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緩和ケアで行こう

へなちょこ緩和ケアナース?!のネガティブ傾向な日記です。

悶絶する患者さんを放っておけない

2012-01-08 02:48:35 | 日々の「ケア」

 昨日、横田さん(仮称)が外来にやってきた。


 うちの病院の緩和ケア科外来は残念ながら、マンパワーの不足で外来フォローを行うことができません。
 緩和ケア病棟への入院を受け入れるための外来しかできません。
 ですから、ご本人が外来にやってきても、もともと患者さんを診てくださっている病院でのフォローをお願いして、入院の時期がきたら受け入れるという形をとっています。
 ですから、うちの緩和ケア科の外来は家族診という形をとります。
 患者さんが受診されることはわずかです。


 横田さんは例外でした。

 
 外来フォローができない緩和ケア科外来しか開くことができていない状態では、緩和ケア科外来にご本人が受診されるときには、正直にいうと、私はどきっとします。
 化学療法などの治療ができなくなった段階で早めに受診してくださる患者さんも増えました。
 ご本人やご家族にとっては複雑な気持ちであることには違いないのですが、そのあとの時間の過ごし方を考えると、医療者としては望ましいことだと思います。


 なぜ、私がどきっとするかというと、患者さんがうちの緩和ケア科外来を受診されるときには、横田さんのように「例外」の場合があるからです。


 それは、もともと治療を受けているまたはかかりつけ医としての病院があるにもかかわらず、入院を希望されて受診されるからです。
 理由は、ひとつ。
 
 かかりつけ医となる病院から十分なケアを受けることができないから。




 横田さんがそのような感じでした。



 外来の診察室にご案内するために声をかけた時、横田さんの表情はこわばっていました。
 このままでは診察室へ歩くのも難しいのでは、と思えたので、すぐさま車椅子を持っていきました。
 横田さんは、車椅子に移るときに、「あああああっ」と大きな声を出しました。

 痛くて痛くて、悶絶しておられました。


 診察室に移っていただいた後、事情を伺いました。


 ご家族はとにかく、うちの緩和ケア病棟での入院を希望されていました。
 
 正直にいうと、うちの緩和ケア病棟では緊急入院の受け入れはないので、困り果てました。
 うちの外来を受診される前日、この地域のがん拠点病院である病院を受診されておりました。そこには、緩和ケア科外来があります。
 しかし、その病院の緩和ケア科外来を受診されることなく、なんらかの痛みに対する手立てが施されることなく、当院に紹介となっていました。
 その、前日。
 ご本人にその病院の医師から説明がありました。
 
 「もう、治らないのだから、残りの時間を大切にするために、緩和ケア病棟に行きなさい。」
 

 横田さんはがんであることは知らされていましたが、「治る」と思っておられたそうです。
 
 前日に相当な衝撃を受ける説明を受けられたその翌日。
 痛みに悶絶しながらうちの外来を受診されました。




 緩和ケア医とともに、ポンは唸りました。



 時間は17:00を過ぎている。


 どうも、痛みとともに吐き気を訴えておられる。ひょっとして、肝臓がんなので、血腫で肝被膜が伸展されて嘔気を訴えているのでは…、ひょっとして、予後がすごく短いのでは…。


 緩和ケア医は一般病棟への緊急入院を考えていました。
 病院のシステムとしたら、それが筋ですが…。


 病院の現状と、3連休を考えると、一般病棟での緊急入院よりも緩和ケア病棟への入院が妥当だと、私も緩和ケア医も判断しました。




 病棟に連絡を入れて、緩和ケア病棟での緊急入院を受け入れました。

 病棟は緊急入院の受け入れで、どよよーんとした雰囲気。
 入院の受け入れを手伝ってくれたのはとてもありがたかったけど、受け入れを担当してくれるスタッフは誰もいなかったので、ポンが担当することになりました。



 そして、検査をした結果。
 横田さんは、高カルシウム血症、高アンモニア血症であることがわかりました。
 疼痛は治療で入院後1時間で、半分に減りましたが、予後としてはかなり厳しい状態。
 翌日である、今日、昨夜を七転八倒しながら過ごした横田さんは、ご家族との話し合いによって、鎮静になりました。



 緩和ケア病棟のスタッフからは、緊急入院の受け入れがあったことに非難の嵐。
 




 この経過で思うことが多々。


 


 うちに紹介される前に受診されていた病院ではなぜ、何もケアがなされなかったのか。
 苦渋の決断であったにもかかわらず、非難という形でスタッフから業務優先の意見が出たことへの悲しさ。


 


 横田さんにできることは限られていますが、あの悶絶するような状態でご家族ともに、悲鳴を上げるような時間を過ごさなくて済んだということに、今回の入院はこれでよかったのだと、受け入れは間違っていなかったのだと、私は思います。
 ただ。


 周りには不穏な空気が漂います。

 それは常に漂っていることで。
 



 横田さんが今晩、少しでも楽な時間を過ごせることを願いつつ…。






 私の今の病院でのモチベーションは底をつきつつあり、限界を感じています。
 四面楚歌です。
 患者さんが前病院で何らかのケアを受けられなかったことはとても、とても残念ですが、それよりもスタッフの反応がとても悲しいです。
 

 
 


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5 コメント(10/1 コメント投稿終了予定)

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辛いですね (めぐみ)
2012-01-08 10:25:36
おはようございます。
ぼんさんのご判断は間違いなく正しかったと思います。でも周りの人はなんというか、肉体的にも心にも余裕がないんでしょうね・・・。そういう人たちが「緩和ケア」というものをやる
実態。そしてスタッフの各個人の気持ちに頼らない動かないシステムづくりっていうのもあるんでしょうが・・・。
あと、「もう治療はないので緩和ケアに」じゃなくて、個人的には「緩和ケアで痛みが落ち着いたらまた治療しましょう」っていうのがあるといいなあと思います。(たとえもう治療がなくても・・・)
内科の友達にそのことを話したら「そういうの
いちいちやってられないんだよね。医者って忙しいから」と言われて医者って何さまなんだ、と思いその友達とも疎遠になったことも。ぼんさんの病棟だけでなく医療社会の全体なのかもしれないですね・・・。
母は緩和ケアのない某大学病院にお世話になっていて、頸動脈のそばに癌ができ、最後はモルヒネを入れても痛さで叫ぶほどだったのですが、緩和ケア病棟なら専門的に痛みが取れたのかしら、と今さらながら思ったりします。
ぼんさんが今の医療を切り開いてくれることを祈ってます。

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本当にお疲れさまでした (Donryu)
2012-01-08 16:16:45
通りすがりの者(一応、自称・腫瘍内科医兼緩和ケアチーム身体担当医のつもり)です。横田さん(仮名)にとって一番良い方法をとられた、と思います。お疲れさまでした。横田さんの苦痛ができるだけ少なく経過することをお祈りします。
経過を拝見して感じたのは
「病院の現状と、3連休を考えると、一般病棟での緊急入院よりも緩和ケア病棟への入院が妥当だと、私も緩和ケア医も判断」のところ、おそらく一般病棟での疼痛管理が(貴院には緩和ケア病棟があるので特に?)緩和ケア病棟よりも劣る、あるいは緩和ケア医のコントロールが効きにくいという理由なのでしょうが、一般病棟でのスキルアップができれば(緊急入院に不慣れ、らしい緩和ケア病棟よりも)入院させやすくなるのでは
と言うことでした。こうしたスキルアップも長い時間と手間がまた、かかりそうですが。
ご存じのように、緩和ケア入院料加算の条件の一つに「緊急時に在宅での療養を行う患者が入院できる体制を 保険医療機関として確保していること」があって(貴院が認可緩和ケア病棟だとすると)これからも同様の患者さんも出てきそうですから…。

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おひさしぶりです。 (ポン)
2012-01-21 21:27:56
コメントが遅くなって申し訳ありません。
寒中お見舞い申し上げます。

この出来事には、この記事以上に…考えたことが多々あります。
ブログには赤裸々に語れないことは仕方ないこととは思いますが…。

緩和ケアで、すべての患者さんやご家族が「全く」悔いのない、つらさのないケアを提供するのは不可能だと思います。
それくらい、人の死というのは複雑なものだと思います。

それでも、
だからといって、医療者は考えることなく、試みることなく、「限界だ」というのは違うと思っています。

医療者の自己満足というケアもあるのは事実…。

常に、振り返ることは忘れないでいたいと思います。

それと。
患者さんやご家族の気持ちを真摯に受け取ることと…。

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めぐみさんへのコメントだったー (ポン)
2012-01-21 21:29:37
上記のコメントはー。
めぐみさんへのコメントでしたー。
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はじめまして (ポン)
2012-01-21 21:38:51
Donryuさま。

通りすがりのところ、コメントいただいてありがとうございます。

本当にうれしく思います。

自分の所属する施設では、一般病棟で緩和ケアが充実しているかというと、残念ながらそうとはいえません。

この事例で、緩和ケア病棟での緊急入院に踏み切ったのは、患者さんの痛みだけではなく、その患者さんを見守っているご家族にとってどうなのか、そして、治療のフレキシビリティを考えると緩和ケア病棟が適切と判断したからです。

予後が限られている患者さんに、後手のケアはあかん!と私は思っています。
もちろん、休日であろうが、緊急入院としたからには、自分も患者さんをみる、というのはスペシャリストとしての端くれとしては、
当然だと思っています。


実は、
一般病棟だと、緊急入院はささっと受け入れてくれる代わりに、後がしんどいという実情もあるのです。
些細なことで、何時も、呼ばれまくることがありますから…。

ですから、
非難ごーごーでも緩和ケア病棟でのケアが患者さん・ご家族にとっても、自分にとってもメリットがあることが多くて…ですねぇ。




なにより。
患者さんとご家族が安心されることは、
自分の救いでもあります。

その安心のおかげで、
スタッフからの不満が加速することはありませんでした。


問題は山積みですが、
こんな感じです。


コメントいただけて、うれしかったです。

本当にありがとうございました。
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