笑いの効能と免疫：笑い、手当て・・・様々なものが影響するかもしれませんね

追加でもう一つ

 

笑いの効能、がん医療で研究＝免疫機能やQOL影響検証―大阪国際がんセンター

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170427-00000121-jij-sctch

時事通信 4/27(木) 18:54配信

　大阪国際がんセンターは27日、笑いががん患者の免疫機能や生活の質（QOL）に与える影響を医学的に検証すると発表した。関西に拠点を置く芸能事務所の松竹芸能、米朝事務所、吉本興業が協力する。患者に落語や漫才を鑑賞してもらい、血液検査で変化を調べる全国初の取り組みで、研究成果は国際学術雑誌に公表する予定だ。

　記者会見した研究責任者の左近賢人病院長は「がん患者は肉体的、精神的なストレスを感じやすい。笑いが本当に効果があるのか科学的に解明したい」と意気込みを語った。

　研究に参加するのは、がんで通院中の患者70人と看護師ら。5月から4カ月間、2週間ごとに同センター内のホールで桂文枝さんや桂ざこばさんの落語、オール阪神・巨人さん、海原はるか・かなたさんの漫才など計8回の公演を楽しんでもらう。

　期間中に血液検査を5回行い、白血球の数やストレスの程度を示す数値の変化を調べる。また、QOLを調べるアンケートも実施する。

　研究では、患者を前半4回の公演だけを見るグループ、後半4回だけのグループ、全8回を見るグループに分け、血液検査でどのような数値の違いが出るのかも調べる。

　協力する落語家の桂文珍さんも会見に同席し、「笑いで元気になったという話は聞く。私の落語で患者さんの数値が悪くならないように頑張りたい」と笑いを誘った。　

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安保先生の話が有名な気がしますが、色々免疫力が高まる（かも）って話はありますよね。

 

多分、この研究も白血球の種類などを細かく見ると思いますが、腫瘍周辺の免疫細胞なども見れたら面白いですけどね（マウスでは見れたと思いますが）。

 

免疫細胞にも「免疫を高める」ものも「免疫を抑える」ものもありますので、どういったものが増えてどういったものが減るのか。

リンパ球ではTregなど免疫抑制に働くものがあります。単球とかですら「免疫抑制性単球」とかもありますから、色々な要素を確認して見てもらいたいです。

 

そういえば10年くらい前に「手当て」についても確認されていたような。HIVで治療中の患者さんに手当てをする、しないでCD4の数値に差が出るそうです。

 

お母さんの「手」や主治医の「手」、もしかしたら「声」や「話の内容」にも色々な影響があるかもしれませんね。

 

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気になった温熱療法：CARTならわかるが作成時間などは大丈夫？

おはようございます。

 

ゴールデンウィークということで自宅に帰宅しております。娘と1ヶ月半ぶりに会いましたが、まだ2歳10ヶ月ながら随分聞き分けが良くなりました。

信号も赤は止まれとわかっていますし、妹が生まれるとわかってから「お姉ちゃんだから」と言っているようです。びっくりするくらい成長しました。

 

本当は単身赴任ではなくて、一緒にいたいのですがなかなかそう言うわけにもいかず。

 

さて、先ほどYahooニュースを見ていたら気になる記事がありました。

 

市川海老蔵　麻央の渡米治療を模索し涙の奔走

https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20170428-00000001-pseven-ent&p=1

NEWS ポストセブン 4/28(金) 7:00配信

 

《一昨日、昨日と輸血、点滴をして頂き、また、痛みどめの量を増やし、息苦しさが軽減しました。輸血をさせて頂けることに、感謝です》

　4月24日、小林麻央（34才）は病院からブログを更新した。1月末、子供たちからの「ママ、帰ってきてくれてありがとう」という言葉とともに都内の大学病院から退院し、自宅療養していた麻央だったが、4月22日に再入院した。

（中略）

「1月末に退院して以降の治療方針は、がんそのものをなくすことよりも、痛みを緩和して普通の生活を送れるようにするということ。それでも最近、痛みのコントロールも難しくなっているようで、再入院となったようです」

　誰よりも強く麻央の回復を願っているのは海老蔵だ。昨年10月、《おれがたすける》とブログに綴った海老蔵は《奇跡を起こすためには、何が奇跡なのかを徹底的に調べ上げなくては》と、具体的な治療法を探し続けていた。選択肢の1つにあったのが、渡米して治療を受けることだった。

「体温をコントロールして免疫力を上げるという手法でがん治療に取り組んでいる日本人医師が米ニューヨークでクリニックを開設しています。ハリウッドスターの相談にも乗るというゴッドハンドで、海老蔵さんは麻央さんのことを何度も相談しているそうです。アメリカ国内と日本を飛び回っているその先生に麻央さんも会っていて、麻央さんはブログに《素晴らしい先生との出会いに心を動かされました》と書いていました」（医療関係者）

 

アメリカではがん治療の研究が進んでいて、日本ではまだ受けることができない最先端治療も受けられる。医療経済ジャーナリストの室井一辰さんが解説する。

「がん細胞を攻撃する“キラーT細胞”を血中から取り出す『CARTカート治療』をはじめとして最新治療の研究が進んでいます。ただ、CART治療には1回5000万円かかるといわれています」

（以下略）

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以前も書きましたが、小林さんの病状がコントロールされ、がんがなくならないにしても共存できる状況になることを祈念しております。

 

この記事の中で海老蔵さんが奔走していると言うのは当たり前のことで、お子さんを含めたご家族のためにも何かしら良い治療法があればと思っております。

 

ただ、一人の医師としては少しきになることがあります。

 

まず、今現時点で輸血などをしていると言うことは恐らくですが、骨転移・骨髄転移（恐らく播種性血管内凝固：DIC合併）という状況ではないかと思います。

昔、近くの病院から「乳癌に対する抗がん剤治療を行なっているが、DICが出てきたのでどうにかしてくれ」という紹介状を持って外来に来られた方がいました。かなり激しいDICでした。患者さんにも説明し、紹介状の返事にも書きましたが

「DICの治療の根本は原疾患の治療です。この場合は乳癌になります。対症療法としていくつかの方法は考えられますが、それを行なっている間に乳癌のコントロールができなくては意味がありません。敗血症の人の熱を下げるために解熱剤だけ使用して、抗菌薬を使用していないようなものです」

と、書きました。

 

もちろん、悪液質で貧血が進行することもありますが、二日連続で輸血したのであればそういうことを考えてしまいます。

 

その状況下で渡米できるか・・・ということです（激しいDICがなければ良いのですが・・・）。

 

２つ目に温熱療法がどの程度効くか・・・という話です。あくまで温熱療法にしても「代替医療」の域を出ません。それが誰にでも効く万能の医療であれば「保険適応」になっています。

 

恐らく、どのような治療法も根拠がなくては行われません。例えば白血病の治療中に激しい敗血症を起こした患者さんが最初の治療で信じられないくらい改善していたこともあります。敗血症を打開するために、体の免疫がすごく高まってがん細胞ごと駆逐したのかもしれないなぁなどと・・・根拠のないことを思いながら、患者さんや家族のことを思い喜んでおりました。

しかし、それが全員に起こるわけではありません。敗血症を起こしただけという方もいますし、それが元でなくなる患者さんだっているわけです。根拠がなければ医療としては不適切です。

 

どういう治療法をどのように実行するのかわからないのですが・・・、（温熱）免疫療法が劇的に効いているのであればニューヨークに住む温熱療法を行なっている日本人医師・・・でピンときそうな気がします。嫌な書き方をしますが、可能性をよく考えていただきたいのです。

 

否定するつもりではないです。僕も患者さんの中で末期に相当する（西洋医学的な方法がなくなり、いくつかの病院にセカンドオピニオンにも言っていただいた患者さん）たちが、「こういう治療を受けてみたいがどう思うか？」と相談してくださったことがあります。

 

この段階では僕は否定も肯定もできません（僕ががんに対してできることがないので、緩和をしているため）し、できることは真央さんの主治医の先生と同じで症状を緩和し、家族とともに良い時間を過ごせるようにすることだけです。

 

それゆえに

「僕が否定することはできません。もし、紹介状が必要であれば書きます。ただ、どの治療法も根拠があるわけではないですし、お金だけかかってしまう可能性もあります。ここから先は闘病の仕方（完治をあくまで目指すのか・・・）という話ですので、●●さんのお気持ち次第だと思います」

というような話をしました。実際、お一人は受けにいった方がいました（他はいなかったです）が、治療の準備中に亡くなったと聞きました。

 

あくまで代替療法は代替療法です。もしかしたら、数少ないうまくいく人の中に入るかもしれません。繰り返しになりますが、それがすごく有効であれば「標準医療」になっています。そうすれば多くの患者さんが恩恵に預かりますし、多くの人が行うようになれば機器などの開発も進み、安く治療ができるようになるわけですから。

 

CARTに関しては根拠としては白血病や悪性リンパ腫であります。CARTというのは（癌）抗原を認識させる「キメラ型抗原受容体（CAR)」をもつT細胞を入れることで免疫を惹起する治療です。

 

「がんの種類」「がん抗原の種類」とかによって効果は変わると思います。乳癌でどの程度の効果があるかはわかりませんが、効く可能性はあると思います。

 

血液腫瘍だと「抗がん剤」でがん細胞を減らしてからCARTを入れるようなスケジュールだったと思うのですが（すいません。記憶だけで書いています）、乳がんはどうなのか（多分、Osteosarcomaとか色々やっているみたいなので。HER2のCARTはあるみたいですし）。あと、体の中で戦いが起きますので、それなりにサイトカインなどが出ると思います。特に高腫瘍量の状況では（下文献参考）。

そういうことで体調を整える必要もあると思います。ただ、体調を整えることだけに専念していると、がんは進行していきますのでますます難しいです。

 

もし、CARTを念頭に置いているのであれば、CART作成期間も必要ですので、それを行いながら体調管理をすることになると思います。

（CARTの日本語文献：http://s-igaku.umin.jp/DATA/61_04/61_04_02.pdf）

 

そういった様々なことを考慮して、海老蔵さんたちに主治医がアドバイスされるとは思います。主治医の先生と海老蔵さんたちが最善の方法を見つけて、治療に向かうことを祈念しております。

 

 

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P.S

僕ならば多分漢方薬中心（十全大補湯や補中益気湯などの補剤）で対応するかもしれません。やはり、全員に効くわけではないですが、たまに有効（例えば外科で余命3~4ヶ月といわれていた方は1年以上ご存命ですし、僕がいなくなる頃には転移巣を含め腫瘍が小さくなっていました。抗がん剤は使ってないです）です。それならば保険が効いて、安い方がいいかなと・・・。

ただ、やはりダブルキャンサーの方全員に良いわけではないのですよね。悪い結果はなかったと思うのですが、あくまでサポーティブな治療ですので。

 

卒業大学と可能性・収入について：一人の医師として思うこと

こんばんは

 

移動中に気がついた記事がありましたので、紹介します。

 

慶應大と千葉大の医学部で悩んでいます。卒業後の可能性や収入は大きく違いますか？

https://headlines.yahoo.co.jp/article?a=20170427-00126033-diamond-soci

ダイヤモンド・オンライン 4/27(木) 6:00配信

どの大学の医学部かによって、医師になってからの可能性や収入に違いがいろいろあるのだろうか？

　初刊行から19年を数えるロングセラー『大学図鑑！』の2018年版発売を記念し、監修者オバタカズユキさんがみなさんから寄せられた“大学選び”の悩みについて、独断と偏見で答えちゃいます。今回は、慶應大医学部と千葉大医学部で、医師になってからの可能性や待遇に違いがあるのだろうか？というご質問です！（なお、本連載での回答は、就職や夢の実現を保証するものではなく、一意見として参考にしてください。受験生ご本人、親御さん、ご親戚からのご質問をお待ちしております！）

　Ｑ. 都内江戸川区に住む高3です。慶應大学医学部か千葉大学医学部を目指しています。ごく一般的なサラリーマン家庭なので家計への負担を考えると、受かれば千葉大に進学しようと思います。でも、学閥？などの話を聞くと、奨学金をとれるよう頑張ってでも慶応に進んだほうが、医師になってからの可能性や収入に相当有利なものなのでしょうか。まだ受かる前から捕らぬタヌキの……ですが、参考に教えていただければ有難いです。

（中略）

学歴がモノをいう医師の世界のヒエラルキーとは？

　収入は、学部を出た後どのくらい大学の医局に残るか、専門の診療科をどうするか、働く病院は大学病院か、国公立病院か、民間病院か、ずっと勤務医で行くのか、どこかの段階で開業を目指すのかなどなどによって、千差万別です。

　私は、2015年冬に刊行した『医師・医学部のウラとオモテ』（中村正志著・朝日新聞出版）という本の企画・編集協力をしました。著者は、医師向けの人材紹介サービス事業会社の取締役で、同書の出版段階までに300人以上の医師のキャリア設計に携わっていました。

　医師による、医師の世界のガイド本は複数冊ありますが、医師の世界をよく知る第三者によるものはないに等しく、当事者が書いたものより客観的な言及ができているところもあると企画者として自負しています。以下は、その本や、本づくりの過程で得た知見から、思うところを書きます。

　慶應か千葉大か。言わずもがな、どちらも超難関です。東大の理III以外のどこに受かるよりも難しいともいえます。ですけれども、「医師のキャリア」としては、質問者がお感じのように、慶應卒のほうが相当優位かもしれません。

　意外にも思えますが、医師の世界は、一般の会社員の世界よりも学歴がモノを言うところのようです。医学部入試は、国公立だけでなく、私立もみな難関になりました。今の受験生の親が若かった頃は、私大医学部の一部は「金さえあれば行ける」といった見方をされており、実際にそうとしか思えない同級生がそう言われている医学部に進学していたものです。それが今は、空前の医学部人気で、どんなに難度が低いところでも、早慶の理工系学部に入るくらいの学力がないと合格できません。

それだけ医学部入試の水準が上がったうえで、しかし入試偏差値の違い以上に、各医学部の歴史的なポジショニングが上下関係を決めているそうです。

　国公立大学医学部のヒエラルキーとしては、まず頭抜けた存在として「旧七帝大」とされる北大、東北大、東大、名大、京大、阪大、九大がそれぞれのエリアで圧倒的な影響力を持っています。そして、そこからぐーんと離れて、「旧六医大」とされる千葉大、新潟大、金沢大、岡山大、長崎大、熊本大の医学部が位置します。

　どうせなので全部書きますと、そのまた下に「旧医専」としてくくられる、弘前大、群馬大、東京医科歯科大、信州大、岐阜大、三重大、神戸大、広大、鳥取大、山口大、徳島大、鹿児島大の医学部がきます。そのさらに下に、他の「新設医大」が位置します。

　私立大学医学部のヒエラルキーは、頭抜けた存在として「御三家」の慶應大、東京慈恵医大、日医大が君臨しています。そこからぐーんと離れて、「旧医専など」の岩手医科大、順天大、昭和大、東京医大、東京女子医大、東邦大、日大、大阪医大、関西医大、久留米大がきて、その下に「新設大」の他の大学が位置します。

　どうでしょうか。「旧七帝大」や「御三家」が強いのはいいとしても、そこからぐーんと離れたところに、千葉大医学部は位置しています。国公立では、そのまた下に東京医科歯科大が来ます。

（中略）

千葉大は、千葉県下ではかなり威光を放っています。しかし、他の首都圏ではそんなに優遇されていません。千葉大出身の医師たちも、千葉県以外ではちょっと自己評価を低めに意識している人がけっこういるとのことです。

　以上、かなりざっくりとした話で、かつ生々しいのですが、お伝えしておきました。収入については前述のとおり、出身大学名よりも他の要因に左右されるため、さほど気になさらなくていいと思います。ただ、大学卒業後の世界での出世や、勤務医で就職する際の選択師の豊富さという点では、千葉大よりも慶應に軍配があがるでしょう。

（略）

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僕も収入は出身大学とは関係はないと思います。

 

ただ、出世については・・・確かに旧帝大などの出身者が強い印象（学閥的なもの）はあるものの、高い能力があればそれなりに出世していくのではないかと思います。

 

旧帝大医学部の人間がやはり能力的に高いから上にいることが多いのだろうと思います。

あと、確かに噂では某大学医学部などでは「前任の教授」が後任を「出身大学の教授」にすることができなかったら、学内からハブられるという噂もあります。本当かどうかは知りませんが。

 

出世するということがどういうことなのか・・・。

 

教授などになったから臨床能力が高いかといったらそんなことはないです。今の時点では教授になる人の多くは研究の能力（教育能力や臨床能力を測る方法がない）で、臨床・教育能力が高いかというと、これまたそんなことがない。多分、教授になるくらいの方は自分が勉強できるものだから、どう教えて良いのかわからないのかもしれません。本当は教育も臨床も研究もできる医師ならば良いのですが（そういう教授もいると思いますけど）

 

また、偉くなるというのがどういうことかはよくわかりません。好きなことができるのか・・・というとそうではないと思います。教室を運営することが大変で、本当はしたかったことができなくなるのかもしれません。もちろん、教授になるのが目標の方もいると思いますから、そこもなんとも言えませんが。

 

やはりどんな医師になりたいかという話であって、それはどの医学部に行っても目標達成ができることではないかと思います。

 

自分の将来を考えるのであれば、どんな医師になりたいか、どういうことをしたいのか・・・を考えて、そういうことをやっている大学医局、病院などに「医師になってから」はいれば良いのではないかと思います。

 

何と言っても、これから医師になるまで6年以上あるのですから（笑

 

（まぁ、その前に医学部合格しないといけませんし）

 

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中学校教師の時間外勤務 過労死ライン：教育システムの検討をしてほしい

おはようございます。

 

今日からGWということで、自宅に帰ります。家族サービスをしないといけませんし、妻子にも会いたいですし。

 

ということで、現在出発準備中ですが、その前に一つ記事を紹介します。

 

中学校教師の勤務、過労死ライン超過　時間外勤務が月平均93時間

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170428-00010010-houdoukvq-soci

ホウドウキョク 4/28(金) 21:00配信

ホウドウキョク

小中学校の教師の長時間労働が問題となる中、中学校教師の月平均での時間外の勤務時間が、いわゆる「過労死ライン」を超えたことが文部科学省の調査でわかった。
この調査は、2016年秋、小中学校の教員およそ2万人を対象に行われたもので、週あたりの勤務時間は、10年前と比べて、小学校で4時間9分増加したほか、中学校では、特に土日の部活動の指導時間が増えたことで、5時間12分増加している。
その結果、中学校の教師では、時間外の勤務が1月の平均で93時間となり、労災認定の「目安」とされ、「過労死ライン」と呼ばれる80時間を初めて超えた。
松野文部科学相は、夏ごろから、教師の働き方について総合的な検討を行う方針を示した。

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医師も教師もおそらく、きちんとした時間管理というのは行われていないのではないかなと思っていました。そして日本人はサービス残業が普通という印象があるので、驚くことでもないなと・・・。

 

ただ、教育は日本の未来を決める最重要課題の１つだと思っています。

 

教師の働き方もそうですが、日本の教育そのものを検討してもらいたいと思っています。

 

 

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リンパ節腫脹について（患者さん用）：悪性リンパ腫か良性疾患か？

おはようございます

 

昨日に続きまして、患者さん用に症状と疾患についてです。

 

このblogで患者さんから相談が多い疾患として「悪性リンパ腫」があります。

悪性リンパ腫の説明（僕の説明の仕方）

ホジキンリンパ腫の説明（患者さん向け）

 

悪性リンパ腫かそうでないのか・・・というご相談も多くいただきます。

 

はっきり書くと「調べなければわからない」というのは実際ですが、リンパ節が腫れました・・・というところから、どのような病気を考えていくのかを書いていきたいと思います。

 

リンパ節腫脹・・・専門用語ですが、要するにリンパ節が腫れました・・・ということです。

 

患者さんの多く、そして非専門医の半分くらい（紹介されてくる印象）は「リンパ節が目立つ」ようになったら、リンパ節腫脹として対応している印象はあります。

 

さて、悪性リンパ腫の診断にはリンパ節生検が必須ですが、一般にどういったリンパ節に対してリンパ節生検を行うかというのは、論文などで示されています。

 

そう行ったこともこの本には書いております（笑。

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一般には

１、リンパ節の大きさが1.5 cm × 1.5cm以上

２、鎖骨上リンパ節（肩の内側あたりです。反応性の可能性が低い）

３、弾性硬（スーパーボールくらいの硬さ）で丸い（一般のリンパ節は楕円形、リンパ腫は丸くなっていく）

４、圧痛なし（炎症によるものならば痛みがある）

５、年齢が40歳以上（リンパ腫の頻度が上昇、ちなみに20歳前後だとホジキンリンパ腫が多いのですが、ホジキンリンパ腫は頸部＋鎖骨上リンパ節が多い）

６、全身性（1.5cm以上があって、全身性ならば反応性の可能性は低く、リンパ腫の可能性が高い）

７、B症状（発熱、盗汗：ひどい寝汗、体重減少）があるかないか

をまず考えます。

 

このblogでも患者さんの経過や大きさなどを聞いて、リンパ腫の可能性などを考えています。

 

あとは、年齢により好発部位が異なっていたり、色々あるのですが、それは専門家の判断になります。

 

他に良性疾患でリンパ節がよく腫れるものはなんでしょうか？

一番多いのは「感染症」です。

 

例えば「虫歯」や「歯周病」を放置しすぎて、感染し・・・その炎症が顎の下や頸部のリンパ節に広がる・・・。よくある話です。僕もたまに起こしたりしました（僕のは虫歯ではなくて、口内炎からなんですけど・・・最近はないです）。

他に足の切り傷から細菌が入って、足の付け根（鼠径リンパ節）が腫れるなどですね。

 

他にはウイルス感染だと小さなリンパ節が痛くなったりします。腫れてはいないのですが、痛いので心配になって受診される方が結構います（ちなみに、大学病院に直接来た方は・・・ほとんど紹介状なしで、自身で心配が強くなって受診されています）。

 

有名なウイルス感染として「伝染性単核球症」があります。有名なEBウイルスの初感染で起きます。kissing diseaseという通称もありますが、唾液などを介した経口感染です。そのため、思春期や若い方が多いのですが、結婚されている30代とか40代でもいましたので、若い人だけとは限りません。

一般に発熱は95％の方に5〜21日の間生じ、リンパ節腫脹は80％の方に21日ほど生じています。

 

ちなみにこの病気には思い出がありまして、僕が医学生時代にネット小説を読み歩いていた時期がありまして、その作者の方がこれになりました。更新されないので、掲示板を見てみると発熱、リンパ節腫脹、肝機能障害で近くのクリニックにかかっているけど、改善しないと。

で、症状から「伝染性単核球症だと思いますよ」と書いたら、調べたところそうだったということで、「医者ですか？」と聞かれて、「医大生です」と答えたようなことがありました。

 

この方とはその後に実際にお会いするようにもなり、結婚式の二次会に招待していただきました。医療従事者になられていて、働いている施設の代表の方に「年2000万でうちに来ませんか？」と言われましたが、お断りしました。当時は年収900万くらいでしたけど、医師という仕事が面白かったので・・・暇そうな仕事には行きたいと思わなかったです。やりがいの問題ですね。

 

 

他、若年女性で有名な病気として「菊池病（壊死性リンパ節炎）」があります。77％が女性で、発症年齢中央値は30歳、頸部リンパ節腫脹が90％で有痛性のリンパ節が数珠繋ぎになっていることが多いです。3ヶ月くらいで改善しますが、なかなか改善しなければリンパ節生検をすることになります。

 

良性疾患で他に有名なものはCastleman病やIgG4関連疾患、サルコイドーシスなどもリンパ節が腫れます。この３疾患は診断に政権が必要ですし、概ねリンパ腫の鑑別の中に含まれてしまいます。

 

悪性疾患ですが、他の悪性腫瘍の転移という可能性もあります。そういう患者さんも何人もいました。この場合は診察すればわかるのですが、先に細胞診などを出す場合が多いです。悪性腫瘍と思ったらリンパ節結核だったこともありますが・・・。

 

 

一般の患者さんが「リンパ節が腫れてリンパ腫じゃないかと気になる」場合のポイントは次の点だと思います。

１、大きさが1.5cm以上なのかどうか、形と硬さは

リンパ節の正常範囲は1cmまでとされています。僕も１cmほどの大きさのまま変わっていないリンパ節が１つありますが、1.5cm以上の大きさならば、まず受診するべきです。加えて形が丸い印象であれば（丸いのが２つ、３つ繋がっている場合もあります）、やはり生検を検討します

２、痛みがあるのか

痛みがある場合は基本的には悪性腫瘍の可能性は低いと考えます。あまりに急速に大きくなってきているとリンパ腫でも痛みが出ることはありますが、その場合は次の項目に書きますが、大きくなる速度や大きさで引っかかると思います

３、大きくなる速度はどの程度か

一般には週単位で大きくなる「高悪性度」や月単位で大きくなる「中等度」の２つをaggressive lymphomaとして積極的な治療の対象とします。年単位でしか変わらない場合、悪性だとしても低悪制度リンパ腫の可能性が高いです。その場合、治療介入するかどうかも検討の範囲に入りますので、多少の診断の遅れがあったとしても、その後に影響はほとんどないです。高悪性度や中等度悪性度のリンパ腫の場合、初発部位がどんどん大きくなるので、おそらく1ヶ月もすると1.5cmを超えてきているのではないかと思います（高悪性度の場合、1ヶ月後には命に関わるので、すでに症状が出ていて受診しているはずですが）。ぐんぐんお大きくなるようなものは病院に早めに受診した方が良いと思います。

逆にあまり変わらない・・・というのはリンパ腫かどうか迷うところです。

 

多分、この３つを念頭におくのが一番良いのではないかと思います。多くの方の参考になれば幸いです。

 

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ど〜でもいい話：僕と定期健診

こんばんは

 

ふと、最近「ど〜でもいい話」を書いていないなと思い、ど〜でもいいことを書きます。

 

この「ど〜でもいい話」は昔は「好きだ」と言ってくださる方がいたのですが、更新頻度が低下するにつれてど〜でもいい話を特別に書くことがなくなりました。

 

2013年11月以来のど〜でもいい話です。

 

新年度に入り、定期健康診断がありました。

 

定期健康診断の目的は「自分の体調などを把握する」ことと「症状の出ない疾患」などを早期診断、もしくは予防することにあります。

 

そんな話を書きたいわけではないのですが、今年の定期健康診断で衝撃を受けたことがあります。

 

昨年度も数値的に少しおかしいかなとは思ったのです。ただ、昨年は誤差で良いだろうと思いました。

 

今年はさらにそれが・・・プラスになりました・・・。

 

・・・・・・

 

39歳になって身長が伸びた〜（？）

 

僕は昔から175cmです。もちろん、多少の数値の誤差はあります。けど、だいたい175cm。

 

昨年度の健診で「身長 175.8cm」と言われ・・・・

「38歳になって身長が伸びていたらお笑いだね」

と言っておりましたが、今年は・・・

 

「身長 176.4cm」

 

・・・・・・

 

「嘘つけ〜。今年39歳なのに、身長が伸びるか〜」

 

思わず突っ込みましたが、変わらず（w

 

まぁ、誤差範囲ということにしよう・・・（汗

 

本当にど〜でもいい話でした。

 

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貧血と症状について（患者さん用）：動機、息切れ、めまいなどに関して

こんにちは

 

これから少し、患者さん向け「症状シリーズ」みたいなものを書いてみようかと思っています。

 

これは次に書く予定の本とは関係ないのですが、少し自分の考えをまとめるのにも使用しております。と同時に、人に役立つようにするならば「症状」ごとに少しblogに書いてみるのが良いかなと思ったので、このようなものを書いております。

 

最初は「貧血」に関してです。基本的に貧血の症状、それが起きる理屈そう言ったものを書いていきたいと思います。

 

貧血とは？

最初に「貧血とは何か」という話ですが、貧血は「赤血球が不足して、酸素運搬能力が低下した状態」になります。

 

酸素を体に取り込むのは「肺」の役目ですので、肺が悪くなると「赤血球があっても、酸素が足りなく」なります。当たり前と言えば当たり前です。

 

酸素を製品と考えて、肺が工場だと思ってください。酸素生産工場（本当は取り込むんですけど）である肺から酸素を運搬し、各家庭（身体中の細胞）から出たゴミ（二酸化炭素）を肺にある処理工場に運ぶ（ダンプカーみたいなもの）。それが赤血球の主な役割です。

 

この酸素や二酸化炭素を運ぶのは「ヘモグロビン」と言われる赤血球内にある物質が担当します。そのため、貧血の定義は「ヘモグロビン値」によります。

あえて、値を書かなかったのは「正常値」を下回れば貧血なんですが測定する機械によって異なることと、血液疾患における貧血の定義が少し異なるので数値は書きませんでした。

診断についてはこちら（笑

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ただ、機械によって異なることを前提に書きますと、男性はHb<13g/dl、女性<12g/dlくらいではないかと思います。

 

貧血の症状はなぜ生じる？

さて、貧血の症状の有名なところは「めまい」「動悸」「息切れ」などだと思います。

これらはなぜ生じるのでしょうか？

 

ヘモグロビンが少ないから・・・・

 

と、書いたら怒られますので、一つ一つ理屈を書いていきます。

 

順番が変わりますが、最初に動悸から。肺から取り込まれた酸素が各細胞に届けられるには十分な「赤血球（ヘモグロビン）」が必要になります。肺で100の酸素が取り込まれ、今までは100の赤血球が運搬していたところ、様々な理由があり50になったとします。

 

そうするとどう対応したら良いでしょうか？

 

体は２つの方法をとります。

１つ目は100の酸素ではなくて、もう少し利用を減らします。80でいいよ〜という感じにします。そうすると貧血でも十分運搬できるではないか・・・となります。

２つ目は心臓が頑張っちゃいます。心臓は今までは１分あたり70回で動いていたけど、頑張って100回にしちゃおうかな・・・と思います。

 

心臓が頑張ると脈拍が上がり、動悸を感じたりします。

 

息切れを感じる理由はもっと単純で、酸素の運搬能力が低下しています。上のようなメカニズムで、うまく調整をしていますので、「余裕」がほとんどありません。そうすると階段を上るくらいの簡単な作業、運動で息切れしてしまいます。

 

日頃の運動不足というのもある人がいるかもしれませんが、今までは感じていなかったのにこの程度のこと（階段上り下り、軽いジョギング）で息切れするなんて・・・としたら要注意です。

 

笑い話ではないのですが、マラソンの練習に急についていけなくなった・・・と言っていた方が急性白血病だったことがありました。ちなみに主訴が嘔気（カルシウムが上がっていました。危なかった）だったので、このマラソンの練習の話は採血をして診断のめどが立った後に聞いた話です（汗

 

めまいに関しては「立ちくらみ」のような「ふわっ」としためまいは「脳への血流不足」「脳への酸素不足」「脳への糖分不足」によります。貧血のめまいは「酸素」を最も使う「脳」が酸素不足を感じて起きる「めまい」になります。

 

これが貧血でよく起きる３つの症状の原因になります。

 

他の症状

さて、貧血の原因によって他の症状がいろいろあります。

 

例えば鉄欠乏性貧血では異食症が有名です。氷などを無性に食べたくなったりします。ちなみに鉄欠乏性貧血は若年女性が中心です。20歳から49歳までの女性の20％は鉄欠乏性貧血と言われています。

貧血（鉄欠乏性貧血）の患者さんに対する説明（患者さん向け）

 

他にたまにあるのですが「ビタミンB12欠乏性貧血」などもあります。

胃切除後や胃の内因子と言われるビタミンB12を吸収するときに使われる物質が何らかの理由で出なくなった時に起きます。LDHと呼ばれる値が正常値の10倍くらいに上がる他、神経の材料でもあるため神経系の症状が出ます。

30％の患者さんにしびれなどの症状が出る他、ご飯が美味しくなくなったとか、まっすぐ立てない（Romberg徴候）などがでます。白髪が増えるとも言います。ちなみに年齢は60歳以上に多いとされています。

 

再生不良性貧血と言われる「白血球」や「血小板」も減るようなものはそれに伴う感染症（熱が出るなど）や出血があります。

僕の再生不良性貧血の説明（患者さん向け）

 

他に骨髄異形成症候群では白血球や血小板が減る症状以外にも、様々な症状が出ることがあります。異常な白血球などがそいつら自体が発熱（腫瘍熱）したり、肺などに入って行ったり（器質化肺炎）、肺で除去するべきものを除去できなくなったり（肺胞蛋白症）・・・。

骨髄異形成症候群の説明（患者さん向き）

 

当然、急性白血病や貧血を伴うことの多い、他の腫瘍性疾患もあります。

 

さて、今まで書いてきた病気は主に「赤血球が作れなくなる病気」ですが、他に壊される病気もあります。まぁ、出血もありますが・・・赤血球が体内で壊される病気を「溶血性貧血」と言います。

 

溶血性貧血は体の中で赤血球が壊される病気です。壊された赤血球の残骸は回収しきれない場合、腎臓に悪さをします。その結果、腎臓の機能が低下します。他に尿の色が濃くなる（ビリルビン尿：どちらかというと茶色に近い色）があります。

溶血性貧血の話（患者さん向け）

 

医師は貧血の症状に加えて、どんなものがあるか、年齢は何歳か・・・など様々な状況から「診断」を推測し、確定します。

 

貧血がらみで参考になれば幸いです。

 

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芦田愛菜ちゃんの病理医志望：医者ではなくて、病理医というのがすごい

こんばんは

 

今日は4月22日だというのに雪でした。走りに行こうか迷いましたが、病み上がりでもあるので今日は様子見しております。その代わりに久々に三国志を読んでおりました。

 

三国志、水滸伝とかも好きでして。

司馬遼太郎の「関ヶ原」とかも好きです。戦国時代の武将を題材にしたものも好きですね。子供の時はそういうのをよく読んでいました。

 

さて、今日は「そうなんだー」と思った話を１つ

 

芦田愛菜、将来の夢は「病理医」に加藤浩次ら驚き

http://www.nikkansports.com/entertainment/news/1810064.html

[2017年4月19日9時56分]

　慶応義塾中等部に入学した子役女優の芦田愛菜（１２）が、将来の夢は「病理医」だと明かし、お笑い芸人の加藤浩次らを驚かせた。

　芦田は１９日放送の日本テレビ系「スッキリ！！」にＶＴＲ出演し、この春から始まった中学生活について語った。また、将来は「医学系の道に進みたい」という芦田だが、その中でも「病理医」になりたいと考えているという。「（病理医のことは）ドラマで知ったんですけど、ほかにも知らない職業がいっぱいあればいいなと思っています、今は」と語った。番組の説明によれば、病理医とは「人の細胞や組織を顕微鏡などで観察して病気の診断をする医師」だという。

 （以下略）

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

 

12歳で「医者になりたい」ではなく、「病理医になりたい」というのはすごいですね。

 

僕は「生物学者になりたい」と言ってはいましたが、あまり具体的にイメージは沸いていませんでしたしね。それに医師に志望変更しているし（汗

 

小学1年生から高校2年までは生物学者だけを考えていたのだけどなぁ・・・・。

 

病理医の具体的なイメージがどのくらいあるかはわからないですが、素晴らしいと思います。もちろん、医学部に入って、勉強する過程で他の診療科に希望が変わることもあると思います（というか、実際に見ないとわからないですよね）。

 

けど、ぼんやりと「医者になりたい」と思っているわけではなくて、「病理医という診断の要になる医師」になりたいと「具体的なもの」を持っているというのは素晴らしいと思います。

 

そういうものがあれば、勉強もより頑張れると思いますし。こういう医師になりたいって思っているのは素晴らしい。

 

 

ただ、志望は変わるものだから・・・色々柔軟に学んで言ってほしいですね。

僕は高校時代の第１志望「生物学部」、第２志望「体育学部」、第３志望「医学部」であって、医学部に入った時も「スポーツ整形」をやろうと言っていたのに、こうやって血液内科医やっています。僕は多分、生物学を学びたかったから、血液内科を選択したところもあるかもしれません。分子生物学の知識がないといけない診療科ですので。他にも色々理由はあるのですが

 

芦田愛菜ちゃんも医学部に入って触れたら希望は変わるかもしれませんし、これから色々な知識が増えて、医師ではない何かに志望が変わるかもしれません。

 

それでも具体的な目標を持ち、それに向かって進んでいけるのは素晴らしいと思います。

 

頑張れ〜。

 

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僕流の紹介状（主に返信）の書き方：血液疾患を例に

おはようございます。

 

二日前に風邪をひいて、仕事をしながら体調を回復させておりました。急な天候変化に体がついていかなかったようです。

 

4月18日に出張先から帰ってきたら、20cmくらいの積雪があり・・・びっくりしました。出張先でもみぞれになっていましたが・・・。

 

先ほどコメントで「家庭医」の先生が「紹介状の返信（カルテの画面１枚）」を見て、「最近の若い医師はこんなもん」と言っていたという話を見て、僕なりの書き方を紹介して見たいと思います。全員がそんなカルテや紹介状を書くとは思いませんが、僕が今までに受け取った紹介状でも「どうするのか？」と思うものも多いので（若い医師も、それなりの年齢の医師も。むしろ細かすぎてわからないのもありますが笑）。

 

ちなみに紹介状の返信として・・・例えば、血小板減少で紹介されてきたAさん、Bさん、Cさんがいたとします。

Aさんは特発性（免疫性）血小板減少性紫斑病(ITP)だったとします。血小板数は９万です。そうすると例えば

「平素よりお世話になっております。血小板減少のためご紹介いただきました患者です。精査の結果、特発性血小板減少性紫斑病と診断いたしました。ピロリ菌の検査は陰性で、現時点では出血症状もありませんので経過観察の方針になります。

ITPの治療介入は出血症状の有無にもよりますが、血小板数３万、もしくは２万未満となります。急激に低下する可能性もないとは言えませんが、精査中の期間では大きな変化はありませんでした。

今後の方針としまして、血小板数が５万を下回る程度まで先生のクリニックで経過を見ていただけませんでしょうか。経過観察の要領としては2〜3ヶ月に１回の採血検査で、大きな数値変動がないかをご確認いただければと存じます。血小板数が５万を下回った場合や、急激に５万前後まで低下した場合は再度ご紹介いただければと存じます。

この度はご紹介ありがとうございました」

 

だいたいこのくらいになるかと思います。返信をもらったクリニックの先生が読んで困らない。自分は言われた通りにやっているよ。責任は専門家である大学病院の医師にあるよ・・・と言われてもいいくらいでは書いています。そういう指示が出せないのであれば、自分で見ます。自分で診た上で少し時間をかけて返せるかどうかも判断します。

 

例えば同じITPでもこんな方がいました。

心疾患で他院通院中に出血症状が出現し、内服中のワーファリンの影響が疑われましたが、血小板数も１５万から５万に下がっていたので、紹介されたような方です。

先ほども書きましたが、出血症状があること、血小板数が５万程度まで急激に下がっていることから「自分で様子を見る」ことにしました。そのため返信は簡潔です。

「（初回返信）・・・・・（前置き省略）。現時点ではITPなどが疑われます。ワーファリン内服中ですがAPTTも伸びておりますので、抗リン脂質抗体症候群（APS、時に手術などをきっかけに急激に血小板数が下がることがあります）なども可能性はあります。播種性血管内凝固についてはFDPなどのデータからは否定的です。診断確定後にご連絡いたします」

「（第二報）血小板減少のために精査中の方ですが、血液検査の結果からはAPSは否定的でITPの可能性が高いと考えます。骨髄穿刺の結果を確認し、ご報告いたします」

「（第３報）血小板減少の精査中の方ですが、骨髄穿刺を含めた各種検査の結果、ITPと診断しました。ピロリ菌の検査も陰性で、現時点では治療適応はありませんが、出血リスクが高いため当科で経過観察いたします。貴院受診時に血小板数低下や出血症状などがある際にはご連絡いただけますと嬉しく存じます。」

その後しばらくして血小板数が回復します。一般に薬剤性やウイルス性の血小板減少では、投薬後２週間程度で低下し、内服中止後３週間以内に回復することが多いです。この方はそのパターンには当てはまりませんでしたが、肺炎球菌性肺炎ワクチン接種後に血小板が低下しておりました。ワクチンが原因かどうかは不明ですが、何か働きかけがあった可能性はあります。ちょうど半年程度経過したところでもあり、急性型でも説明はつきました。

「（第４報）・・・。ITPで当院でも経過を見ている患者です。血小板数ですが現在正常値まで改善してまいりました。念のため、次回診察まで経過を見たいと思いますが、半年以内の改善であり急性型ITPの可能性があります。また、ワクチン接種後に生じたもののようなので、ワクチンが原因の可能性もあります。2ヶ月ほど経過観察し、もし血小板数が正常値のままであれば先生のもとで経過観察していただいてよろしいでしょうか。その際には血液検査結果の経過を含めて報告いたします。経過観察中に再び血小板数が５万前後まで低下することがございましたら、再びご紹介いただけますと嬉しく存じます」

 

こんな感じになると思います（というか、したと思います）。

 

 

他に例えば骨髄異形成症候群や急性白血病などであれば

「血小板減少の精査のため、ご紹介いただいた患者です。末梢血液中に芽球を●％認め、骨髄穿刺では芽球を●●％認め、急性白血病と診断しました。以後の治療は当院で行ってまいります。この度はご紹介ありがとうございました」

と、簡潔にですが、診断名と診断根拠は記載するようにしています。もし、開業医の先生でこれを見ると良いと思いますというものがあれば、それも記載します。

 

他院に紹介するのであれば「紹介状」を受け取った医師が困らないような文面にします。

必須項目は「診断名」「診断根拠」「病期・病気の状態」「病気の経過」「治療方針」「治療の結果」「現在の状況」「今後の方針と依頼内容」くらいだと思います。

このくらいは最低限必要だと思いますし、僕らが紹介状をもらう時によくわからないと思うこともあると思います。

 

まぁ、昔数年間の治療経過を3〜４枚に書かれた時は「ポイントだけ書いてくれ」と思いましたが（笑

 

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それでは、また

成書が読まれない時代：いや、インターネットが変えたんだよ（ハリソン内科学）

おはようございます

 

今日は出張で、防疫的なことを色々見て回ったり、医学教育（健康指導、健康相談）をしてまいります。

 

ちょっと位になる記事が２つありましたのでご紹介します。

 

１つ目はこちら

 

権威ある医学書がダジャレ？ 背景に「難しい本が売れない」現状

https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20170416-00010004-bfj-soci

BuzzFeed Japan 4/16(日) 19:00配信

 

「ハリソン内科学」は医療関係者ならほとんどの人が名前を聞いたことがある、権威ある教科書だ。その「ハリソン内科学」がダジャレを使ったPRをしたことが話題になっている。担当者への取材で、医師や医学生向けであっても「難しい本が売れない」現状が明らかになった。【朽木誠一郎 / BuzzFeed Japan】

 

突然のダジャレ広告、その真意は？

話題になったのが、14日付の朝日新聞朝刊の一面広告。“5版（ごはん）ですよ！　ハリソン内科学”というキャッチコピーが、大々的に掲載されている。また、“第114回日本内科学会「書籍展示場・大しゃもじ前」”とある。

「ひょっとして、あの有名なご飯のお供とかけている？」と思っても、権威ある本だけに、誰もがその真意を測りかねていただろう。

「広告のセンスがよくわからない」「スベってる感じもある」などの意見もあったが、ネットユーザーには概ね好意的に受け止められていた。

ハリソン内科学の第5版が発売されたのは2017年3月。第4版が発売されたのが2013年なので、4年振りの改訂になる。

このタイミングで、どうしてこのようなプロモーションに踏み切ったのか。BuzzFeed Newsは先述の告知を行ったTwitterアカウント「ハリソン内科学【公式】5版ですよ」の“中の人”を取材した。

 

難しい本よりは読みやすい本を選ぶ現状

--あえてお聞きします。なぜ、「ごはん」「しゃもじ」だったのでしょうか。

「5版」と「ごはん」をかけています。

--ダジャレでしょうか。

はい、ダジャレです。「ハリソン内科学 第5版」ということで、改版のアピールと短く伝わりやすいキャッチーさを検討した結果、「5版ですよ」というコピーになりました。

ハリソン内科学は世界的に最もメジャーな教科書ですが、国内では敷居の高いイメージがあります。それゆえに「ご飯のように、日本人医師、医学生にとって当たり前の存在になってほしい」という意図をコンセプトに含めています。

その結果、サブコピーや関連書籍の販促などでも「食欲」を喚起するような言い回しを使用しています。

--これだけ権威ある本が、なぜダジャレを？

医師や医学生には意外と知られていないのですが、現在国内ではハリソンなどのいわゆる「成書」と呼ばれる教科書の需要が、とても落ち込んでいます。

著名な先生方や指導医がどれだけ「読みなさい」と言っても、多くの医学生、若手医師は簡便な医学書に流れてしまう傾向にあり、弊社だけでなく教科書を出している版元にとっては大きな課題となっていました。

--医師や医学生も、難しい本よりは読みやすい本を選ぶ現状があるのですね。

はい。普通の販促で行き詰まっていたこともあり、第3版の頃から、発行元のメディカル・サイエンス・インターナショナル（MEDSi）では、医学生さんたちへの直接営業をスタートしました。

最初は純粋に営業として医学生さんたちと知り合っていったのですが、接点を増やすにつれて、彼らにとっての「ハリソン内科学」のイメージが具体的に見えてきました。

結論からいうと、ハリソンと読者との距離が遠かったんですね。それがわかってから、当時はまだ医学書業界では珍しかったTwitterを活用した販促を始めました。

--なるほど。「ハリソン内科学【公式】5版ですよ」さんは、確かにとっつきにくくないですね。

ギリギリのラインでハリソンの権威を落とさない「ユルさ」をコンセプトに運用しています。

--とはいえ、権威のある教科書です。怒られたりしませんか？

それは、もっとも気を使っている部分です。実際、そうした声もいただいておりますし、「ハリソン内科学」のアカデミック感というのは、ブランディングをする上でも重要なところですので。

一方で、ハリソンのような「成書」が使われていない現状があることも事実です。怒られる方の多くは、こうしたPRをされなくても能動的に勉強をされてきた方々なんです。

まずは「ハリソン内科学」は学生の時分から読みはじめても良い本であり、生涯手元に置いておくべき本でもある、そういう「存在」そのものに気づいていただくにはどうすればよいか、ということを考えています。
（以下略）

ーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーーー

まず、書かれているように「滑っている」と僕も思いましたw

 

ちらっと見て・・・思わず首をひねって「ネタかしら？」と思った次第です。

 

で、次に医大生や医師が成書から離れているというもののうち、医大生が離れているのは確かだと思います。理由は簡単で「書いている内容が国家試験に出ないところが多い」「細かい字がいっぱい書かれていて、読みにくい」から。

 

読みやすい、読みにくいもありますが・・・持ち歩きにくいですよね。あんな太い本を手元に置くには厳しいし、すぐに調べたくても調べにくい。基本的に使いにくい。時間がない人は読まないです。

 

ちなみに僕は「ハリソン内科学」「中山内科学」を端から端まで医学生時代は読んでいました（だからどこに何が書かれていたか、当時すぐ出てきましたw）。ただ、朝倉内科学までは到達しませんでした（２冊でお腹いっぱいになりましたw）

 

で、次に医師が読まないのは理由があります。まず、日本語版に翻訳する時点で数年の遅れがあります。そうすると必要な知識は大体別の場所で仕入れています。

２つ目に論文の「review」を見て勉強しています。インターネットで様々な情報が入りますし、up to dateなどでも最新の知識は入ります。論文のreviewをいくつか読めば、最新の知識は概ね入りますので、わかりにくければ日本語でそれを確認する。

そうすると日本語の「成書」がほとんど不要です。

 

僕の書いた本は「診断に必要な情報」を集中的に集め（reviewなどを読み漁り）、それらと症例経験を駆使して「指導医と研修医」の会話から診断過程を学ぶようにしました。

 

出版社さんもわかっているからだと思いますが、成書と違い「見やすさ」「読みやすさ」が追求されているので、同じ情報を得るなら簡単な本を手に取ると僕も思います。持ち歩きやすいし、どこに書かれているかすぐわかる。

	血液内科ただいま診断中!
	クリエーター情報なし
	中外医学社

最新の知識はインターネットの論文から得て、オピニオンリーダーの講演会から得て・・・実際に現場で使う知識や国家試験で使う知識はあんちょこのような本から得る・・・。

 

そんな感じだと思います。

 

一方で、僕は嫌いなんですが・・・あの国家試験の辞書みたいな本（名前が出てこない）・・・。あれが内科専門医試験対策に・・・と書かれて置いてあったのに衝撃を受けました。僕らが学生時代って、あれは学生（各大学の国家試験対策委員）が書いたのを医師が監修した本で、結構間違いがあったのだけどな（と、成書と読み比べて、間違いをいくつか見つけて・・・当時付き合っていた彼女にあげちゃいました：欲しいと言われたからですよ）

確かに総合内科専門医試験を受験した際にみんながその本を読んでいたので、びっくりしました

 

この本は分厚い割に売れているのですよね。僕は嫌いなんですけど（笑

 

最近、どうなったか確認していないから、今度手にとってみようかしら

 

 

ということで、医学生が成書から離れた・・・という話でした。

 

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