糖尿病の管理

　今回は、糖尿病の管理についてお話します。
　下図は、当クリニックに通院して治療を受けていただいている糖尿病患者さんの今年5月のHbA1c(%)別の人数分布を示しています。内訳は男性162名、女性109名の計271名で、平均年齢は70.2歳です。そしてHbA1cの全体の平均値は7.0％でした。

　糖尿病でない方には、HbA1cといってもピンとこないかもしれません。HbA1c（ヘモグロビンエーワンシーと呼びます）とは、過去１～２ヶ月の血糖推移を平均的にみた血糖とは別の指標で、正常では6％未満（6.5％以上で糖尿病と診断されます）です。　ちなみに血糖では、空腹時血糖が126mg/dl以上で糖尿病と診断されます。　　　　　　

　さて、糖尿病の管理目標値は、HbA1cではどれくらいでしょう。
　日本糖尿病学会では、3段階にわけて目標値を設定しています。
　　①血糖正常化を目指す際の目標（6.0％未満）
　　②合併症予防のための目標（7.0％未満）
　　③治療強化が困難な際の目標（8.0％未満）

　当クリニックでは、合併症を予防するための目標（7.0%未満）をクリアしているのは6割弱で、管理不良といわれる8.0％以上の方が1割弱という状況です。


　これは一般的な評価であり、年齢、合併症、生活習慣、人生観などにより、個々に目指すコントロール目標は違います。特に高齢者の場合は、低血糖を避けるというのも重要ですからややコントロールはゆるくなります。逆に若い方は、合併症なく長生きするためになるべく厳格にコントロールする必要があります。

　血糖コントロールの指標としてよく使われるHbA1cについて、当クリニックの現況を解説しました。この指標は、簡便に測定でき大変有用ですが限界もあります。それは、HbA1cは平均血糖値を推定できる指標であり、血糖変動が多いのか少ないのかの区別できません（健常人の平均血糖値は100mg/dlで日内変動は±15mg/dlです。　ちなみにHbA1c　6.0％というのは平均血糖値が126mg/dl、7.0％は154mg/dl、8.0％は183mg/dl）。また、腎機能低下や貧血があるとHbA1cは低めになります。

　従来から知られている糖尿病三大合併症（神経障害、網膜症、腎症）は、細血管障害とも言われ、HbA1cのコントロールが悪くなるにつれて増加していきます。
　一方、最近増えている大血管障害（脳卒中や心筋梗塞）は、HbA1cに相関するのではなく、食後高血糖に関係すると考えられています。すなわち血糖変動が大きい方に多いということです。それは、高血糖になると血管内に活性酸素が発生し、その酸化ストレスにより血管内皮が傷害され動脈硬化が進展すると説明されています。
　また、血糖管理というと高血糖ばかり気になりますが、治療により低血糖をきたすと交感神経系が活性化して血圧上昇し心血管系合併症が発症したり、低血糖を繰り返すと認知症の進行を早めたりすることがわかっています。
　以上のことより、“血糖管理は、量（HbA1cを下げる）だけではなく質（食後高血糖や低血糖を避ける）も重要”と認識されるようになっています。

　さらに忘れてならないのは、糖尿病に合併する他の生活習慣病管理の重要性です。動脈硬化の危険因子といわれる、高血圧、脂質異常症、高尿酸血症の治療や禁煙、過度の飲酒制限、運動など生活習慣改善も同時に行う必要があります。

　糖尿病というのは、血糖が高いことにより様々な合併症をきたし健康寿命を短くしてしまうことが問題です。当クリニックでも引き続き最適な糖尿病管理を目指して皆様のお役に立ちたいと考えています。

脂肪の話（4）

　ここで飽和脂肪酸（パルミチン酸など）は、動物性脂肪に多く含まれます。熱には強いのですが、摂取量が多いとLDLコレステロールを上昇させ動脈硬化を促進させやすいと考えられます。ただし短鎖や中鎖脂肪酸（ココナッツ油）はすぐエネルギーとして利用され中性脂肪の上昇を抑え、脂肪代謝を活発にして体脂肪を減らす効果も指摘されています。
一価不飽和脂肪酸の代表がオリーブ油に多く含まれるオレイン酸です。オレイン酸にはLDLコレステロールを下げ、HDLコレステロールを上げる抗動脈硬化作用があり、酸化されにくい性質があります。　尚、飽和脂肪酸と一価不飽和脂肪酸は生体内で生合成することが可能です。

　一方、多価不飽和脂肪酸は生体内で合成することができないため、食事から摂取しなければならず必須脂肪酸と呼ばれます。多価不飽和脂肪酸は、ｎ-3系とｎ-6系とn-9系にわかれます。ｎ-3系の代表が、α-リノレン酸（エゴマ油、亜麻仁油など）と青魚に豊富に含まれるエイコサペンタエン酸（EPA)、ドコサペンタエン酸（DHA)で、抗血栓作用、抗炎症作用、中性脂肪低下作用など抗動脈硬化作用があります。　n-6系の代表がリノール酸（紅花油、コーン油、大豆油など植物油）です。リノール酸はLDLコレステロールを下げる作用があり積極的に摂取することがすすめられていましたが、代謝過程でできるアラキドン酸が増え逆に動脈硬化を促進することが示され過剰摂取は体に悪いといわれています。さらに植物油は加熱し固体化（マーガリン、ショートニングなど）すると一部トランス脂肪酸がつくられ動脈硬化症のリスクになります。
　n-3系とn-6系の脂肪酸の摂取バランスが重要と考えられており、現代人は肉類や植物油の摂取が多く、魚の摂取が少ないため、バランスが崩れて動脈硬化性疾患が増えていることが懸念されています。日本人の食事摂取基準（2010年版）によると、EPA+DHAを1g/日以上（魚では約90ｇ以上）摂取することを推奨しています。いわし、さんま、さばといった魚を積極的に食べることが若々しい血管を保つ秘訣といえます。

　ただし、いくら体にいい油だとしてもとり過ぎはカロリー過多になります。また長寿食として有名な地中海食も、オリーブ油だけでなく十分な野菜・果物、良質なたんぱく質も一緒に摂取していただくことが重要であることを忘れないでください。

脂肪の話（3）

脂質異常症に対する治療として、まず試みるべきは食事療法です。
原則は、「油ものを控えなさい」という指導になりますが、高コレステロール血症と高中性脂肪血症では食事療法の内容が少し違います。一般的には、高コレステロール血症の方には、脂質は総エネルギーの25％以下（主に植物性脂肪から摂取）にし、コレステロールの多い肉の脂身、レバーを控え、食物繊維をしっかり摂るようにします。ただし食事由来のコレステロールは3割といわれており、残り7割は肝臓でのコレステロール合成により決定されるため、コレステロール合成を抑える薬を飲まないと下がらないことも多いです。高中性脂肪血症の方は、総カロリーの制限（特に糖質・アルコール）が効果的です。
　次に運動は、LDLコレステロールや中性脂肪を下げ、HDLコレステロールを上げる効果があり有用な治療法です。特に散歩、ジョギング、登山、水泳といった有酸素運動は、体脂肪を減らす効果も期待できます。
　薬物療法として、近年よく使用されるのはスタチンという肝臓でのコレステロール生成を抑制する薬剤です。この薬により、動脈硬化の進行が抑えられ心血管系合併症が減るという研究が多数報告されています。その他、小腸からコレステロール吸収を抑える薬もあります。

　ここで一口に動物性あるいは植物性脂肪といっても、脂肪にはコレステロール、中性脂肪、脂肪酸などの種類があり、食品によりその組成も違うということを理解しなければなりません。
　最近食品に含まれる脂質の中でマスコミにも登場し注目されているのは脂肪酸です。
　私たちが摂取する油（脂肪酸）は、構成する炭素数により、短鎖脂肪酸、中鎖脂肪酸、長鎖脂肪酸に分けられます。
次に炭素分子同士の結合が単鎖のみの脂肪酸を飽和脂肪酸、二重結合（不飽和結合）を有する脂肪酸を不飽和脂肪酸と呼びます。不飽和脂肪酸は、二重結合が一つの一価不飽和脂肪酸と二つ以上の多価不飽和脂肪酸に分けられます。
続きは、脂肪の話（4）へ・・・

脂肪の話（2）

　さて脂肪（脂質）の種類について考えてみましょう。

　血液中には、コレステロール、中性脂肪、リン脂質、遊離脂肪酸の４つの脂質成分が含まれています。脂質は基本的に脂なのでそのままでは水に溶けません。コレステロールや中性脂肪をリン脂質と特殊なたんぱく質（アポ蛋白）で包み込み血液中に溶け込めるようにしたものをリポ蛋白といいます。リポ蛋白には、その比重と大きさにより5種類（カイロミクロン、VLDL、IDL、LDL、HDL）に分類されています。皆様も血液検査で聞いたことがある、HDLコレステロールやLDLコレステロールはそのリポ蛋白中のコレステロールの量です。
　体の中には、中性脂肪として脂肪細胞の中に脂肪滴の形で蓄えられています。中性脂肪は、遊離脂肪酸3つとグリセロール（アルコールの一種）が結合した物質です。この貯蔵中性脂肪は、長時間エネルギーの補給がない時に分解され、遊離脂肪酸がエネルギーとして使われます。

　血液中の脂質の量が正常より多いあるいは少ないと脂質異常症と呼ばれます。ご存知のとおり、動脈硬化を引き起こす大きな要因であり、心筋梗塞、脳卒中といった命にかかわる病気に関係します。例えば、悪玉コレステロールと言われるLDLコレステロールが多い場合や善玉コレステロールと言われるHDLコレステロールが少ない場合は動脈硬化を促進させると考えられています。その他脂肪肝、膵炎などの原因になります。
　体中の脂質が多いのを肥満症といい、内臓脂肪型と皮下脂肪型にわけることができます。特に、内臓脂肪型はメタボリック症候群と関連し高血圧、糖尿病といった同じように動脈硬化を促進する生活習慣病の原因となります。
　
一方、最近の研究では、脂質の「量」だけでなく「質」も問われており、より細かい検査やそれに対する治療（食事・運動・薬物）が求められるようになっています。　　　次回から、「質」と食事（食物）の話をします。

脂肪の話（1）

　脂肪と聞くと皆様は何を思い浮かべるでしょう。非常に高価ですが芸術的で美味しい霜降り肉を思い出して唾をごくっと飲み込む方もおられるでしょうし、おなか周りの脂肪をつまんでため息をつかれている方もいるかもしれません。さらに、美の象徴としてふくよかな女性が賞賛されたり、メタボの元凶として忌み嫌われたり、文化や時代背景により様々な評価がされる体脂肪は社会学的にも興味があります。　今回は知ってるようで意外に誤解も多い脂肪について医学的・栄養学的に考えてみます。

　まず脂肪の役割ですが、①体の貴重なエネルギー源でありかつ余分なエネルギーを貯蔵する、②体の構成成分（細胞膜、ホルモンなど）になる、③体を衝撃・寒さから守る緩衝材・断熱剤としての働き、などがあります。

　エネルギー源としての脂肪ですが、1ｇあたり９Kcal（他の三大栄養素の糖質、蛋白質は４kcal/ｇ）と非常に熱効率がよいです。このため、余ったカロリーは主に脂肪として蓄えられることになります。水分さえあれば飢餓状態でも２～３ヶ月は生き延びることが可能なのは体脂肪のおかげです。話はそれますが、糖質は食事としてとらなくても他の栄養素から合成することができますが、脂肪と蛋白質は生きていく上で必須の栄養素です。
　次に体の構成成分としても重要な役割を果たしています。人の体は約37兆個の細胞からできていますが、その細胞は細胞膜により囲まれています。細胞膜には、①外部と内部を隔絶するバリア機能と、②外部と内部の物質の交通を適切に制御する機能が必要となりますが、これは、親水性と疎水性の性質を併せ持つリン脂質が二重構造をとることにより営まれています。また体の恒常性（ホメオスターシス）を維持するのに重要な働きをするステロイドホルモンや脂肪の吸収を助ける胆汁は、コレステロールから作られています。

　ここでリン脂質やコレステロールといった脂肪に関連した言葉がでてきましたが、次回でもう少し詳しく説明します。