某大学の機械系の学科での「環境安全工学」の8回目の講義。
概要は、以下のとおり。
0. 本日の参考書等
この記事の最後に示した。
1. 人と組織による事故
例： JR福知山戦脱線 (2005年4月25日)
制限速度を超えた運転をした運転士だけの問題だろうか？
その他の教訓的な人と組織による事故
東海村 ＪＣＯ 臨界事故 1999/9/30
横浜市立大患者取り違え事故 1999/1/19
チェルノブイリ原子力発電所事故 1986/4/25
スペースシャトル チャレンジャー爆発 1986/1/28
2. 巨大技術システム
背景
技術システムとは
巨大技術システムとは
なぜ巨大化したのか
人間-機械系システムとは
巨大技術システムの事故
3. ヒューマン・ファクター
ヒューマン・ファクター
ヒューマン・ファクターの定義:
「機械やシステムを、安全に、しかも有効に機能させるために
必要とされる、人間の能力や限界、特性などに関する知識の
集合体」
ヒューマン・エラー
ヒューマン・エラーとは、人間の過誤（ミス）のこと。
人為ミスとも呼ばれる。不本意な結果を生み出す行為や、
不本意な結果を防ぐことに失敗すること。
ヒューマン・ファクターの分類
ヒューマン・エラーの分類
4. 組織事故
個人事故と組織事故
個人事故
個人のミスや問題による事故。
その影響が個人レベルでおさまる事故。
組織事故
組織体制のに内在する欠陥による事故。
その影響が組織全体におよぶ事故。
原子力産業、航空産業、石油産業、
化学産業、海運業、鉄道輸送業、
金融業、医療。
ヒューマン・ファクターとしての組織事故
システムで問題を発生させる人間==ヒユーマン・ファクターは、個人
とは限らない。
システムが、組織で運営されている場合、組織の様々なところで、
組織を構成する人々のヒューマン・ファクターが発生する。
多くの巨大技術システム事故では、設備の問題、人間のミスや
違反（不安全行為）が引き金となってはいるが、その背景を探って
いくと、組織要因の問題に突き当たる。
組織事故の構造
組織事故を防ぐ組織
高信頼性組織（HRO)の特徴
失敗から学ぶ
単純化を許さない
オペレーションを重視する
復旧能力を高める
専門知識を尊重する
現場重視
組織のメンバー全体をセンサーとする
JR西日本の場合
組織の安全文化
組織の安全文化：安全実積低下の段階
自信過剰 良好な安全実積からくる。
慢心 軽妙な事象が起こりはじめるが、実積から慢心する。
否定 軽妙が事象が増える。調査などで問題を否定する。
危険 潜在的に大きな事象がおきる危険な状態。
崩壊 明らか崩壊。経営者の交替が必要。
5. 組織事故 事例研究
JR福知山線脱線事故 2005/4/25
東海村 ＪＣＯ 臨界事故 1999/9/30
横浜市立大患者取り違え事故 1999/1/19
宿題：
上記の3つのうちから、１つの事故をえらび、
事故の概要
問題点
自分の考える対策
などについて、A4の用紙 1-2ページにまとめる。
2000文字以内。
提出： 2006/12/04 の講義で手渡し
参考文献等：
参考URL：
ja.wikipedia.org/wiki/JR福知山線脱線事故
www.nikkeibp.co.jp/sj/interview/04/
keitai.sfc.keio.ac.jp/ja/pdf/books/scot_system.pdf
www.jpo.go.jp/shiryou/s_sonota/hyoujun_gijutsu/plant/2-2.pdf
www.jniosh.go.jp/old/anken/kenkyu/results/pubs/TN/abst/TN-76.htm
http://gc.sfc.keio.ac.jp/class/2002_14630/slides/13/37.html
http://www.n-seiryo.ac.jp/~usui/news/2005/jr_fukuchiyama_accident.html
http://nippon.zaidan.info/seikabutsu/2002/00508/contents/004.htm
http://staff.aist.go.jp/toru-nakata/humanerror.html
http://www.sbbit.jp/article/2525/
http://www.sbbit.jp/article/2741/
http://www.sbbit.jp/article/3035/
http://safety.mri.co.jp/colum/vol092.html
ja.wikipedia.org/wiki/東海村JCO臨界事故
www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n1999dir/n2327dir/n2327_04.htm
http://criepi.denken.or.jp/jp/hfc/DB/Bunken/2004-03595.html
http://criepi.denken.or.jp/jp/hfc/DB/Bunken/2002-03175.html
www.nsc.go.jp/abunka/panel2-1.pdf
概要は、以下のとおり。
0. 本日の参考書等
この記事の最後に示した。
1. 人と組織による事故
例： JR福知山戦脱線 (2005年4月25日)
制限速度を超えた運転をした運転士だけの問題だろうか？
その他の教訓的な人と組織による事故
東海村 ＪＣＯ 臨界事故 1999/9/30
横浜市立大患者取り違え事故 1999/1/19
チェルノブイリ原子力発電所事故 1986/4/25
スペースシャトル チャレンジャー爆発 1986/1/28
2. 巨大技術システム
背景
技術システムとは
巨大技術システムとは
なぜ巨大化したのか
人間-機械系システムとは
巨大技術システムの事故
3. ヒューマン・ファクター
ヒューマン・ファクター
ヒューマン・ファクターの定義:
「機械やシステムを、安全に、しかも有効に機能させるために
必要とされる、人間の能力や限界、特性などに関する知識の
集合体」
ヒューマン・エラー
ヒューマン・エラーとは、人間の過誤（ミス）のこと。
人為ミスとも呼ばれる。不本意な結果を生み出す行為や、
不本意な結果を防ぐことに失敗すること。
ヒューマン・ファクターの分類
ヒューマン・エラーの分類
4. 組織事故
個人事故と組織事故
個人事故
個人のミスや問題による事故。
その影響が個人レベルでおさまる事故。
組織事故
組織体制のに内在する欠陥による事故。
その影響が組織全体におよぶ事故。
原子力産業、航空産業、石油産業、
化学産業、海運業、鉄道輸送業、
金融業、医療。
ヒューマン・ファクターとしての組織事故
システムで問題を発生させる人間==ヒユーマン・ファクターは、個人
とは限らない。
システムが、組織で運営されている場合、組織の様々なところで、
組織を構成する人々のヒューマン・ファクターが発生する。
多くの巨大技術システム事故では、設備の問題、人間のミスや
違反（不安全行為）が引き金となってはいるが、その背景を探って
いくと、組織要因の問題に突き当たる。
組織事故の構造
組織事故を防ぐ組織
高信頼性組織（HRO)の特徴
失敗から学ぶ
単純化を許さない
オペレーションを重視する
復旧能力を高める
専門知識を尊重する
現場重視
組織のメンバー全体をセンサーとする
JR西日本の場合
組織の安全文化
組織の安全文化：安全実積低下の段階
自信過剰 良好な安全実積からくる。
慢心 軽妙な事象が起こりはじめるが、実積から慢心する。
否定 軽妙が事象が増える。調査などで問題を否定する。
危険 潜在的に大きな事象がおきる危険な状態。
崩壊 明らか崩壊。経営者の交替が必要。
5. 組織事故 事例研究
JR福知山線脱線事故 2005/4/25
東海村 ＪＣＯ 臨界事故 1999/9/30
横浜市立大患者取り違え事故 1999/1/19
宿題：
上記の3つのうちから、１つの事故をえらび、
事故の概要
問題点
自分の考える対策
などについて、A4の用紙 1-2ページにまとめる。
2000文字以内。
提出： 2006/12/04 の講義で手渡し
参考文献等：
 | 「信じられないミス」はなぜ起こる―ヒューマン・ファクターの分析中央労働災害防止協会このアイテムの詳細を見る |
 | 安全と安心の科学集英社このアイテムの詳細を見る |
 | 組織事故―起こるべくして起こる事故からの脱出日科技連出版社このアイテムの詳細を見る |
 | 安全学 青土社このアイテムの詳細を見る |
 | 安全学の現在―村上陽一郎対談集青土社このアイテムの詳細を見る |
 | 最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか草思社このアイテムの詳細を見る |
参考URL：
ja.wikipedia.org/wiki/JR福知山線脱線事故
www.nikkeibp.co.jp/sj/interview/04/
keitai.sfc.keio.ac.jp/ja/pdf/books/scot_system.pdf
www.jpo.go.jp/shiryou/s_sonota/hyoujun_gijutsu/plant/2-2.pdf
www.jniosh.go.jp/old/anken/kenkyu/results/pubs/TN/abst/TN-76.htm
http://gc.sfc.keio.ac.jp/class/2002_14630/slides/13/37.html
http://www.n-seiryo.ac.jp/~usui/news/2005/jr_fukuchiyama_accident.html
http://nippon.zaidan.info/seikabutsu/2002/00508/contents/004.htm
http://staff.aist.go.jp/toru-nakata/humanerror.html
http://www.sbbit.jp/article/2525/
http://www.sbbit.jp/article/2741/
http://www.sbbit.jp/article/3035/
http://safety.mri.co.jp/colum/vol092.html
ja.wikipedia.org/wiki/東海村JCO臨界事故
www.igaku-shoin.co.jp/nwsppr/n1999dir/n2327dir/n2327_04.htm
http://criepi.denken.or.jp/jp/hfc/DB/Bunken/2004-03595.html
http://criepi.denken.or.jp/jp/hfc/DB/Bunken/2002-03175.html
www.nsc.go.jp/abunka/panel2-1.pdf
