ストレスクリニック

BCMもいよいよ終わりですが、最後にこのローテーションの肝のセッションについて書きます


毎週木曜午前、午後のストレスクリニックです

 

ストレスクリニックとは、レジデントの教育と患者サービスをかねて

プログラムのpsychologistの先生が作ったセッションで

日常のストレスによってうつ病などを悪化させている患者さんに対して

ストレス要因を明らかにし、それに対する具体的なrecommendationを行うものです

新患は１時間、再診は30分の枠で

psychologistの先生とレジデントが診療を行います

通常のカウンセリングは、長期にわたるものが多いですが

このストレスクリニックは、初回のセッションでpracticalな解決法を提示し

２、３回のセッションで終了が多く

ミニカウンセリング、クイックカウンセリングといったかんじです

長期のカウンセリングが必要と判断されれば、勿論それもrecommendationに入ります

このクリニックで用いられる技法を、普段の15-30分の診療の中にレジデントが取り入れることを主眼にしており

提示されるrecommendationはいずれもシンプルで、自分たちでもやりやすいものです

シンプルだからといって有効でないという訳でもなく

再診の患者さんと話をしていると

結構役に立っているようです

具体的なrecommendationは、メモに書き出して各患者さんにリストアップして渡しますが

概要を以下にまとめます

太字アンダーラインのところが頻用するもの

Educational Strategies

•  Anticipatory guidance
•  Bibliotherapy – recommend readings
•  Patient education
•  Support groups and classes

Behavioral Strategies

•  Writing assignments – lists, letters, journals, symptom logs　　emotional journalingが多い
•  Behavioral rehearsal
•  Assertiveness training
•  Physical activity – 公的なレクリエーションサービスの提案、図書館でのヨガDVDなど
•  Scheduling / Time management 
•  Anxiety reduction

1.   　Thought stopping – STOP! Technique
2.   　Time limits
3.   　Situational Limits – 環境と時間を限定してあえて心配する時間を作る, deep breathing と組み合わせて

Cognitive Strategies

•  Normalization
•  Identifying distortions
•  Rational substitution - 2.3はcognitive therapyになりますのでstress clinicではあまり掘り下げません
•  Use of affirmation – post it などに書き出して張り出す

Referral

•  Support groups -患者サポートグループ、ローカルの大人向け市民講座
•  Educational groups – relaxation classes, parenting groups
•  Vocational rehabilitation
•  Mental health – カウンセリングなど

 

このクリニックのメリットとしては

1. レジデントが実践的なrecommendationを学べる

2. 通常の診療では掘り下げることのできないストレス、生活背景を探り、有効なrecommendationを提示できる

3. 長期のカウンセリングを必要とはしないが、ストレス要因が強い患者さんに有効

4. 保険の制約でカウンセリングを受けられない患者さんに良い（アメリカでは保険の種類によってカウンセリングが受けられない人が多いのですが、このセッションはfamily medicineの通常の診療としてbillされるのでカバーされます）

Cognitive Behavior Therapy 認知行動療法

BCMローテーションも今週で終わり

金曜午前は、予定が入らなかったので「認知行動療法」を学びたいと希望をしたところ

あいにくちょうど良いセッションがスケジュールされておらず

家庭医プログラム専属のpsychologistが

午前中いっぱいマンツーマンでレクチャーしてくれることに

なぜ「認知行動療法」を希望したかと言えば

日本でのこれまでの経験から

うつ病、パニック障害などの治療には、

長期的にみれば抗うつ剤単独よりも、認知行動療法単独もしくは抗うつ剤との併用の方が成績が良いことが分かっているにもかかわらず

「認知行動療法」をしている施設が限られ

紹介するにもできず、困っていました

自分でやってみようかと、独学で勉強するも

書籍例：いやな気分よ、さようならー自分で学ぶ「抑うつ」克服法




実際、10-15分の外来ではどうしたら良いかも分からず

結局SSRIを出しておしまいというのが日本での状況でした

そんな状況から「10-15分でできるミニ認知行動療法は無いのか？」というのが私の問い


そこで認知行動療法の概要から始まり

認知療法、行動療法を

うつ病、パニック障害、OCD、GADに対して

どのようにapplyするかという実践的な話をしました

以下は自分のためのまとめ

リラクゼーションのために作ったMP3の録音もいただきました

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CBT vs 精神分析
　CBTはwhyではなくHowにfocus


Cognitive
                                dysfunctional thought
      Events(trigger)                  --->                    reaction

Behavior
  1.    Event(A)   ---->   reaction    -----> Event (B)       +reinforcement

    then     Event(A)   ---->   reaction   (w/o Event B)

  2.    Event (A)
         Event (B)           -------->     reaction

    then    Event (B)           -------->     reaction



Depression

Beck Depression Inventory is useful

" I am always  ........."   <----- 

       "If I whisper in your ear as such all day long, how will you feel?"

       "Is that really true?"

1. Observe yourself carefully, think of yourself like a spy. Write just down  in sentence, what you think, feel.

2. How strong do you believe? 0-100% scale?

3. Break through the pattern

  Put the thought in trial
  True-- Why true? List 3-5 examples
  Exeptions -- What exception
             Usually, pt may not list any exception. then ask                                      "Anybody else w .......?(put other people)"
               "Other reason that .....?"
               "Have you had same situation before......, how did you feel?"

  Key: Challenge the thought, do not say "destroy, cancel the thought"
         Always put both sides

4. Then ask again
  "How strong do you believe? 0-100% scale?"

5.  Let them do dozens of times.

Behavior therapy

   Like PT, expand psychological ROM, gradually
   Only ask easy things they can do by sure, at least, over 80%

1. Ask to do easy, fun things.  "just go out 5min/week"

  Usually, they are not joyful for a while, so say

 "Put seeds before, get express" "fake it until you make it"
 "prime the pomp" "do this because it is good for you, I can reassure"

2. "what does depression tells you to do? write down. "
    Do something to change the angle of the stream.
                   'Draw a stream of river. change the angle 5 degree.'

Anxiety disorder

    Exposure and relaxation
 
  "Try not to stop the attack. agree to have it"

  "put number to anxiety level, draw a chart of pattern"
    explain about desensitization

  every panic attack duration is consistent with each person 

  Meditation "tells you they are only thoughts. treat like a movie"
          Zen temple at Packard street
          One psychiatry in UofM

For Phobia, "what's the worst that can happen?"
                Give a card, paper, or write down on memo


References
Depression
   Feeling Good : The new mood therapy:  David Burns
Panic
   Don't Panic: Taking Control of Anxiety Attack : Reid Wilson
GAD
   Stop Obsessing: How to ovecome your obsessions and compulsions: David Barlow, Edna Foa
Other authors:  Craske, Steketee (OCD)

Core Content Review

BCMのレジデントは第４水曜日のレジデント対象カンファレンスで１時間 "Core Content review"というセッションを担当します

Core content なので正直、何をやってもOKで

Sports medicineに興味がある人は、それに関連したトピックを選び

掘り下げて１時間話したりします

準備をするにあたり自分の中でのキーワードは

preventive medicine, OB, EBM, 生涯教育, 抗うつ剤の選択(現在BCMローテーション中)

どうしても一つのトピックに絞って、深く掘り下げることができなかったので

上記キーワードを満たすようにJeopardyというゲームをすることにしました

ゲームの概要はWikipedia参照　(ジョパディ)

このゲームを作るためのパワーポイントのフォーマットが出回っており

質問を５種類のトピックに応じた質問を5つ探し、final jeopardyのための質問を1つ用意すればOK

ちなみに情報は以下からアップデート

•  USPSTF

•  Journal watch(日本語版有り)

•  Uptodate "What’s new in family medicine"

•  AFP journal

•  Dynamed "Weekly Update"

•  EvidenceUpdates (by BMJ)

•  Infopoems

個人的には Uptodateの What's newがお勧め(年に数回更新されるだけで、網羅的なので負担も少ない)ですが

UptodateとDynamed、AFP journalの一部以外はタダですのでそれぞれ試してみて下さい


実際のPPTはSCRIBDにアップデートしました



ちなみにトピックは下記です

USPSTF update

　最近のUSPSTFアップデートのおさらい

抗うつ剤

   SSRIを中心に、抗うつ剤の選択に関連した情報を出題

 

What's new in family medicine
   Uptodateの家庭医療に関連したupdate総説より出題

ID

　とくにH1N1に関連した情報を出題
 

PotPourri

　その他いろいろ

Final JeopardyはCHADS2 scoreのcriteriaを出題

ホスピス研修

BCM研修の金曜午後は、ホスピス研修です

日本で「ホスピス」というと、施設を思い浮かべますが

アメリカで「ホスピス」というのは、末期状態の方に対する緩和ケア全般をさします

そして「ホスピス」は

いわゆるホスピス施設で行われるだけでなく

自宅、老人ホーム、病院でも行われます

実際、ホスピスケアの95%は在宅で行われます


余命が6ヶ月未満であると二人の医師に認定されると

通常の医療から「ホスピスケア」へシフトすることができます

ホスピスを受けることが決まれば、ホスピスを提供する団体に連絡します

そして患者さんの状況、希望に応じてサービスを提供する場が決定されます

在宅になる場合が多いのですが

在宅を希望しない場合や、在宅でみきれなくなった場合に

ホスピス施設への入所となります

また病院に入院中の患者さんにホスピスケアを導入すると決まれば

入院中からホスピスケアを開始し、ホスピスナースが出張サービスをすることもできます

老人ホームでも同様

ホームが通常のケアを施し、ホスピス提供団体のナースが出張してホスピスケアを施します

ここまで書くと、国策としてホスピスケアが手厚く行われているように感じるかもしれませんが

診療報酬的には、かなり厳しく

小規模経営ではやっていけず、多くのホスピス団体が巨大化しています

ドンキホーテやユニクロといった小売り業のような状況で

「薄利多売」の状況です

そうなると、質は二の次という団体も実際出てきます


今日、研修に行ったのはArbor Hospiceというわずか25床の小さな施設です





廊下


ミシガン大家庭医のアテンディングも、非常勤として勤務しており

この先生を中心に、家庭医のHospice and Palliative care fellowshipも開設されています

今日はそのアテンディングと一緒に回診です


かつてはホスピスで入所と言えばほとんどが「末期がん」でしたが

心不全、COPD、認知症、debilitation(老衰？)なども増えており

現在では末期がんが6割ぐらいで、その他が4割です

ちなみにホスピス施設に入所するようになるのは

「ホスピスケア」が導入されたあと、さらに身体状況が悪化してからの場合が多いですので

入所後、退所（死亡）までの平均日数は18日（全国平均）だそうです


ホスピスでは、よくミニコンサートをするようですが

目玉はこの1840年製のピアノ



ピアノがあるダイニング（逆光ですが、実物はなかなか明るいです）

TBクリニック

水曜午後、精神科外来のあとはTBクリニックです

研修はアナーバーとイプシランティの境にあるSaint Joseph Hopsitalの外来で行われます

感染症の先生と、ひたすら結核の患者さんをみます

HIVが増えた関係でTBも多くみるようになったとはいえ

アメリカではまだ結核は一般には馴染みが薄いらしく

一緒に研修をしていた内科の3年目レジデントは、一症例ごとに感動していました

私自身は陶芸が盛んな地域にある市中病院で初期研修と内科ローテート研修をしており

 呼吸器内科ローテーションも6ヶ月しましたので

結核、塵肺などはかなり数をみており

診療自体も洋の東西の違いを感じませんでしたが

それでも結核にかかった人達の経歴は大変興味深く

中米で結核にかかったオーストラリア人、ソマリアからの移民、インドからの学生など様々です

さらに興味深いのは、結核菌を排出していても

家でおとなしくしていられる環境であれば、自宅療養となること

そういえば日本はかつては結核予防法、

そして今は感染症法で強制的な隔離ができるんですよね

ちなみに「結核予防法」、知らないうちに無くなってましたね

そして「感染症法」、正式名称は「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」

Ypsilanti Clinicの精神科コンサルテーション

水曜午後はイプシランティクリニックで精神科外来ローテーションです

もともと、イプシランティクリニックは家庭医外来と小児科外来があります

この二つのクリニックからのコンサルテーションを受けることを目的として、精神科外来が開かれています

薬物依存の専門科の先生と、小児精神科の専門のアテンディングの２人がまわしています

半分以上がイプシランティクリニックの家庭医の同僚からのコンサルテーションですので、なかなか勉強になります

それにしても驚くのが高いno show率

no showとは予約を入れたのに来なかった率です（無断で）

この精神科外来のno show率は50%を超えているそうです

ちなみにイプシランティの家庭医外来では30%

私が研修しているチェルシーでは10%ちょっと

日本人クリニックは、知りませんが間違いなく10%はきっているでしょう

学校内のクリニック

火曜日の午前中は、イプシランティの中学校内にあるクリニックで研修です

ミシガン大学では地域活動の一環として 家庭医療科、小児科などが共同出資して

地域の４つの中学、高校内のクリニックを運営しています

アメリカでは生後から小学校低学年までは、小児けんしんと予防接種が綿密に入っています

ところがその後、中学校の年齢までプッツリと予防接種も途絶え

かかりつけクリニックに滅多にかからなくなってしまいます

高校になるとsports physical (アメリカでは運動クラブでの活動に医師による許可が必要)がありますので、ある程度カバーされますが

このはざまの期間にある子供達をフォローすることも学校内クリニックに期待されていることです

あとは、喘息、うつ、頭痛、肥満などの慢性の問題をカバーすることと

そして予防接種を受けそこなった子供達をcatch upすることなどが役割です

Corner Clinic

月曜日の午後は、Community Health ローテーションの一環として

Corner Clinicで外来を担当します

Corner Clinicはイプシランティにある若者向けの無料クリニックで

乳児から22歳までがかかることができます

Corner Health Center

アメリカの医師（特にプライマリケア系) は、自分のスケジュールの中にボランティア活動をよく入れています

Corner Clinicにも数人の家庭医、小児科医アテンディングが来ています

ただしCorner Clinicなど、レジデントがローテーションする施設でのボランティアには

「教育のため」という名目で、大学プログラムが予算からアテンディングの給料を出しているそうなので

純粋なボランティアではないそうです

クリニックがあるイプシランティは、低所得者が集まるunderservedエリアで

金銭的に困っている家庭の子供、ティーンの妊娠、シングルマザー、幼少期の虐待とそれに続く精神疾患のオンパレードです

ちなみにCornerにかかっている妊婦さんは、大学病院で家庭医グループの患者さんとして出産をします

チェルシーで妊婦、小児の患者さんに飢えている自分としては、大変刺激になる職場です

さらに言えば、患者さんのための金銭的補助やサポートのプログラムが多数あり

これらもチェルシーにいるとほとんど馴染みのないものです

そういったことから、チェルシーのレジデントの中には、

BCMローテーション以外にも、Cornerクリニックを自分のスケジュールに定期的に組み込んで

子供やお産をたくさんみるようにしている人もいます

ちなみに私は、同様の目的で日本人クリニックにお邪魔することにしていますので

Cornerでの診療を自分の予定にこれ以上入れることは無理ですが

チェルシーとは全く違った雰囲気と学びがある場ですので、本当はもう少し来たいところです

Behavior / Community Medicine (BCM)

今月はBehavior / Community Medicine  (BCM) ローテーション

日本的に言えば、精神科＋地域医療のローテーション

他に研修先として考えていたプログラムと比較すると

ミシガンは、Behavior Medicineの研修がちょっと弱いかなと思っているのですが

実際 Behavior Medicineのローテーション自体が、Community Medicineとのコンビネーションで１ヶ月足らずです

外来中心のローテーションですが

スケジュールとしては

　　　　　午前　　　　　　　　　　　　　午後　　　　　　　　　夕方
月　　　自分のクリニック　　　　　　　Corner Clinic
火　　　中学校のクリニック　　　　　　自分のクリニック
水　　　カンファレンス　　　　　　　　精神科クリニック　　　結核外来
木　　　ストレスクリニック　　　　　　ストレスクリニック
             +自分のクリニック
金　　　地域のメンタルヘルス　　　　　ホスピス


これだけでは分からないので、追々ローテーションについて書きたいと思います


ちなみに土日は休みですが、BCMローテーションはJeopardyの第１候補です

Jeopardyとは、病欠や入院サービスなどが忙しくなったりした時の補助要因

同僚が病欠でJeopardyされることは稀で

ほとんどがUFM(大学病院の家庭医病棟)の患者数が一定水域を超えたときのサポートです

最近は平均すると月に3、４回ぐらいJeopardyされるようです

つまり大学の病棟患者数がそのぐらいの頻度で危険水域を超えているということ

今月は毎朝、Jeopardyのポケベルにびくびくしながら過ごすことになりそうです