「死亡診断の看護師代行」報道で波紋

看取りの規制緩和訴える看護界の狙いは？

日経メディカル　2015年11月26日　配信　井田恭子（日経メディカル編集部）／ニュース追跡

　政府の規制改革会議で、在宅などでの看取りに関し、医師の死後診察を受けずに死亡診断書を交付できる患者の対象拡大に向けた検討が始まった。「安らかな看取り」実現に向けた看護側からの要件緩和の要望を踏まえた議論が行われる。
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　死亡診断の看護師代行を検討――。9月末、こんな見出しのニュース記事が、医療者の間で話題に上った。政府の規制改革会議の健康・医療ワーキンググループ（WG）が、死亡診断書交付の要件緩和など、在宅での看取りに関わる規制の見直しの検討を開始したという報道だ。その後、10月23日に開かれたWGでは、日本看護協会が看取りの困難例を挙げつつ具体的要望を提案した。

　無診察治療の禁止をうたった医師法第20条では、「ただし書き」として、診療中の患者が受診後24時間以内に診察中の疾患で死亡した場合のみ、改めて死後診察しなくても医師は死亡診断書を交付可能としている。一方で、24時間以上経過した場合には死後診察が必須となるが、在宅や介護施設の患者の中には、主治医による速やかな死後診察が物理的に受けられない困難ケースが存在するという。

　日看協常任理事の齋藤訓子氏は、「当協会会員に対する調査では、主治医が遠方出張中などに在宅患者が心肺停止状態となり、主治医が到着するまで遺体を長時間そのままにしておかねばならなかったケースや、嘱託医による24時間対応がない特別養護老人ホームなどで、最期の段階で看取りや死亡診断目的で入所者を病院搬送せざるを得ないケースなどが寄せられた。在宅での看取りを推進していく中で、現行規定のままでは同様の事例が今後も起こり得るのではないか」と説明する。

　そこで、医師法第20条の「ただし書き」の要件を緩和してほしいというのが、日看協の要望だ。具体的には、終末期の対応について事前に取り決めがあり、医師が終末期と判断した後に死亡した場合で、かつ地理的理由などにより、医師による速やかな死亡診断が困難な場合についても、日常的にケアを行っていた看護師が、事前に医師と取り決めた確認事項に基づいて医師に状況を報告することにより、医師が死後診察を経ずに死亡診断書が交付できるよう求めている。

　冒頭のような報道から、看護師が死亡診断を代行するとの誤解も一部で生じているようだが、日看協の提案内容は、「看護師が医師との事前の取り決めに沿って死亡診断に必要な情報を医師に提供するものであって、死亡診断書を発行するのはあくまで医師だ」と齋藤氏は説明する。要望についてWGの委員からは「賛同を得られたと理解している」（齋藤氏）。WGでは今後ヒヤリング等を行い、来年6月までに結論を取りまとめるとしている。

　日看協の要望について、医師の間からは肯定的な意見も聞かれる。「多死社会到来の一方で、医師不足は明らかであり、集約化できない地域や物理的に連携相手がいない地域では、ない袖は振れない。認定制度などを作って実施者を限定する必要はある気はするが、看護師が死亡確認を行うことは、今後の日本にとっては必要な方向性と考える」。こう話すのは、在宅医療を行う緩和ケア医の平方眞氏（愛和病院［長野市］副院長）。そして、「医師が『死亡診断は我々の専権事項』と言っていれば、いずれ自分たちの首を締めることになるのではないか」とも続ける。

■20条すら活用されていない実態も
　ただし、こんな指摘もある。「24時間以内に亡くなった患者に対して、（ただし書きに則って）死後診察せずに死亡診断書を交付しているというかかりつけ医の話を聞いたことがない。医師法第20条すら十分活用されていないのではないか」と、医療法人アスムス（栃木県小山市）理事長の太田秀樹氏は語る。医師と訪問看護師との間で、間もなく亡くなるだろうと確認できている患者に対し、医師の死亡診断より先に看護師がエンゼルケア（死後処置）を始める状況はある。だが、そういう事例でもやはり、後から医師が患者宅を訪れ死亡診断を行っているケースが大半だという。

　「人生の最期に医師が訪れずに患者の家族が納得するのか、また、医師の道義的責任としてどうなのかという疑問が頭をもたげる。看護師が死亡確認することに対する国民のニーズを含め、まずは第20条の運用による検証が先決ではないか」と太田氏。

　また、「そもそも在宅での看取りが進まない根本的な原因は、もっと別のところにある」とも太田氏は説明する。例えば、在宅療養中の癌末期患者が最期に望まれないかたちで救急搬送されるというのはよくあるケースだが、これについて太田氏は「癌末期に急変が起こり得ることや緊急時対応などのケア方針が、患者に関わる関係者全員で共有されていない結果だ」と説明する。「誰が看取るのか以前に、医療者と家族との間にコミュニケーション不足があり、最期まで自宅で過ごせる環境が依然として整っていないことの方が問題だ」と太田氏は話している。