「小児抗菌薬適正使用支援加算」80点が新設

　「小児科は儲からない」で有名です。
　知り合いのお子さんが医学部を卒業して小児科医になりました。
　その親は「形成外科のような儲かる科を勧めたのに、よりによって小児科を選ぶなんて･･･」と小児科医の私を前にして宣う･･･。

　小児科は子どもの風邪診療が中心で、検査もあまり必要なく、さらに近年の少子化がそれに拍車をかけて収入が減り続けているのは事実。
　おそらく今後は小児科単科の開業は難しくなるのではないか、と懸念する声さえあります。

　さて、2018年春に行われる診療報酬改定の概要が見えてきました。
　小児科に縁があるのは「小児抗菌薬適正使用加算」くらいでしょうか。

■ シリーズ◎2018診療・介護報酬同時改定【感染症】抗菌薬の適正使用への取り組みを新たに評価
「小児抗菌薬適正使用支援加算」80点が新設
（2018/2/9 ：日経メディカル）

　う〜ん、この記事を読んでも、当院で算定できるのかどうか、よくわかりません。
　私はもう20年も前から、
「風邪の9割はウイルス感染症だから抗生物質は効かない、だから処方しません」
「風邪症状の患者さんに抗生物質が必要な場合は溶連菌感染症と中耳炎くらい」
　と説明してきました。
　だから、かかりつけ患者さんにたまに抗生物質を処方すると、
「先生、抗生物質がホントに必要なんでしょうか？」
　なんて逆に聞かれたりします。

　もう一つ、この件を扱った記事を見つけました。

■ 「小児抗菌薬適正使用支援加算」、80点の高評価　〜「抗微生物薬適正使用の手引き」に則した治療が原則
（2018年2月7日：m3.com）

　「感染症の研修会等に定期的に参加していること」ってアバウトな基準ですねえ。
　この時代、ネット配信の「e-ラーニング」で研修するシステムを作って欲しいものです。
　歳を取って持病を抱えると、なかなか遠くの研究会・研修会に参加できなくなりますので。

成長期のアスリートに多い“スポーツ貧血”

　思春期貧血は昔から有名で、「成長著しい時期であり需要に供給が追いつかない」とか女子の場合は「月経で失われるから」と説明されてきました。
　しかし近年、運動系部活動を熱心にしている選手の中で、足底を強く踏み込む動作があるとその衝撃で赤血球を壊してしまい貧血の原因になることが指摘されるようになりました。
　私が研修医の頃までは「行軍症候群」（軍隊の長時間の行軍で兵士の尿に赤血球の中身のヘモグロビンが出る）として知られた病態ですね。

■ 成長期のアスリートに多いスポーツ貧血って？
（2018/1/16：日経メディカル）

「あなたの子供は肥満児、医師受診を」

　群馬県は肥満児が多いらしい、そしてその理由は車保有率が高いため歩かないから？、という記事を紹介します。

　健診で「肥満」を指摘された子どもに医療機関受診を促す通知を出すことになったという内容ですが、素朴な疑問として「今まではどうしていたの？」ということ。
　健診で「肥満」を指摘されても、医療機関を受診するかどうかは保護者に委ねられていた、ということになりますよね。
　では何のために税金を使って健康診断をしてきたのでしょうか？
　問題を検出してもアフター・フォローがないなら、欠陥施策だと思います。

■ 群馬県教委「あなたの子供は肥満児、医師受診を」通知へ
（毎日新聞2018年1月15日）
１８年度から定期健康診断で「肥満度５０％以上」対象に
　群馬県教育委員会は１５日、来年度から、定期健康診断で肥満度が高いとされた県内の小中学生に対し、病院で受診するよう通知すると発表した。群馬県は全国平均に比べ子どもの肥満傾向が高く、食生活や運動習慣を見直すきっかけにして将来的な生活習慣病のリスクを軽減するのが狙い。文部科学省の担当者は「全国的な調査はないが、個別の通知は珍しいのではないか」としている。
　対象は定期健康診断の結果、日本小児内分泌学会の基準で肥満度５０％以上と判定された児童・生徒。男女とも身長に応じて定められている「標準体重」の１．５倍以上の体重になると肥満度５０％以上の「高度肥満」とされ、通知の対象となる。
　対象者には、歯科、眼科健診と同様に通知を出し、医師の診断を受けた上で学校に結果を提出してもらう。
　文科省の学校保健統計調査によると、群馬県は肥満度２０％以上の肥満傾向の子どもの出現率が高く、１２歳男子で１５．８１％と全国平均の９．８９％を大きく上回っている。県教委は、車の保有率が全国一という「車社会」が影響しているとみている。

通勤通学時の騒音で難聴に？

　先日、テレビで加齢性難聴の解説番組（NHK　がってん　認知症を防ぐカギ！あなたの「聴力」総チェック！）を見ました。
　加齢とともに内耳にある蝸牛の有毛細胞が抜け落ちていき、高音から聞こえなくなり、それに反応する脳が働かなくなるのでその部分が廃用性萎縮に陥り、結果として認知症リスクになる・・・という驚くべき論法。
　そして有毛細胞は強い音刺激でダメージを受けるのだそうです。
　ロックのコンサートなどはもってのほかで、専門家の目には「難聴希望者の集会」見えるのでしょう。
　紹介する記事は、避けようがない通勤通学時の騒音が難聴の原因になり得るというカナダからの報告；

■ 通勤通学時の騒音で難聴に？
（HealthDay News：2018/01/04：medy）
　トロント大学（カナダ）などの研究グループがトロント市街地で実施した騒音調査から、通勤や通学で地下鉄やバスなどの公共交通機関や自転車などを利用する人は、日常的に基準値を超えるレベルの騒音にさらされていることが明らかになった。同グループは「騒音が原因で難聴になる可能性がある」として、対策を呼び掛けている。詳細は「Journal of Otolaryngology -- Head & Neck Surgery」11月23日オンライン版に掲載された。
　騒音調査は2016年4月から8月にかけて平日の午前7時から午後7時までトロント市街地で実施した。装着型の騒音計を用いて地下鉄や路面電車、バスの車内およびプラットホームのほか、自動車や自転車の利用時の騒音レベルを測定した。測定回数は計210回だった。
　その結果、騒音レベルは路面電車（車内とプラットホームでの測定値の平均）の71.5デシベルに対して地下鉄（同）で79.8デシベル、バス（同）で78.1デシベルと高いことが分かった。また、自動車の車内と比べて地下鉄のプラットホームの方が騒音レベルの平均値が高いことも明らかになった（76.8デシベル対80.9デシベル）。
　さらに、測定ごとの最も大きな騒音を「ピーク騒音」とした場合、地下鉄で測定されたピーク騒音の19.9％が114デシベルを、路面電車で測定されたピーク騒音の20％が120デシベルを超えていた。バスのプラットホームではピーク騒音の85％が114デシベルを超え、54％が120デシベルを超えていた。このほか、自転車利用者がさらされているピーク騒音は全て117デシベルを超え、このうち85％が120デシベル超の騒音だった。
　なお、米国環境保護庁（EPA）は難聴リスクをもたらす騒音レベルの基準を114デシベルで4秒以上、117デシベルで2秒以上、120デシベルで1秒以上としている。今回の研究を実施した同大学耳鼻咽喉科頭頸部外科のVincent Lin氏らは「われわれの研究は騒音にさらされると難聴になるという因果関係を明らかにしたものではないが、トロントの交通機関で測定されたピーク騒音はEPAの基準値を超えていた」と指摘する。
　Lin氏によると、短時間であっても大きな騒音にさらされることで、それよりも小さな騒音に長期的にさらされる場合と同程度の有害な影響がもたらされることが分かっている。また、慢性的な過度の騒音への曝露は抑うつや不安、慢性疾患などのリスクを上昇させるなど、全身に影響することも明らかになりつつあるという。こうしたことから、同氏は「今後、公共スペースや公共交通機関を設計する際には騒音による健康リスクについても考慮すべきだ」と強調している。

＜原著論文＞
・Yao CMKL, et al. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017 Nov 23;46: 62.

5歳以降の熱性けいれんとその後のてんかんリスク

　一般に熱性けいれんは年齢依存性けいれんとされ、脳の髄鞘化が完成する5歳以降は起こらないと説明されてきました。
　しかし、例外的にインフルエンザ罹患時は小学生でも起こる例を経験します。
　今後の検討が待たれますが、現時点では、てんかん発症リスクが一般健常群よりは高いと報告されています。

■ 5歳以降の熱性けいれんとその後のてんかんリスク
（ケアネット：2017/12/15）
　熱性けいれん（FS：febrile seizure）は、乳幼児期に起こる発熱に伴う発作と定義されているが、ほぼすべての年齢において観察される。FS後の非誘発性のけいれん発作リスクは、明確に定義されている。しかし、5歳以降でのFSの発症または持続に関するデータは、限られている。トルコ・Izmir Katip Celebi UniversityのPinar Gencpinar氏らは、5歳以降でFSを発症した患者の評価を行った。Seizure誌オンライン版2017年11月6日号の報告。
　2010～14年にFS患者すべてをプロスペクティブに登録した。患者背景、臨床的特徴、放射線画像、脳波（EEG）、精神運動発達テストの結果、患者の治療データを収集した。患者は、5歳以降で初めてFSを発症した患者と、5歳以降もFSが持続した患者の2群に分類した。データの分析には、フィッシャーの正確確率検定とピアソンのカイ二乗検定を用いた。
　主な結果は以下のとおり。

・64例が登録され、そのうち12例（18.8％）で無熱性けいれんが認められた。
・9例（14％）は、フォローアップ期間中にてんかんと診断された。
・その後のてんかん発症は、性別、平均年齢、病歴、てんかんの家族歴、非熱性けいれんの有無、発作タイプ、FSタイプ、発作の持続期間、発作症候学、ピークの発熱、脳波、MRI所見とは無関係であった。
・その後の無熱性けいれんまたはてんかん発症に関して、群間に統計学的な差は認められなかった（p＞0.5）。

　著者らは「5歳以降のFS患者では、フォローアップが重要である。これらの発作は、一般的に良性であるが、再発しやすく、てんかん発症リスクを高める傾向がある。このような患者におけるリスク因子やてんかん発症率を明らかにするために、より大きなコホートを用いた研究が必要である」としている。

＜原著論文＞
・Gencpinar P, et al. Seizure. 2017 Nov 6.

2016年、エイズで子ども１２万人死亡

　2016年はメディアを賑わせたアフリカのHIV感染症のアウトブレイク。
　最近、話題に上ることが少なくなりましたが、2017年の状況はどうなのでしょう。

■ エイズで子ども１２万人死亡　昨年、ユニセフが警鐘
（共同通信社：2017年12月1日）
【ナイロビ共同】国連児童基金（ユニセフ）は１日、２０１６年にエイズ関連で死亡した１４歳未満の子どもは世界中で約１２万人に上り、１時間に１８人のペースで新たにエイズウイルス（ＨＩＶ）に感染していたと発表した。
　１日は「世界エイズデー」。ユニセフは「エイズの流行は終わっていない。今も子どもたちの命を脅かしている」と警鐘を鳴らしている。
　ユニセフによると、母子感染の予防で進展がみられ、００年以降、約２００万人の新規感染を防ぐことができた。一方、ＨＩＶに感染した可能性がある新生児のうち、生後２カ月以内に検査を受けたのは約４３％にとどまるなど、子どもへの検査や治療が遅れている。
　１０～１９歳の若者の状況も深刻で、１６年だけで約５万５千人が死亡し、サハラ砂漠以南のアフリカ出身者が約９１％を占めたという。

子どもの便秘への対応

　子どもの便秘の相談は毎日のようにあります。
　当院でもパンフレットを作成して説明に利用しています。
　ベテラン小児科医の記事を見つけましたので紹介します；

■ 乳児の便秘は2本印の綿棒による浣腸で
（2017/11/16 ：日経メディカル）
　

アナフィラキシーに対してアドレナリンを使うタイミングの謎

　アナフィラキシーはアレルギー反応の重症型で、複数の症状が組み合わさった場合を言います。
　さらに進行して血圧低下・顔色不良など循環器症状を伴う場合はアナフィラキシー・ショックと呼びます。
　アナフィラキシー〜アナフィラキシーショックの患者さんの治療はノルアドレナリンの筋肉注射が第一選択です。

　では、どのタイミングでノルアドレナリンを使用すべきか？
　調べて整理してみました。

＜アナフィラキシーの定義＞
　3つの資料の元論文は同じです。
　それを何で表現するかの違い・・・①わかりやすいシェーマで、②イラスト入りで、③文章で。

①「アナフィラキシーショック〜ボスミン筋注する勇気が患者を救う：総合内科 平井啓之」より


②「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より


③「食物アレルギー診療ガイドライン2012」（日本小児アレルギー学会）



＜アナフィラキシーの重症度評価＞
　アナフィラキシーガイドラインでは、複数の臓器にわたる症状が合併しても「軽症ではアナフィラキシーとは言わない」としています。
　私の今までの常識とは、ちょっと違う･･･。
　例えば、アレルゲンとなる食物を食べて、局所じんましんと嘔吐があれば「アナフィラキシーです」と診断していました。
　考えを改めなくてはいけないですね。この表を印刷して診察室に張っておかなきゃ。
　でも、上記例では患者さんの心構えとして「摂取量が多ければアナフィラキシーになる可能性があります」と説明した方がよいと思われ、「アナフィラキシーではありません」と説明するのは適切ではないとも感じます。
　う〜ん。

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より



＜アドレナリンの適応＞
　ではアナフィラキシーに対するアドレナリン治療の適応はどうでしょうか。
　同じく「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）から引用した下記文章。

　それによると、「グレード3の症状がアドレナリンの適応」とあります。
　しかしアナフィラキシーの定義は「グレード3の症状を含む複数臓器の症状」ですから、循環器症状はショックそのものなので除外しても、グレード3の消化器症状単独、グレード3の呼吸器症状単独、グレード3の神経症状単独ではアドレナリンの適応にならないと読むことも可能です。
　これでいいのでしょうか？



＜エピペン使用の適応＞
　患者さんが自分で所持して緊急時にアドレナリンを使用できるようにした薬剤キットが「エピペン®」です。
　こちらの使用基準を示します；

・「アナフィラキシーガイドライン」（日本アレルギー学会、2014）より

　あれ、グレード3の消化器症状・呼吸器症状単独でも使用すべきとしています。
　医療機関における基準と異なり、混乱してしまいます。

　これは私の解釈の間違いなのでしょうか。
　それとも、エピペン®は予防的に使用するものだから、アナフィラキシー前状態を基準とするという意味なのでしょうか。
　・・・誰かに聞いてみよう。

＜参考＞意識障害の評価：JCSとGCS

・「救急医療の流れ〜急変時のチェックポイント」（ナースフル）


・「小児のバイタルサインスライド」（須坂病院小児科）より；

小児急性虫垂炎（盲腸）の診療ガイドライン2017発表。

　私が研修医の頃は、虫垂炎の診断は腹部触診がメインでした。

・胃腸炎の腹痛は腹壁が柔らかく、臍周囲痛が中心。
・虫垂炎の腹痛は腹壁が痛みで緊張して硬く触れ（筋性防御）、痛みが右下腹部に固定。

　で判断していました。
　その後、超音波検査（エコー）が発達し診断・手術適応決定に欠かせない存在になってきました。
　そして今、虫垂炎診療のガイドラインが公表されるに至りました。

　それから、軽症の虫垂炎では昔から「薬で散らす」（抗菌薬投与で経過観察する）習慣がありました。
　現在でも薬の使い方は定まっていないようですね。

■ 国内初の小児急性虫垂炎診療のガイドラインが登場〜「虫垂炎スコア」が小児急性腹症の診断を支援
（2017/10/26 日経メディカル）

　あれ、『エビデンスに基づいた子どもの腹部救急診療ガイドライン2017』をネット検索しても見当たりませんが・・・？

　気を取り直してもう一つ関連記事を紹介します。
　まだ上記ガイドライン発表前のないようですが、問答形式でわかりやすい。
　虫垂炎には抗菌薬（＝抗生物質）が効くのだから原因となる細菌があるはず、するとその起炎菌は何だろう・・・と素朴な疑問がわいてきます。近年、ようやくこの正体がわかりつつあるようで、起炎菌として「虫垂炎との関連が最近指摘されている嫌気性菌のBilophila wadsworthia」と記載がありますね。

■ 急性虫垂炎にはまず抗菌薬投与が主流に
（2017/9/8：日経メディカル）

アセトアミノフェン不足問題2017

　製薬会社の不正（原末の中国輸入）で出荷が中止され、一気に不足問題につながったアセトアミノフェン。
　当院でも現実のものとなりつつあります。
　解熱剤のない冬を乗り切れるだろうか？
　まあ、漢方薬を上手に使えば可能なのですが、説明するのが大変･･･。

　ん、出荷が一部再開されるというニュースを見つけました；

■ カロナール細粒の出荷が一部再開
（2017/10/25 日経ドラッグインフォメーション）

［関連情報］
・あゆみ製薬：供給についてのお知らせ【カロナール関連製品】（医療関係者向け）