2008.05.31立神 チリ焼きP

　昨日は第27回佐賀CT・MRI研究会でした。
　九州大学放射線科の西江昭弘先生によるショートレクチャー「肝癌CT診断の最新の知見：混合型肝癌の診断および肝細胞癌の微小脈管浸潤診断」、佐賀大学放射線科の入江裕之先生による特別講演「膵疾患のCT・MRI診断－最近の話題－」がありました。Dr.にとっては大変勉強になる内容でしたし、学生にとっても佐賀大放射線科の新しい雰囲気を感じることができたのではないでしょうか。

　本日は、当直もなく完全にオフの一日。朝の4時半起きで、久しぶりの波乗りに行ってきました。

　　　

　

　5時頃にはもううっすらと東の空が白んでいて、海に着いた頃にはすっかり明るくなっていました。
　朝一は風が全くなく、面はツルツル。サイズは腰～ハラ、セット胸で、ショルダーのキチッと張ったファンウェーブでした。ラインナップの雰囲気も良く、楽しく波乗りできました。このところで、一番楽しかったかも
　7時をまわると徐々に風が入ってきて、人も多くなり、波も小さくなってきたので8時過ぎに終了。
　
　写真は海を上がってからのものです。
　明日はお宮参りなので、これから鹿児島に行ってきます。

非血管系IVRとは

　X線透視、CT、超音波、MRIの画像を見ながら体の中に針や管を進めて行う治療や生検を行うことです。

１． 胸腹部の膿瘍の治療
　　 →体の奥深くの膿に対しCT、超音波などの画像を見ながら細い針で病変に到達。その針の中にガイドワイヤ（管を導くための針金）を通した後、針を抜去。ガイドワイヤに沿って細い管をかぶせ膿の中に管の先端を留置します。管のサイズの穴があくだけで胸や腹を切り開くことなく膿瘍が治療できます。


２． 肝腫瘍の治療
　　 →超音波、CT、MRIで肝腫瘍と針の位置を確かめながら腫瘍を穿刺。アルコールを注射して凝固させたり、針の先で熱を発生させ焼いたりして腫瘍の治療を行うことができます。

３． 胸腹部の腫瘍の生検
　　 →超音波、CT、MRIで体の奥深くの腫瘍と針の位置を確かめながら腫瘍を穿刺。組織の一部を採取することができます。胸やお腹を開くことなく腫瘍が悪性か良性かを診断し治療が必要かどうかを知ることができます。

４． 胆道狭窄閉塞の治療
　　 →肝細胞で作られた胆汁（消化液）は肝臓の中の胆管という管を通って十二指腸へ流入しますが、この管のどこかが結石や腫瘍で詰まると胆汁が血液中に逆流し黄疸になります。超音波で拡張した（胆汁がうっ滞した）胆管の位置を確認しながら針で穿刺し管を入れ、胆汁を体の外に排出し黄疸を改善させます。黄疸が改善したら今度は細い管で狭窄した部位を貫通し押し広げた後、留置用の管を十二指腸まで通して胆汁を十二指腸まで流れるようにしてやります。

５． 消化管狭窄閉塞の治療
　　 →食道癌などで食べ物が通らないほど狭くなったり詰まってしまった部位に、内視鏡とX線透視を使ってステントと呼ばれる管腔を押し広げた状態を保つ器具を挿入します。病気そのものを直す治療ではありませんが、症状は劇的に改善します。

６． 気管・気管支狭窄閉塞の治療
　　 →肺癌などで狭くなり空気が通りにくくなった気管や気管支に対して内視鏡とX線透視を使ってステントと呼ばれる管腔を押し広げた状態を保つ器具を挿入します。病気そのものを直す治療ではありませんが、症状は劇的に改善します。

血管系IVRとは

　血管内治療や血管内手術と同じ意味の言葉です。血管造影技術・装置を用いて血管内からさまざまな治療を行うものです。
　どのような病気が対象となるか、そしてこれらにどのようにアプローチするのか説明します。

　以下のいずれの治療も管を刺し入れる部位（多くは右太もも付け根）に5mm程度の傷ができるだけで治療が終わります。頭、胸、お腹を切り裂くことなく以下のような治療ができる、すばらしいとは思いませんか？

１． 出血の治療（骨盤骨折による出血、内臓の外傷性出血、喀血、内視鏡で止血できない消化管出血）
　　 →これらに対しては血管造影で出血点を確認後、血管造影写真を地図にしX線透視を見ながら細い管を出血点まで誘導し、そこで詰め物（塞栓）をします。

２． 動脈瘤・静脈瘤や動静脈奇形の出血防止（脳動脈瘤・脳動静脈奇形、胸腹部血管の動脈瘤・動静脈奇形） 　　
　　→出血する可能性のある血管病変の形や大きさを血管造影で確認。血管造影写真を地図にしX線透視を見ながら細い管を病変まで誘導します。この管を通して動脈瘤では瘤内を特殊な充填物質（プラチナ製コイル）でパックします。手術が難しい場所の脳動脈瘤で多く行われ、良好な成績が報告されています。静脈瘤では管を通して血管硬化剤を内部に溜め硬化させます。大動脈瘤では人工血管を細い管を通じて瘤の前後に挿入し瘤をバイパスする治療が行われるようになってきています。

３． 血管閉塞や狭窄による虚血の治療（頚部血管・骨盤・下肢動脈の動脈硬化による虚血症） 　　
　　→細くなっている血管内に、先端に風船がついた管を差込み風船を膨らませて押し広げ虚血を改善させます。拡張が十分でない場合はステントと呼ばれる血管内腔支持のための器具を、血管を通じて挿入して押し広げた状態を維持します。下肢の虚血に対しては古くから行われており良好な成績が得られています．脳虚血に対し頚部血管を広げる治療は最近始まり研究中ですが、期待されている治療法です。

４． 腫瘍の治療（手術不能肝細胞癌、転移性肝癌、婦人科・泌尿器科領域悪性腫瘍）
　　→細い管を、腫瘍を栄養している血管まで誘導し高濃度の治療薬を注射します。通常の静脈注射より高い治療効果が期待できます。

５． 脾機能亢進症（低血小板血症）の治療
　　→肥大した脾臓の80-90%の血管に詰め物をし脾臓の機能を適正な程度まで低下させ血小板の増加を図ります。

６． 門脈圧亢進症（難治性腹水、内視鏡治療不能消化管静脈瘤）の治療
　　→肝臓が処理しきれなくなった血液の一部を直接心臓に戻すルートを肝臓内に作ります（これも血管内の管を通して行うことができます。経皮的肝内門脈静脈短絡術と言います）。

７． 血管内の異物除去
　　 →血管内に残ってしまった異物（多くは中心静脈栄養用の管）を専用の道具を使って除去することが血管内を通じてできます。除去するために開胸が行われた時代もありましたが、今はそのようなことは必要ありません。

放射線科研修を終えて

あっという間の2ヶ月間でした。この2ヶ月でたくさん勉強・経験させてもらい、とても感謝しています。
まず印象に残ったのが横浜で行われた日本放射線学会総会に参加させていただいたことです。学会にはもちろん初参加でしたので、総会の規模の大きさに驚きました。総会では基本的には研修医セミナーを受講し、その他の時間は機器展示や講演に参加しました。研修医セミナーでは200～300人ほどの会場に立ち見が出るほどの参加者がいて、皆必死で聞いている姿を目のあたりにし、いい刺激をもらいました。また講演の内容もすばらしく、そのおもしろさに引き込まれて、メモをとるのも忘れて聞き入ってしまいました。夜には他病院の先生方との懇親会に参加させていただき、放射線科の様々な先生方と出会えて、またその道の権威の先生のお話も聞けて、大変有意義な時間を共有させていただきました。それと・・・。佐賀の先生方といただいた横浜中華街のランチは本当に美味しかったです！！
　大学での研修では1か月目は超音波検査を選択しました。超音波での診断はおもしろかったのですが、すればするほど、いかに超音波診断が難しいものかを痛感させられました。また、今まで経験のなかった頚部や乳腺のエコー検査を勉強できたのはよい経験になりました。貴重な経験ができたと思っています。2ヶ月目は読影をしましたが、入江先生を始め、たくさんの先生方に指導やアドバイスを沢山いただきました。特に、毎日夕方に行われた「入江カンファ（？！）」は他の研修医や3年目の先生が読影した画像を一緒に勉強できて、非常にためになりました。
　この2ヶ月間、放射線科の先生方、技師さん、看護師さん方のおかげで、充実した研修生活を送れたと思っています。本当にありがとうございました。ここで学んだことを今後に十分いかしていきたいと思います。

　　　　　研修医　菊川

横浜での学会のお土産

　大学の読影室と違って、K館の読影室にはお菓子がならんでいることはほとんどありません。
　異動当初のguri先生の背中が、一時小さくなってしまったほどの環境の差です（ただし、ボリュームたっぷりのランチの出前があり最近では…ごめんなさい）。

　学会や旅行先からのお土産がたまに、医局にやってくる程度です。

　今日はK館放射線科のボスが持ってきてくれた、横浜土産がありました。前回のお菓子紹介は写真なしだったので、ボスの了解を得て写真まで撮ってしまいました。



　さっくりした焼き菓子（スフレの仲間かな？）が3種類。それぞれいちご、抹茶、アプリコットのクリームが挟んでありました。いちごは、ちょっとびっくりするくらいいちごの甘酸っぱさが立った一品でした。

　お菓子は常備されていないのですが、K館のスタッフは別に甘いものがキライなわけではないようです。今日も、仕事が終わって帰る頃にはお菓子の箱が空になっていました。

　ごちそうさまでした。

Interventional Radiology (インターベンショナル・ラジオロジー：IVR)とは

Interventional Radiology (インターベンショナル・ラジオロジー：IVR)とは
 「画像診断のための装置や技術を応用して行う治療および生検（組織の一部を取って調べること）」を指します。

　想像してみてください。CTや超音波検査、X線透視ではお腹や頭を直接開けずに中の様子を観察することができます。　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　このような画をリアルタイムで見ながら針や管を挿入すれば、危険な場所を避けながら体の奥深くの目的地までその針先や管の先端を安全に誘導することができます。 　 特に血管は体中のあらゆるところに連続していますから、体の表面の血管から細い管を入れると管の挿入部を除き全く組織を傷つけることなく目的の場所まで到達できます。

　そこで止血をしたり、動脈瘤の中に出血防止の詰め物をしたり、局所に高濃度の薬を注入したり、膿を体の外に排出したり、体の奥深い場所の腫瘍の一部を取ってきて調べたり、などなどさまざまなことができるわけです。年配の方しかご存知ないと思いますがまさに映画「ミクロの決死圏」の世界です（比較的最近では「ミクロ・キッズ」というリメーク版もありました）。

　 血管造影診断装置・技術を利用したIVRが最初に発達しましたので、放射線科の中では血管系IVRと非血管系IVRの二つの分野に分けて語られることが多いです。

　 ここでの説明もそれに沿って行います。

一ヶ月

　最近、本当に日が経つのが早く感じます。もう、5月も最終週となりました。


　
年度が変わって更新されるだろうと思っていた、佐賀大学放射線科ホームページの更新はなぜかサスペンド中。現在のホームページの内容が移転されていないからでしょうか。

　放置系ブログになりつつあるので、しばらくは移転作業を再開しようかと思います。

　
　まずはIVRについて。
　OBの加藤先生作成の原稿ですが、了承を得て転載していきます。
　　
　

第216回？九州神経放射線研究会 その１

　雨の土曜日。
　九州神経放射線研究会に2度目の参加。前回は内野先生が来られていましたが、今回はsyngoくんの披露宴（おめでとう）に参加されていたようで、お会いできませんでした。
　
　今回も、自分のためのメモ程度のご報告です。ごめんなさい。膝の上に開いているのは、こちら。

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１．遅刻のため途中から。
　蝶形骨洞から海綿静脈洞に至る腫瘤性病変。T2WIにて低信号を呈する。

　→アスペルギルス症
　参考図書P460　T1WI,T2WIともに空気のようにみえるくらい低信号を呈している症例が掲載されています。
　Tolosa-Hunt症候群との鑑別は困難な場合があるが、血管侵襲性の有無（アスペルギルス症に多い）が一助になるとのこと。
　髄膜腫も鑑別となり、サイズが大きければこちらも内頚動脈の狭小化を来す場合があるとのこと。
　治療方針に決定に重要なので、鑑別診断の中に加えておきたいです。

２．10代後半女性。　下肢の知覚異常に始まり、神経症状は亜急性に進行し歩行障害も出現。
　胸椎MRI：前方より胸髄を後方へ圧排する辺縁平滑な腫瘤性病変。前方はCSF spaceがなく、硬膜外か硬膜内髄外かはやや判別困難。ただし、正中で胸椎椎体に浸潤する像がみられる。T1WIで低信号、T2WIで高信号。不均一な増強効果を呈する。
　単純CT：石灰化あり。淡い斑状～結節状（だったと思います）

　→Chondroma with degenerative change
　腫瘤の石灰化は、軟骨腫瘍系に特徴的な石灰化のようにみえました。特にコメントにありませんでしたが、どうだったのかな。
　鑑別はChordoma。名前も似てます。画像上の鑑別は困難なようです（石灰化の形態はどうなんだろう？）。

３．40代男性。意識障害。数ヶ月前から性格変化があったようである。
　頭部CT：第Ⅲ脳室に石灰化を伴う分葉状腫瘤をみとめ、水頭症を来している。腫瘤はMomro孔を経て右側脳室内に進展している（腫瘤の主座は第Ⅲ脳室のよう）。
　頭部MRI：上記腫瘤はT1WIで等信号、FLAIR像で淡い高信号を呈し、一部に嚢胞成分をみとめる。DWI&ADC mapsでは、ADCは皮質と同程度の値をとる。造影後はほとんど増強効果をみとめないが、嚢胞成分の周囲に一部増強効果あり。腫瘤に接する脳実質の信号変化はほとんどみられない。

　→Ganglioneurocytoma
　鑑別は、Central neurocytoma, subependymoma, meningioma, choroid plexus papillomaなどなど。脳室壁に付着する腫瘍が挙げられていたようです。第Ⅲ脳室に発生したGanglioneurocytomaについては　J Neurooncol. 2004 Feb;66(3):341-4.　をご参照下さい。
　
４．60歳代男性。数年の経過の左聴力低下、耳鳴（≠拍動性）。
　側頭骨CT：頚静脈孔～内耳へ至る骨破壊性の腫瘤性病変。辺縁、内部に石灰化濃度を伴っている。
　頭部MRI：腫瘤はT1WIにて、内部不均一な信号強度を呈し、高～等～低信号までみられる。T2WIでは全体的に高信号を呈している。造影後はT1WIで高信号を呈する部分を除き、増強効果をみとめる。

　→Meningioma > Schwannoma　という診断でした。
　同部のMeniniomaは、側頭骨のくも膜顆粒が発生母地となるようです。
　鑑別として挙がっていたのは、Endolymphatic sac tumorでした。こちらは残念ながら、手元に写真がなくfreeのPDFもみつけられず…参考図書にvon-Hippel-Lindau病に合併するとの記載があるのみでした。

　今回はここまでとします（ちょうど半分を消化）。まだ、北部九州画像フォーラム頭頚部編の復習も残ってるのですが…

北海道土産

　先日、北海道から両親が来たときのお土産の話です。

　ぼくの実家は北海道十勝の某所なので、お菓子はもっぱら六花亭派です。いつもは六花選という詰め合わせが多いのですが、今回は初めてのお菓子をもってきてくれました。すぐに食べてしまったので、写真なしのご紹介です。文章だけで、どこまでお伝えできるかな。

　・ずいずいずっころばし
　・雪やこんこ
　・春よこい

　唱歌からとったと思われる名前のお菓子で、どれも歌のイメージにあったお菓子でした。

　田舎風の味噌あんが挟んであって、表面にゴマがたっぷりまぶされた素朴なクッキー。カカオクッキーに真っ白なヨーグルト風味のクリームがサンドされたクッキー。ホワイトチョコに、甘酸っぱいフリーズドライの苺がちりばめられたクッキー（の仲間？）。

　どれが、どのお菓子のことかわかりますか？

　この夏、北海道に行かれたときには、マルセイバターサンドや、復活した白い恋人など定番のお土産のほかに、この新しいお菓子も買ってみてください。包みもかわいいし、おすすめですよ。

　

5月初蚊

　朝夕はまだ涼しいくらいですが、日中の気温は上がってきて、夜は7時半をまわっても西の空には残照がみられるようになりました。今年は少し梅雨入りが遅れているようですが、着実に季節が移り変わっているのを感じます。

　ぼくはスーツマナーの観点から、仕事中はアンクルソックスを履かないように心がけています（別にスーツは着てないですが）。しかし、今日はうっかりしていて洗濯が間に合わず、アンクルソックスを履いて読影をしていました。

　この日は大学からtommy先生が、神経画像のカンファレンスのためにK館に来てくれる日でした。血管造影を終えて楽しみに待っていた、そんな夕方、久しぶりの体験をしました。

　蚊に刺されたのです。しかも、パンツの裾とアンクルソックスの間の右足関節外側を。黒い蚊で、おそらくヤブ蚊の一種と思われます。あの、痒いやつです。ハエと見間違うようなまるまると太った蚊がいましたが、時既に遅し。たたき落とすことも出来ず、見事に逃げられてしまいました。これ以上の犠牲者が出ないことを祈るのみです。


　本日の教訓。
　・職場にアンクルソックスで行かない。
　・季節の変わり目とはいえ、もう蚊が出ている。
　・蚊をたたく時には、周囲に迷惑がかからないように音を立てず素早く（できれば一撃で）。

　お付き合い下さり、ありがとうございました。久しぶりの突っこみどころを入れた投稿です。わかった方はコメントください。