしている状況でした。御家族はご自宅で看取りたいと言われていたようですが・・・
僕は研修医のころから知っていて、発病されて入院されたときの受け持でした。
去年入院してきた時も
「お久しぶりです」
と、いろいろ話をしていました。
非常に優しい方でした。
患者さんからもよく聞かれます。
「○○さんは元気ですか？」
と。
患者さんたちもお互い連絡を取り合っているから、連絡が取れなくなると心配されるんですよね・・・・。
研修医からも人気のある方で、皆がとても悲しんでいました。
今日・・・良かったことは、苦しむ時間がほとんどないまま旅立たれたことでしょうか。
そして患者さんの御家族に囲まれていたこと。
冥福を祈るばかりです・・・。
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今日も緊急入院が3件もありましたが・・・明日はどうなる事やら。
それでは、また。
こんばんは
帰ってきました。
昨日の学会でのポスターも何事もなく終了し、今日も学会を満喫してきました。
帰って来てから病棟に行きましたが、研修医の先生がまだ仕事をしていたので
「夕飯食いに行くぞ」
と、しゃぶしゃぶを食べに行きました。それくらいしないと、やはり頑張ってくれている研修医の先生にはおいしい目もみてもらわないと・・・
ちなみに、しゃぶしゃぶ・・・・おいしかったです。
さて、明日は骨髄の採取→移植（Sibling donor)や新しく転院してくる患者さん（From 九州）もいるので、さっさと疲れをとりたいと思います。
研修医の先生方も今日の「しゃぶしゃぶ」で少しは英気を養ってくれたでしょう。
そして「血液内科医」候補を一人取り込みつつありますｗ
僕の仕事ですよｗ
それもｗ
それでは、また。明日からまた頑張ります。
P.S 今度は内科学会の抄録を書かなくては・・・。そして、論文も・・・
こんばんは
今日は病棟業務の後、血液学会参加のため京都に向かいました。
京都には「クール（？）」コンビということで、寒い地方出身コンビでやってまいりました。 京都に着き、ホテルにチェックインした後、先程夕食に行ってきました。前夜祭ということで軽く「湯葉」を食べてきました。
おいしく頂きました。
こうやって病棟から離れたときだけ、深い睡眠をとることができます。研修医の先生（若い女性）も言っていました
「これだけ何かがあって、夜中呼ばれるような状況だと・・眠りが浅くなります」
実際、その通りです。しかし、今日はゆっくりできそうな気がします
今日はこの記事を紹介します
＜新型インフル＞ワクチン希望の医療従事者 想定の倍超す
10月23日2時31分配信 毎日新聞
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091023-00000006-mai-soci
１９日から始まった医療従事者に対する新型インフルエンザのワクチン接種について、医療機関側の接種希望者数が国の割り当て（約１００万人）を大きく上回る２３０万人以上に達することが、毎日新聞の都道府県への調査で分かった。多くの医療機関が医師や看護師だけでなく、事務職員らの接種も求めていることが原因とみられる。ワクチンが「足りない」と答えたのは３３都府県に上り、各都道府県は医療機関の納得を得られる配分に苦慮している。【まとめ・清水健二】
厚生労働省が約１００万人と算定した根拠は、厚労省の医療施設調査と総務省消防庁の救急業務実施状況調査。両調査によると、厚労省が対象職種に想定する医師、看護師、准看護師、救急隊員の合計は約１２０万人だが、インフルエンザ患者の診療に従事しない人もいることを勘案した。厚労省はワクチンを医療従事者数の割合に沿って都道府県に配分し、その先は都道府県に一任している。
毎日新聞が４７都道府県の担当者に医療機関から寄せられた接種希望者数を聞いたところ、集計ができている４３都道府県だけで計約２３７万人に上った。４０都府県で接種希望者が割当数を上回り、うち２２都府県で２倍以上の差があった。
ワクチン接種については、９道県が「精査すればワクチンは足りる」などとしたが、３３都府県は不足を指摘した。
神奈川県の担当者は「放射線技師や病棟事務からも希望があった」、香川県の担当者は「老人保健施設などにいる希望者も含めたらオーバーした」と説明。「国が定義をはっきりさせていない」との批判もあった。
不足時の配分方法は▽内科、小児科、救急などを優先（岐阜、宮崎県など）▽診療所など小規模施設は全員接種（茨城県、京都府など）▽医師は１００％（栃木、滋賀県など）－－など異なった。福島県は外来・入院患者を受け入れるかで優先順位を付け、秋田県は「一般病院は医師・看護師数の８割、医師１人の診療所は３人分、介護施設は４人分」などと決めていた。 厚労省インフルエンザ対策推進室は「医療機関内の接種対象者は現場の判断で構わないが、妊婦や基礎疾患のある人など接種が急がれる一般国民が後に控えているので、割り当ての範囲にとどめてほしい」と話している。
◇「窓口職員必要」 現場の声
新型インフルエンザ患者に対応する医療機関からは、「医師、看護師以外のスタッフも接種したい」との声が圧倒的に強い。
横浜市内の診療所は、２人の医師と２人の看護師に加え、６人の事務職員全員も接種対象者として医師会に連絡した。ワクチンはまだ届いていないが、所長は「季節性のワクチンも毎年全員に打っている。患者と最初に接する窓口の職員が予防接種をするのは当然だ」と主張する。
東京都内の中規模病院の場合、医師と看護師、透析機器などを扱う臨床工学技士、外来担当の薬剤師や事務職員ら、スタッフ約３３０人のうち２００人以上を接種対象と考えている。配分が少ない場合は、本人の希望や業務内容などで優先順位を決める予定だが、院長は「全国民分がないとはいえ、医療従事者用で１００万人分は少なすぎるのではないか」と不満を漏らしている。【清水健二】
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因みに僕は接種していませんが、希望はしています。
僕が外来で最も信頼している看護師さんが・・・この間の外来の終わりに 「先生～」といって、さりげなく「タミフル」の箱を見せていました。
これから1週間は彼女の姿を見ることはないのだと思います
これで、内科外来の戦力はかなり減少です こうやって、確かにそうでなくても医療従事者が少ない日本は・・・ますます人手不足になっていくのかもしれません。
最悪、インフルエンザ診療に関わり、患者さんと接する可能性のある人はワクチン接種をするべきだと思います
それでは、この後は明日の学会発表に備えます。
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それでは、また。
こんばんは
先程帰ってきました。
今日は様々な意味で疲れる外来でした。
昨日が寝不足だというのが一つ目の理由です。
しかし、他にも理由はあります。
今日の患者さんは「再発」とか重い話をする患者さんが多かったこと。そして・・・・ 新患の数名がこんな状況・・・
その1
「骨髄穿刺を受けに来ました・・・・」
「・・・・・・なぜ？」
「・・・・・・」
「・・・・・・」
「・・・・家庭医の先生が・・・血液の数値が低めだから骨髄穿刺を受けたほうがいいよと言っていたので」
「～～～～という理由から検査の必要はないと思いますが。もちろん、検査をしたいということであれば行ってもよいのですけど・・・。痛いだけかもしれませんよ？」
その2 ひどすぎる割り振り（初診外来を割り振る現場で）
「先生、先生。この人・・新患なんだけど・・・。」
「どうかしました」
「いや、近くの医者で鉄欠乏性貧血と言われて鉄剤をもらったそうなんだけど、2週間たっても治らないということで紹介状なしできたみたい」
「はぁ」
「で、○○外来の窓口で～先生と話をしていたんだけど、患者さんが逆切れして」
「はぁ」
「困った～先生が 『じゃあ、血液内科を受診して下さい』って」
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プチン
流石に怒りました。自分のところで診る気がないなら、受けるんじゃない。
結論だけ見ると・・・・そもそも貧血もなかったし、何もなかったんですけど。鉄剤に反応したような形跡も、何もない。ただの健康な一女性に見えるのですけど・・・。
あえて言うなら「非回転性めまい」を訴えている、他院で鉄欠乏性貧血と言われたと自己申告している患者さん・・・。
それをこのくそ忙しい状況下に、診る気もないのに「初診外来」をしているはずの診療科がそう言う適当なことをするのか？
思わずそのまま外来窓口へ行き、窓口でTriageしているだろう先生を探しましたがすでにおらず。
そのままどういう量見だと、そこにいた先生に怒りました。
結局、時間の無駄だと思って自分で診療したんですけど。とんでもないTriageだ。
他にもいろいろありまして・・・「結核の届け出」だとか・・・・・。排菌していなかったから良かったものの…大変でした。
そして終了後、そのまま血液カンファレンス。そして明日から学会なので、その前に退院する患者さんの家族に説明をし、退院する患者さんの紹介状を作り、入院中の患者さんの診断書などを作り……などしていたら、結局今になりました。
今日の午前中まで仕事をして、午後から京都に向かいます。
では、また。
こんばんは
先程帰ってきました。
今日もいろいろなことがありました。
様々な入院患者さんとのやり取り・・・・。そして外来での患者さんとのやり取り・・・。
僕も初めての経験でしたが・・・・先日の頸部リンパ節腫脹は「TB」みたいです。流石に・・・・
「しまった・・・・」
と思いましたが、痛みもなく熱もなく・・・なかなか難しいところでした。
基本的には排菌はしていないようですので、大丈夫だとは思いますが・・・なんといっても血液疾患が多いので移ったら大変です。
その他、先日の白血病はALLのようでした。それに合わせてこれから動いていきます。明日、JALSGの登録を行えればと思っています。
さて、今日も時間が押してきていますので・・どうでもいい話を二つさせていただきます。
先日、足の陥入爪の処置を研修医の先生に手伝ってもらって、少しやったのですがそこが化膿してしまし、本日局所麻酔で自分で「デブリ」したりしておりました。
呼吸器内科の同世代の方々は「痛い、痛い。先降りるぞ」と言っておりましたが、一部の研修医の先生、学生さんはじっと見ていました
「痛くないんですか？」
と聞かれたので
「今はね。こうやって麻酔を使って自分に処置すると、麻酔ってよく効く・・って実感できるね」
と答えました。
実際、自分に処置をすると、患者さんに局所麻酔をかける時に…なんとなく実感します。効果のほどを・・・・ですが。
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また、先程死生観に関して研修医の先生と話をしていました。 「死生観」 なかなか難しい言葉です。
ただ、医師というものは「ある種の倫理感」「死生観」を持たずにはやっていけない職業のように感じます。
そういったものを研修医のうちにいろいろ考えていたら、素晴らしいことだと思います とりあえず、足の処置をしたところが痛いです。麻酔が切れたらずきずきしてきました。
それでは、また。
こんばんは
先程帰ってきました。
今日は少しあわただしく仕事をしていましたが、今のところはなんとかなっております。
しかし、体が二つあれば～と思うことありますよね。
今日は昨日の白血病（と診断）の家族と話をする約束をしているときに、外科のカンファレンスにも参加するように言われ、何とか時間差でどうにかならないかと思いましたが失敗しました。
その後、患者さんの様子を見ながら学会準備などを行い、緊急入院の患者さんの対応などを話したり昨日のモニターの件などを話したりしておりました。
実際、先程もモルヒネで苦しくなくなっていることと・・・おそらく少し意識レベルがおかしくなってきているのでしょうけど・・・緩和ケア中の患者さん、酸素マスクを外してじっと眺めていました。
あわててつけに行きましたが、SpO2 70％
準夜勤務の看護師さんも
「これでは責任が取れません」
といい、モニターに関しては早急に何とかしたいところです。
そんな時に…モルヒネのためかどうかはわかりませんが…幻覚を見ているようで
「そこにいる人を追い払ってください」
と言ったりされました。
ちょっと…モルヒネのせいだと思いたいですけど・・・うちの病棟って「赤い服の女の子」が必ず出るっていうんですよね・・・・。
さて、くだらない話は置いておいて・・・まずはこちら。
新型インフル対策、不足は医療機器ではなく「人的な面」
10月19日10時26分配信 医療介護CBニュース
http://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20091019-00000001-cbn-soci
新型インフルエンザの流行ピーク時に対応する人工呼吸器の台数は十分にあるものの、管理する医師などが不足していることが、日本臨床工学技師会が日本呼吸療法医学会の協力を得て9月に行った調査で分かった。医療従事者を対象に10月17日に開かれた「新型インフルエンザによる重症患者の治療に関する研修会」で、日本医科大集中治療室の竹田晋浩准教授(日本呼吸療法医学会新型インフルエンザ委員会委員長)が明らかにした。
調査対象は200床以上の急性期型病院1373施設(全8818施設)で、348の2次医療圏ごとにデータを取りまとめた。10月5日現在の回収率は84.8%だった。
これによると、人工呼吸器数は全国で2万1025台で、約半数が使用されていなかったという。また、ECMO(体外式膜型人工肺)は987台で、これについて竹田准教授は「おそらく世界で一番(ECMOを)持っている国だと思う。信じられない数だ」としている。
また、国内の人工呼吸器販売メーカー10社に9月15日時点のレンタルの状況を問い合わせたところ、年内までに貸し出し可能な在庫が924台あったという。
竹田准教授は厚生労働省の流行シナリオと海外の報告を基に、人工呼吸器を使用する人数を最大で1万人と推計。「全体として(人工)呼吸器は十分に足りている」との認識を示した。
竹田准教授はさらに、「詳細まで完璧にできていた」という山形県のレポートを紹介。成人人口10万人当たりに必要な人工呼吸器台数を「10台」とした上で、4つの2次医療圏のうち足りないのは1地域だけで、「周辺の地域から借りれば十分県内で対応できる」との見方を示した。
一方で、同県内のICU(集中治療室)のベッド数と担当医師数は、診療報酬届け出をしているベッド数が102床、日本集中治療医学会の認定施設が2施設12床、専門医が4人だったと指摘。「医療機器としてはおそらく足りている」としながらも、「実際の重症患者の治療を誰がやるのか。誰でもECMOの管理ができるわけではない」とまとめた。
これに対して、山形県の医師が「人工呼吸器が20台、ECMOも3台あるが、庄内地区で人工呼吸器を管理できるのは5人しかいない。問題なのは機械の数より人の数だ」と指摘。竹田准教授も「おっしゃるとおりだ。人的な面などをこれから解決していかなければならない。将来的にはいろいろなことを変えられる可能性があるが、直近のインフルエンザに関してはあと3-4か月でできることを考えなければならない。そうなると、全国的な規模で考えるのも一つだが、県内くらいで考える必要があるのではないか」と応じた。また、沖縄県立南部医療センター・こども医療センター小児循環器科の仲矢代真美医長は、「人工呼吸器について知識のある医師やナースが使わないと、合併症を起こす危険性がある」とした上で、「半分しか使用していないということは、回っていないのではなく、回せないのではないか」と述べた。
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
そうですよね。 箱を作ることはできても、機械は作ることができても・・・最終的には人がすべてだと思います。
あえてまた教育の話を蒸し返しますが、日本がどれだけ発展しようと最終的には「人」がすべて、教育が全てだと思います。
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また、医療がどれだけ発達しようと・・コンピューター・機械が発達しようと使う人間（医療従事者）が伴わなければダメでしょう。
経済がどれだけ発展しようと、それを「意思」として多くの人の発展のために使うことができなければ・・・・どれだけ発展しても無意味ではなかろうか・・・そう思います。
新型インフルエンザ対策もそうですが、様々な分野で多くの人材が活躍できるような場を作り上げていくことが・・・日本という国。この輸出する最大のものが「人材」であろう国の生きる道だと思います。
う～ん、眠いんですかね。 あくびがでてきました・・・・
それでは、明日も忙しいので失礼します。
こんばんは
先程、緊急入院があり病院へ行っておりました。
当直の先生からの電話で
「救急隊から・・・・先週の金曜日にうちの診療科へ紹介状を渡された方が、家で倒れて救急要請があった。白血病の可能性があるということでどこの病院も受け入れてくれないということで、受け入れてしまった」
ということでした。
どうも
「急性白血病の可能性があるから週明けに紹介状を持って受診しなさい」
と言われたということですが、火曜日の段階でHb5g/dl台なら、せめて輸血くらいはしようと思わないのだろうか・・・。
また、何度も書きますが「急性白血病」は緊急対応が必要な疾患です。連絡なしで来られるのも困るのですが（病棟があいてなかったら転院先を探すのにとても大変）、何よりも患者さんを3日間放置（血液検査から考えると1週間放置）というのは命にかかわるのです。
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この2週間くらいで4名の急性白血病の患者さんが「連絡なし」で受診されておりますが、どうにか一報を入れるという風にはならないのだろうかと思う
さしあたりDICも許容範囲内なので、明日診断つけて治療を始めようと思います。
それでは、また。
さて、続けます。
ど～でもいいかと言われるとそんなことはないと思うのですが、ど～でもいい話シリーズとして書いていきます。
先日、記事に書きました患者さんの家族と昨日話をしておりました。
現実的にこれ以上は厳しいこと、恐らく呼吸不全が進行しつつあるので、最終的に必要な酸素が取り込めなくなってくるだろう、現時点である程度（８ｌの酸素マスク）の酸素投与とモルヒネ・フェンタニルの併用で痛みと呼吸困難をとっていることを伝えました
今後の方向性は僕らから提案できることは2つだけでした。
「呼吸不全の原因が真菌感染の増悪であれ、白血病細胞の肺浸潤であれもはや医療として治癒させることはできません。僕達ができることは患者さんの症状をとり、苦しくないようにしながら看取っていくことだけです。ですから、症状は痛みであれ苦しみであれ、極力抑えに行きます」
という話に納得していただいたあと
「ただ、これから行っていく方法に二通りのやり方があります。おそらく息苦しさが増してくるのですが、酸素の量を限界まで増やしてから（挿管はせず、リザーバーマスクに切り替えてお話ができる状態の限界まで）その後モルヒネの量を増やしていく方法。これであれば患者さんと家族がお話しできる時間はある程度確保できると思います」
という話をし、
「もう一つは、これ以上酸素の量を上げないようにすること。苦しくなったらモルヒネを増やしていき、息苦しいという感じを消していくこと。そうやっていくうちに脳に必要な酸素が摂取できなくなり、意識がなくなっていくと思います」
と話をしました。
医療従事者の絶対目標が「患者さんをできるだけ長生きさせること」であればやることは自明の理ですが、そういうわけではありませんので。すべては患者さんと家族の考えのままに行っていきます。
患者さんの家族からは
「酸素を増やしていったら苦しい時間が長引くのでしょうか？」
と言われたので
「苦しい時間というのを極力ないようにしたいと思っています。僕ができるのはそういった症状をとることだけです。苦しい時間…とかではなく、考え方だけです。患者さんと家族で話をする時間をどの程度・・・確保するか。患者さんの生き方、考え方も含めて御家族で決めていただければ・・・医療従事者としてその方向でできることを最大限行います」
そう伝えたところ
「要するに家族のための時間をどうするかということなんですね・・・」
と奥様がおっしゃられておりました。
今の医療で・・・緩和ケア的なこともよく行いますが、僕達ができることは患者さんの家族に納得がいくだけの時間を確保すること。それが最終的にできることであり、死に臨んでは極力患者さんが苦しまないように症状を緩和すること。それが僕達ができることだと思っています。
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最終的にこの患者さんは・・そして家族は酸素の量を増やさずに症状をとっていくことを選択されました。
僕らはそれを行いながら、患者さんと家族が共に過ごす時間を作っていく。それは患者さんの家族が心を乱される時間を増やすことなのかもしれませんが、受け入れるだけの心の余裕と・・・可能であれば「死」からの再出発をする機会を作ることができるのであればと思います
それが僕たち医療従事者が最後にできることなのだと思います。
自分で言うのもなんですが、僕は緩和ケアというものにも非常に興味を持っていて・・・専門家ほどではないですが詳しい方だと思っています。人と関わることが好きな人間なので・・・。
可能であれば多くの人が畳の上であれ、病院のベッド上であれ安らかに死を迎えることができるようにしたいと思っています
それでは、また。
P.S
この件に絡んでさっきインシデントレポートを出しました。 2カ月近く前から病棟のモニターが壊れています。教授も看護師長も病院側にどうにかしてほしいと申請してくれていますが、予算がないという理由で放置されています。
それで仕方がなく部屋用モニターをアラーム音量最大でこの患者さんの部屋に設置しているのですが、モニター音量が気になって不安になると怒られました。当たり前の話です。
仕方がないのでアラームが鳴りだすラインをかなり低めに下げました。しかし、このようなものが予算がないからという理由で急性期病棟に設置されないまま放置されるのは良くありませんし、大学病院として嘆かわしいところです。
ですから事故になる前に・・・「事故になるかもしれないよ」と、先ほどレポートを提出しました。
病院側に喧嘩売っているといわれそうですが、それで僕をどうこうしようというなら喜んで撤退します。
最近イライラさせられることが多いので、せめてモニターくらいはどうにかしてほしいところです。
それでは、また。
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