2016年、エイズで子ども１２万人死亡

　2016年はメディアを賑わせたアフリカのHIV感染症のアウトブレイク。
　最近、話題に上ることが少なくなりましたが、2017年の状況はどうなのでしょう。

■ エイズで子ども１２万人死亡　昨年、ユニセフが警鐘
（共同通信社：2017年12月1日）
【ナイロビ共同】国連児童基金（ユニセフ）は１日、２０１６年にエイズ関連で死亡した１４歳未満の子どもは世界中で約１２万人に上り、１時間に１８人のペースで新たにエイズウイルス（ＨＩＶ）に感染していたと発表した。
　１日は「世界エイズデー」。ユニセフは「エイズの流行は終わっていない。今も子どもたちの命を脅かしている」と警鐘を鳴らしている。
　ユニセフによると、母子感染の予防で進展がみられ、００年以降、約２００万人の新規感染を防ぐことができた。一方、ＨＩＶに感染した可能性がある新生児のうち、生後２カ月以内に検査を受けたのは約４３％にとどまるなど、子どもへの検査や治療が遅れている。
　１０～１９歳の若者の状況も深刻で、１６年だけで約５万５千人が死亡し、サハラ砂漠以南のアフリカ出身者が約９１％を占めたという。

子どもの便秘への対応

　子どもの便秘の相談は毎日のようにあります。
　当院でもパンフレットを作成して説明に利用しています。
　ベテラン小児科医の記事を見つけましたので紹介します；

■ 乳児の便秘は2本印の綿棒による浣腸で
（2017/11/16 ：日経メディカル）
　

アナフィラキシーに対してアドレナリンを使うタイミングの謎

　アナフィラキシーはアレルギー反応の重症型で、複数の症状が組み合わさった場合を言います。
　さらに進行して血圧低下・顔色不良など循環器症状を伴う場合はアナフィラキシー・ショックと呼びます。
　アナフィラキシー〜アナフィラキシーショックの患者さんの治療はノルアドレナリンの筋肉注射が第一選択です。

　では、どのタイミングでノルアドレナリンを使用すべきか？
　調べて整理してみました。

＜アナフィラキシーの定義＞
　3つの資料の元論文は同じです。
　それを何で表現するかの違い・・・①わかりやすいシェーマで、②イラスト入りで、③文章で。

①「アナフィラキシーショック〜ボスミン筋注する勇気が患者を救う：総合内科 平井啓之」より


②「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より


③「食物アレルギー診療ガイドライン2012」（日本小児アレルギー学会）



＜アナフィラキシーの重症度評価＞
　アナフィラキシーガイドラインでは、複数の臓器にわたる症状が合併しても「軽症ではアナフィラキシーとは言わない」としています。
　私の今までの常識とは、ちょっと違う･･･。
　例えば、アレルゲンとなる食物を食べて、局所じんましんと嘔吐があれば「アナフィラキシーです」と診断していました。
　考えを改めなくてはいけないですね。この表を印刷して診察室に張っておかなきゃ。
　でも、上記例では患者さんの心構えとして「摂取量が多ければアナフィラキシーになる可能性があります」と説明した方がよいと思われ、「アナフィラキシーではありません」と説明するのは適切ではないとも感じます。
　う〜ん。

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より



＜アドレナリンの適応＞
　ではアナフィラキシーに対するアドレナリン治療の適応はどうでしょうか。
　同じく「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）から引用した下記文章。

　それによると、「グレード3の症状がアドレナリンの適応」とあります。
　しかしアナフィラキシーの定義は「グレード3の症状を含む複数臓器の症状」ですから、循環器症状はショックそのものなので除外しても、グレード3の消化器症状単独、グレード3の呼吸器症状単独、グレード3の神経症状単独ではアドレナリンの適応にならないと読むことも可能です。
　これでいいのでしょうか？



＜エピペン使用の適応＞
　患者さんが自分で所持して緊急時にアドレナリンを使用できるようにした薬剤キットが「エピペン®」です。
　こちらの使用基準を示します；

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より

　あれ、グレード3の消化器症状・呼吸器症状単独でも使用すべきとしています。
　医療機関における基準と異なり、混乱してしまいます。

　これは私の解釈の間違いなのでしょうか。
　それとも、エピペン®は予防的に使用するものだから、アナフィラキシー前状態を基準とするという意味なのでしょうか。
　・・・誰かに聞いてみよう。

＜参考＞意識障害の評価：JCSとGCS

・「救急医療の流れ〜急変時のチェックポイント」（ナースフル）


・「小児のバイタルサインスライド」（須坂病院小児科）より；

小児急性虫垂炎（盲腸）の診療ガイドライン2017発表。

　私が研修医の頃は、虫垂炎の診断は腹部触診がメインでした。

・胃腸炎の腹痛は腹壁が柔らかく、臍周囲痛が中心。
・虫垂炎の腹痛は腹壁が痛みで緊張して硬く触れ（筋性防御）、痛みが右下腹部に固定。

　で判断していました。
　その後、超音波検査（エコー）が発達し診断・手術適応決定に欠かせない存在になってきました。
　そして今、虫垂炎診療のガイドラインが公表されるに至りました。

　それから、軽症の虫垂炎では昔から「薬で散らす」（抗菌薬投与で経過観察する）習慣がありました。
　現在でも薬の使い方は定まっていないようですね。

■ 国内初の小児急性虫垂炎診療のガイドラインが登場〜「虫垂炎スコア」が小児急性腹症の診断を支援
（2017/10/26 日経メディカル）

　あれ、『エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017』をネット検索しても見当たりませんが・・・？

　気を取り直してもう一つ関連記事を紹介します。
　まだ上記ガイドライン発表前のないようですが、問答形式でわかりやすい。
　虫垂炎には抗菌薬（＝抗生物質）が効くのだから原因となる細菌があるはず、するとその起炎菌は何だろう・・・と素朴な疑問がわいてきます。近年、ようやくこの正体がわかりつつあるようで、起炎菌として「虫垂炎との関連が最近指摘されている嫌気性菌のBilophila wadsworthia」と記載がありますね。

■ 急性虫垂炎にはまず抗菌薬投与が主流に
（2017/9/8：日経メディカル）

アセトアミノフェン不足問題2017

　製薬会社の不正（原末の中国輸入）で出荷が中止され、一気に不足問題につながったアセトアミノフェン。
　当院でも現実のものとなりつつあります。
　解熱剤のない冬を乗り切れるだろうか？
　まあ、漢方薬を上手に使えば可能なのですが、説明するのが大変･･･。

　ん、出荷が一部再開されるというニュースを見つけました；

■ カロナール細粒の出荷が一部再開
（2017/10/25 日経ドラッグインフォメーション）

［関連情報］
・あゆみ製薬：供給についてのお知らせ【カロナール関連製品】（医療関係者向け）

川崎病患者2015年に過去最多を記録

　何かが起きているのでしょうか。
　文中に「過去3回（1979、82、86年）の全国的な流行」とありますが、感染症ではないので不適切な表現だと思います。
　私が医者になった頃、この流行の最後の方で、小児科病棟の大部屋の一つが「川崎病部屋」でした。

■ 川崎病患者2015年に過去最多を記録〜2015～16年の川崎病全国調査成績
（2017年10月10日：メディカル･トリビューン）
　2015～16年の2年間における川崎病患者の実態を調査した「第24回川崎病全国調査」の成績が、日本川崎病研究センター川崎病全国調査担当グループで自治医科大学衛生学教室教授の中村好一氏らによって9月28日に公開された。同調査は1970年以降2年に1回行われてきたが、2015年の患者数は過去最高で1万6,323人、罹患率は大規模な流行が発生した1982年よりも高かった。
従来通り男性で高い罹患率
　同調査では、2015年1月1日～16年12月31日に小児科を標榜する100床以上の病院および100床未満の小児専門病院を受診した川崎病初診患者について、郵送または電子メールで調査を実施。調査対象は1,881施設で、1,444施設から回答があった（回答率76.8％）。このうち、患者報告は965施設からあった。
　その結果、患者数は2015年が1万6,323人（男性9,385人、女生6,938人）、2016年が1万5,272人（同8,675人、6,597人、図）。過去23回の全国調査で報告された患者を含めると2016年末までの患者数は計36万2,710人（同20万9,508人、15万3,202人）になった。

図.　年次別、性別患者数・罹患率

（第24回川崎病全国調査成績）

　2015年と2016年の罹患率（0～4歳人口10万対）はそれぞれ330.2人（男性371.2人、女性287.3人）、309.0人（同343.2人、273.2人）で、2015年の罹患率は過去最高だった。
　患者数の男女比は1.33、罹患率の男女比は1.27で、いずれも男性の方が高く、これまでの結果と同様であった。
罹患率が著明に上昇
　患者数の年次推移を見ると、過去3回（1979、82、86年）の全国的な流行を経た後、1995年ごろから年々増加している。2010年には1万2,755人と1986年の流行年（1万2,847人）とほぼ同数に達した。2013年以降は1万5,000人を超え、過去最大の流行が見られた1982年（1万5,519人）を超えた。
　その後も患者数は増加し続け、2015年には患者数、罹患率ともに過去最高を記録した。2016年には患者数がやや減少（1万5,272人）し、1982年とほぼ同数であったが、罹患率（0～4歳人口10万対330.2人）は1982年（同196.1人）の1.58倍と著明に上昇している。その理由として少子化の影響で罹患率を算出する際の分母となる0～4歳人口が減少したことが挙げられる。
　患者数の月別、季節別の推移を見ると、過去6年間はほぼ同様の季節変動が見られ、秋季（9～10月）に少なく、春季～夏季に増加が見られた。2015年1月には過去最高の患者数であったが、2016年は夏季（6～7月）に少なく、秋季（10～11月）に増加が見られた。
　患者数の年齢分布を見ると、3歳未満の割合が全体の64.1％（男性65.1％、女性62.7％）を占めていた。2015年、2016年の性・年齢別の平均罹患率を見ると、出生直後は低いが、生後9～11カ月時にピーク（人口10万対、男性598.3、女性431.9）に達し、その後は年齢と共に減少する、一峰性の分布が認められた。この傾向はこれまでと同様であった。

学校の始業時間を遅らせれば830億ドルの経済効果

　世界の中で比較すると、日本人が睡眠不足であることは時々メディアに取り上げられるようになりましたが、アメリカの子どもも事情は同じようです。

　先日、「若者の間でカフェイン中毒が増えている」という番組を見ました。
　「寝る間を惜しんで○○○をする」習慣が原因の一因であると分析していました。

　現代社会は急いで生きて、結局“死に急ぐ”ことになってしまうのですね。

■ 学校の始業時間を遅らせれば830億ドルの経済効果に？
（HealthDay News：2017/09/21）
　米国内の中学校や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせれば、10年以内に830億ドル（約8兆9640億円）の経済的な利益がもたらされる―。米国のシンクタンク、ランド研究所がこのような分析結果をまとめた報告書を発表した。始業時間が遅くなることで中高生の睡眠時間が増え、学業成績が向上し、仕事でも成功しやすくなるため、長期的に見て経済に好影響を与えることになるという。
　米国小児科学会（AAP）などの専門家団体は、思春期の若者の就寝や起床の生体リズムに合わせ、健康を保つのに必要な睡眠時間を確保するため、中学や高校の始業時間を午前8時30分以降とすることを推奨している。しかし、実際にはそれよりも早い始業時間の中学・高校が82％を占めており、始業時間の平均は8時3分だという。また、中高生で望ましい睡眠時間は8～10時間とされているが、7時間未満の中高生が最大で60％に上るとの報告もある。
　思春期の若者の睡眠不足は精神的にも身体的にも健康に悪影響を及ぼすだけでなく、集中力の低下や学業成績の悪化をもたらし、さらには自殺念慮を引き起こす可能性もあることが指摘されている。しかし、経済的な影響について検討されたことはなかった。そこで、同研究所は今回、中学や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせ、中高生の睡眠時間が増えることによる経済的な影響について分析した。
　その結果、米国47州の中学や高校の始業時間を午前8時30分以降に遅らせることで得られる経済的な利益は、2年後までに86億ドル（約9288億円）、15年後までに1400億ドル（約15兆1200億円）と推定された。報告書の著者の1人で行動・社会学の上級研究者であるWendy Troxel氏は「長年にわたって、われわれはティーンエージャーの睡眠の問題について公衆衛生上の課題として議論してきた。しかし、経済的な側面からみても、この問題は極めて重要であることが分かった」と説明。始業時間の変更に伴いスクールバスの運行スケジュールの調整などに必要な費用は発生するが、期待できる経済効果は大きく、短期間で回収できるとしている。
　なお過去の研究では睡眠時間が平均で1時間長くなると、高校の卒業率が13.3％、大学への進学率が9.6％上昇すると推定されている。これらは学生が就く職業や収入などにも影響する。
　さらに、自動車事故による死亡例の20％が運転手の睡眠不足や疲労に起因していたとするデータもあることから、同研究所は「若年者の自動車事故は、労働市場や経済にも影響を与える」と付け加えている。

子どもが頭を強く打ったときの注意点

　「子どもが頭を強く打ったので診て欲しい」と受診される乳幼児が少なくありません。
　心配なのは「頭蓋内出血」なので本来は脳神経外科を受診すべき病態であり、吐いたりグッタリしたりボーッとしていれば救急車を呼んで病院へ行くはずです。
　当院に来る患者さんはそのような症状のない、でも心配だから診て欲しいというレベルですので、かかりつけ医として以下のようにアドバイスしています。

・頭蓋内出血が重症であれば意識障害、けいれんが必発なので救急車騒ぎになってるはずです（目の前に元気な患者がいるので取りあえずその心配は無い）。
・細い血管（正確には架橋静脈）が切れた場合、血の塊が徐々に大きくなって後になり症状が出てくることがあるので、頭部打撲後1ヶ月くらいは注意して観察してください。
・注意すべき症状として、意識が変、嘔吐しやすい、今までできていたことができなくなった（歩けたのに転びやすくなった等）。

　脳神経外科専門医によるわかりやすい解説記事を見つけたので紹介します；

■ 小児の頭部打撲　危険な兆候の見極め方
（2017年3月30日：毎日新聞）

＜2017.9.17；追記＞
　関連記事を見つけましたので引用させていただきます。
　解説は放射線科医で前掲の脳神経外科医と視点がちょっと異なります。
頭部CT検査の被曝のリスク（胸部レントゲン1枚の100倍！）と比較して判断するという内容です。
　フローチャート化してあるのでわかりやすい。

■ソファから落ちて頭をぶつけた男児に頭部CT？
（2017/9/15 日経メディカル）

自らの髪の毛を食べる病気・抜く病気

　初めて聞く方はギョッと驚かれるかもしれません。
　
　まれに自分の髪の毛を食べてしまう子どもがいます。
「抜毛症」という、自分の髪の毛を抜いてしまう病気。さらに抜いた髪の毛を食べてしまうことがあります。
　その理由は、貧血や精神的な要因。

■ 自ら髪を抜く病気 長期化すれば命の危険も
（2017/9/2 毎日新聞）
　自分で自分の髪の毛を抜いてしまう「抜毛症」はストレスが原因で起こる。「いい子」に発症することが多く、解決には心のケアが必要だ
　自分で自分の髪の毛を抜くのは、「抜毛症（ばつもうしょう）」という、ストレスが根本にあって発症する、心の問題が絡んだ病気です。本人の癖や性格の問題と言われたり、見た目は円形脱毛症と似ていたりしますが、原因は全く異なります。抜毛症の特徴や解決策について、横浜労災病院の齊藤典充・皮膚科部長に聞きました。

◇抜毛症に見られる五つの特徴
　抜毛症は、子どもから大人まで発症し、特に学童期から思春期の子どもに多くみられます。無意識のうちに髪の毛に触れて引き抜いている場合と、本人が分かっていて抜いている場合があります。また、髪の毛の抜け方や毛の状態などに特徴があり、次のようなことからおおよその診断がつきます。

１．髪の毛があちこち不規則に抜けている。
２．脱毛した痕が丸くなっていない。
３．利き手が右なら頭の右横とその前後、左利きは左横とその前後が抜けている。
４．毛髪の中に途中で切れた髪の毛がある。
５．コイル状に丸まった髪の毛がある。

　髪の毛は、手が届きやすいほうが触りやすいため、利き手側に不規則な脱毛痕が多く見られます。切れた髪の毛やコイル状に丸くなった髪の毛は、抜こうと引っ張って切れたか、抜いてはいけないと思い直して途中で指を放した跡です。

◇髪の毛を食べてしまうこともある
　また、抜毛症は、意外な症状から見つかることがあります。それは、食欲不振や腹痛といった症状で、抜いた髪の毛を食べてしまうことに起因します。髪の毛は、飲み込んでも消化されません。そのため、胃液や食物などと混ざり合って、石のように硬い固形物になってしまうのです。このような塊を「毛髪胃石」と言います。食べ続けた結果、塊が大きくなると、むかつきや嘔吐（おうと）、便秘などの症状が表れ、腸閉塞（へいそく）を起こすこともあり、見つかった場合は手術で取り除かなければ命の危険もあります。

◇問題のない「いい子」がなりやすい
　抜毛症の原因はなんらかのストレスで、日本で過去１１年間の抜毛症を調べた研究によると学校に起因するものと家庭に起因するものがそれぞれ半数と報告されています。学校に関連するストレスは、友人や教師との関係、いじめ、塾に行きたくないなどが考えられます。一方、家庭によるストレスがある子どもには、父親が多忙でほとんど家におらず、教育熱心な母親と過ごす時間が長い、という共通のパターンがあります。
　子どもが抜毛症と診断されると「こんなにいい子なのに」と母親は言います。しかし、それが子どもにとって心の重荷になっていることに気づいていません。抜毛症の治療は、場合によっては精神的なケアが大切ですが、親に原因がある時は親も同時にケアする必要があります。

◇髪の毛を抜かないための解決策
　抜毛症の治療は、傷ついた頭皮や髪の毛に対しても行いますが、基本的には髪の毛を引き抜かなければ起きないため、心のケアに重点を置きます。まず本人が自覚する、その次に行動を変える必要があります。主な解決策を解説しましょう。

１）髪の毛に触らないようにする
　髪の毛を引き抜かないようにするには、手で触らないことです。頭にバンダナをしたり、帽子をかぶったりして、直接、髪の毛に触ることができないようにすると効果的です。
２）本人が自覚するまで見守る
　周りの人から「髪の毛を抜くな」「抜くのをやめろ」と言われるとストレスになります。本人が「よくない」「やめたい」と思うようになると、行為は止まります。そう思えるまで温かく見守ってください。
３）相談できる人を探す
　やめようと本人が思いすぎると、かえってストレスになって髪の毛を抜いてしまいます。そのような時は、気軽に相談できる人がいたほうがよいと思います。心理学の専門家であるカウンセラーに限らず、いろいろな人に会うこともいいのではないでしょうか。仲間や自分が楽に過ごせる場所ができると、よい意味でストレスからの逃げ道ができ、行動が変わるきっかけになります。

◇抜毛症の兆候と原因を見つけるには
　抜毛症は、一見なんの問題もない、いい子に発症します。本人に聞いても心理的なストレスの原因や自分で髪を抜いているとは言わないので、抜毛症と思ったら、ふだんの行動をそっと観察しましょう。机やベッドの上に抜け毛が増えていないかにも注意が必要です。自宅で抜く行動は見られないのに薄毛になってきた時は、通学中に髪の毛に触っていることがあります。学校が楽しいかどうかも聞いてください。そして、抜毛症では、親の言動が子どもの心にストレスを引き起こすことがあるということも頭の片隅に入れておきましょう。


■ 消化管が髪の毛で埋め尽くされていた女の子
（2017/09/01：ケアネット）
　皆さんはラプンツェル症候群という疾患をご存じでしょうか。
ディズニーの映画で有名になったあのラプンツェルは、グリム童話の中に登場する美しくて長い髪を持つプリンセスです。髪の毛が異常に長いキャラクターなので、記憶に残っている人も多いでしょう。
このラプンツェル症候群は、自分の髪の毛だけではなく他人の髪の毛をも食べたい衝動に駆られてしまう珍しい疾患で、胃の中に大きな毛玉が形成されるという特徴があります。ひどい場合、それが消化管を閉塞させてしまい、いろいろな症状を引き起こします。

＜原著論文＞
・Islek A, et al.
A rare outcome of iron deficiency and pica: Rapunzel syndrome in a 5-year-old child iron deficiency and pica.
Turk J Gastroenterol. 2014;25:100-102.

　5歳の女児が腹痛を訴えて救急外来にやってきました。彼女はヘモグロビンが4.5g/dLという強度の貧血を起こしており、腹部には腫瘤を触れました。詳しく調べてみると、胃から小腸までびっしりと髪の毛の塊が詰まっていたのです。
　ラプンツェル症候群はお察しのとおり、異食症です。鉄欠乏性貧血のときに氷を食べる患者さんが典型的ですよね。おそらく、この女の子はもともと鉄欠乏性貧血があり、その異食症として髪の毛を食べてしまう症状が発現。そこに胃から小腸の吸収不良によってさらなる二次性貧血を起こし、異食症が悪化…という悪循環に陥っていたのかもしれません。
女児は手術を受けて、髪の毛の大きな塊は除去されました。髪の毛って胃の中で溶けてくれるのかと思いきや、そうでもないんですね。皆さんも髪の毛を食べないように注意しましょう。

「アイスクリーム頭痛」の対処法

　冷たいアイスを急いで食べると「キーン」と頭が痛くなることを「アイスクリーム頭痛」と読んでいます。英語では brain freeze（脳のフリーズ）。
　正式な医学名は「翼口蓋神経節神経痛」だそうです。
　その対処法を解説した記事を紹介します。
　簡単に言うと「ゆっくり食べる」こと。

　まあこれも当たり前といえば当たり前ですね(^^;)。

　メカニズム的には偏頭痛と近似しているとの記載あり。

■ 「アイスクリーム頭痛」が起きる仕組みと予防法
（HealthDay News：2017/08/07：ケアネット）
　キンキンに冷えたスムージーやアイスクリームがおいしい季節だが、あまり急いで食べると一瞬だがひどくキーンとする頭痛が起きることがある。この頭痛は「アイスクリーム頭痛（brain freeze）」と呼ばれるもので危険性はないが、少しの心がけで防げる可能性があると、頭痛専門医である米テキサスA＆M大学医学部のStephanie Vertrees氏はアドバイスしている。
　同氏によると、アイスクリーム頭痛は医学的には「翼口蓋神経節神経痛」と呼ばれる。「翼口蓋神経節は口蓋の奥にある神経の束で、冷たい食べ物に敏感。そのため、冷たい食べ物が喉を通っていくときにこの部分に触れると神経が刺激され、その情報が頭痛を起こす脳の領域に伝わる」と、同氏は説明する。
　この神経節は片頭痛や群発頭痛の原因となることでも知られており、その予防法を探すための研究が続けられている。片頭痛の患者では、アイスクリーム頭痛が治療に役立つ可能性もあるという。「誰にでも必ず有効だとはいえないが、アイスクリーム頭痛を起こせば片頭痛を緩和できる可能性がある」と同氏は話している。
　ただ、多くの人にとっては、アイスクリーム頭痛に伴う一時的な不快感は和らげるか、できれば完全に避けたいと考えるものだろう。同氏が紹介するアイスクリーム頭痛を避ける方法は以下の通り。

・冷たい食べ物は、急がずにできるだけゆっくり食べること。そうすれば自分の口の中で食べ物を温めることができる。
・冷たい食べ物は、口内の前の方に含むようにすること。口内の奥の方を刺激するとアイスクリーム頭痛を引き起こす可能性があるため。
・アイスクリーム頭痛が起きそうだと思ったら、舌を口蓋に押しつけると痛みが和らぐ可能性がある。舌の温かさで副鼻腔と翼口蓋神経節を構成する神経が温まるため。

　Vertrees氏は、「アイスクリーム頭痛は危険なものではなく、放っておいてもすぐに軽快する。つい急いで食べたり飲んだりしてしまうという人は、アイスクリーム頭痛について理解し、ゆっくりと食べたり飲んだりすることを心がけるとよいだろう」とアドバイスしている。