磯城休日応急診療所

今日は磯城休日応急診療所の当番でした。

この診療所、少し前迄はコロナは診ないとか言って、本当に役立たずの休日診療所だったのですが、流石に5月8日コロナが5類になってからはそんなことも言ってられず、何とか診ていくことになりました。

とはいえ、パソコンも使わないレセプト手書きの超アナログシステムですので、全く仕事がトロイ。

今日は、患者さんを断ることなく依頼されたら全員診るつもりだったのですが・・・
発熱患者18人診た(新型コロナ1名、インフルエンザＡ10名程度）ところで受付と看護師双方がパンク：音を上げてしまい、お二人の患者をお断りすることになってしまいました。ごめんなさい！！

こんな事では、この休日診療所、何時まで経っても赤字は改善せず、住民からも税金の無駄使いと言われるばかりでしょう。何とかしないといけないのだけれど、誰も危機感を持っていません。引退前の私がいくら言ってもダメなのでしょうねぇ。どうなる事やら。

所で、午後から少し時間があったので、そこまで言って委員会を見ていました。大好きな宮沢孝幸 先生が出て来られました。

京大を首になってしまわれるそうで、この先、どこで働かれるのでしょうねぇ。それはさておき、宮沢先生の主張される「新型コロナ　オミクロン株人造説」は本当なのでしょうか？？面白いとは思いますが、相当に突飛ですよねぇ

でも、これまで科学の世界を動かしてきた仮説は、どれも突飛なもので、初めは誰も信じませんでした。

地動説しかり、相対性理論しかり。

地球が宇宙の中心ではなくて、地球が太陽の周りをまわっているとか

時間が伸びたり縮んだりする　重力で光が曲がるとか

宮沢先生は、現代のガリレオ　ガリレイなのでしょうか？

それでも地球は動く！
それでも、オミクロンは人為的に作られたものだ！

さて、10年後に決着はついているのでしょうか？？？？

私の腰痛

30過ぎから腰痛持ちでした。

IVH挿入など、前かがみの姿勢が続くと、たまらなく腰が痛くなって処置を続けることが困難になることが何度もありました。その頃は、体操をしたりロキソニンなどのNSAIDSを服用したり、湿布を張ったりなどして、症状を緩和しながら何とか前かがみの処置を続けていました。

今では電動ベッドが普及して、ベッド面を上げることが出来ますから、あまり前かがみにならなくても処置が可能です。

数年前から何もしなくても日常的に腰痛があるのが普通になり、両下肢の痺れもあるのが当たり前の毎日になっています。

腰痛にはいろいろな原因があり、原因が特定できない慢性腰痛が多いことは分かっていました。

しかし、両下肢の痺れ感、腰部から下腿にかけての疼痛などがあり、腰部脊柱管狭窄症だろうなと考えていました。

１年ほど前に整形外科を受診し、ＭＲＩ検査をしてもらいました。腰部脊柱管狭窄症、かなり来てますよ。と、言われました。手術を受けられるなら、３か月程度のリハビリが必要ですと言われました。３か月も仕事を休むのは到底無理です。それで、何とか短くなりませんかと言いました。そうですねぇ、いくら短くしても最低一週間の入院は必要でしょう。と、言われました。今の仕事、一週間穴をあけるのは相当に困難です。それで、腰痛から解放される保証があるなら、その選択肢もあるでしょうが・・・・・効果は、やってみなければわからないと言われました。

そんなぁ！！！、　まぁ、正直な意見なのでしょうねぇ・・・

というわけで手術は選択できないという結論に至りました。
となると薬物療法が次の選択肢です。

整形外科医の指導の下、以下の3種類の薬を選びました。

先ずはこの薬の説明から

リマプロストアルファデクス：この薬は血管平滑筋に直接作用して末梢血管を拡げるほか、血小板の凝集を抑制することにより、血流を改善し、手足のしびれや痛み、冷感などの症状を和らげます。 

1日3錠服用しています、最大量です。（と言っても飲み忘れることが相当に多いです。特に昼）

タリージェ：中枢神経系において神経細胞を興奮させるシグナルとなるカルシウムイオンの流入を抑え、興奮性神経伝達物質の過剰な放出を抑えることで鎮痛作用などをあらわす薬 です。
1日6錠を朝夕2回に分けて服用しています。最大量です。

似た薬にリリカ（プレガバリン）があります。リリカ（プレガバリン）はジェネリック薬があり、安くて、使える量の幅も25㎎から600㎎と広いのが利点です。

タリージェはジェネリックがまだ出ていないので高いです。そして使える量の幅が一日2.5㎎から30㎎と狭いです。

リリカ（プレガバリン）、タリージェ、どちらも最大量で試したのですが、眠気などの副作用が少ない点でタリージェを選びました。記憶障害の副作用もタリージェのほうが少ないのかなと思えたことも原因です。

最後がこの張り薬です

この張り薬、慢性的な腰痛に対しては2枚までしか使えません。普通の湿布薬の様に痛い部分に適当に貼る事が出来ません。貼る場所は特定されています。

痛い場所に貼るわけではないのです。皮膚から痛み止めが吸収されて、全身に効くわけです。ですから、口から飲むNSAIDS非ステロイド性消炎鎮痛解熱剤とバッティングします。併用できません。NSAIDSというと、ロキソニン、ボルタレン、セレコックス、ナイキサン、アスピリンなどが有名です。ジクトルテープは2021年5月に販売開始された新参者です。

ジクトルテープ、NSAIDSのなかで一番強力とされているボルタレンと同じ成分の張り薬です。腰痛などの慢性頭痛と癌性疼痛に使える薬です。私がジクトルテープを選択したのは、経口薬のボルタレン錠やボルタレンSRカプセルに近い強い鎮痛効果を持ちながら、血中濃度が安定していることにより、胃潰瘍とか腎臓に対する負荷などの副作用が少ないことを評価しました。そして実際に使ってみて、いいなと感じています。私のような慢性頭痛には1日2枚まで、がん性疼痛には1日3枚まで使えます。がん性疼痛にも積極的に使っており、麻薬と併用することが多いです。薬が飲めなくなった患者さんにも使えるので、重宝しています。

私はこの薬も最大量の1日2枚使用しています。

腰痛に対して、上記3種類の薬をいずれも最大量使用。それで何とか腰をさすりながら毎日仕事が出来てはいます。症状がなくなったわけではなく、随分マシになってはいます。相当にハードな現在の仕事がいつまで出来るのかはまったくもって不明です。私と同じような症状を訴え、整形外科に掛かりながら、手術を受ける前に急激に症状悪化し、下半身不随になった患者さんがおられました。今も車いすで通院されています。そうはならないと願ってはいますが、そうなる可能性も否定はできません。しかし、一週間も仕事を休む事は出来ないです。それが私の生きる道。しびれる足を引きずりながら、今日も6件の訪問診療に行ってきました。そして、朝夕の外来患者さんは120人以上。こんなくそ忙しい診療所にバイト医師来てくれませーン！！困ったものです！！！

今後も、腰痛、足の痺れをごまかしながら働いていくしか道はなさそうです！！

何処までも行こう　と、歌いながら、走り続けたいと思っています。

https://www.youtube.com/watch?v=97uY3eOD95U

今日この頃の坂根医院

本日2023年11月20日の坂根医院の状況を報告させていただきます。

隣地のヒマワリはまだ満開です。癒されますねぇ。ありがたいことです！

インフルエンザ、新型コロナの予防接種、普通の風邪での発熱＋インフルエンザでの発熱＋新型コロナでの発熱などの患者さんが普段の高血圧や糖尿病などの慢性疾患の患者さんにプラスしてやってこられます。ですから、秋冬の内科診療所はとても忙しいのであります。

新型コロナは10月末までは、底を打った状態でした。国立感染症研究所（NIID）などのデータでは、その後も増えていないことになっていますが、奈良県中部では確実に増えてきています。モデルナ発信の情報、かなーり信じているのですが、そこでも本当に底を打った状態が続いてます。まだ、上昇に転していない・・・これから上昇に転じると思います。

https://moderna-epi-report.jp/

インフルエンザは例年より2か月ほど早い流行です。11月2日をピークに、その後一旦減少に転じていたのですが、11月14日から再び上昇に転じています。国立感染症研究所（NIID）の発表では、そんな最新の動向が全くつかめません。

国費の無駄使いですね。存在価値ないです。

兎に角、現在インフルエンザが流行っています。毎日10人程度のインフルエンザ患者さんが来られます。（20日は13人でした）そして、そして数人の新型コロナの感染者も来られます。（20日は2人でした）　検査で陰性の方もおられますから、それ以上の発熱患者さんが来られるわけで、その方たちに対して、両方の検査をせざるを得ない状況です。いつもの通院患者さんに加えて、そういった発熱患者さん、ワクチンの予防接種、特定検診という自治体主催の健診患者さんなどが押し寄せてこられて、いつも以上に混雑しているのだという事を言いたいのであります。

混雑しているので、どうしても待ち時間が長くなります。最近の坂根医院では一時間程度お待ちしていただくことが多くなってしまいました。そこで、待ち時間を短くするために、患者さんに協力していただきたいのです。

待ち時間が長いぞと文句を言われる方に限って、厚着をしたまま診察室に入ってこられます。そして、血圧を測ったり、予防接種を打とうとすると、その厚着を脱ぐのに数分要します。そして、診察や予防接種を終えた後、診察室で脱いだ服をゆっくり（そう感じてしまいます）着られます。

20人待っている患者さんがおられるとします。服の脱ぎ着に1分ずつ計2分要したとしましょう。そして、予防接種や診療時間が1分だったとしましょう。皆が同じようにされてしまうと、20人目の患者さんは1時間待つことになります。服の脱ぎ着の時間が30秒であれば、20人目の患者さんの待ち時間は30分に短縮されます

そして、文句の多い患者さんに限って、診療に無関係なことを長々と喋られたりします。暇な時なら患者さんの全体像を把握するのにプラスになりますからお付き合いするのですが・・・・1日の患者さんが100人以上、時に150人も来られるこの季節にはお付き合いしてられないのです。待合室が込み合っているときは、自分の持ち時間は少ないのだと思ってくださいませ。20人の待ちでしたら、2分の話を1分に短縮していただけたら、20人目の方の待ち時間は20分短くなります。

待ち時間が長いと文句を言う前に、どうしたら短くなるか考えて、協力していただきたいのです。よろしくお願いします。

痛くない注射を目指しています

（この記事は2019年11月27日の記事の焼き直した2022年10月15日の記事の再焼き直しです！）新型コロナのワクチン接種に加えて、インフルエンザのワクチン接種が増えてきました。このシーズン、毎日50人程度の方に各種ワクチンを接種し続けております。


私は、インフルエンザを始めとする全ての予防接種で可能な限り痛みを少なくしたい、可能であればゼロにしたいと思っています。可能であればすべての医療行為から不快感を取り去りいと願っております


注射は痛いですよね。痛いことが目的ではなくて、薬液を体内に入れたり採血したりする事が目的なのに・・・蚊は、痛みなく採血して去っていきます。ただ、痒みは残していきますが・・・・

注射の痛みは、注射の部位（場所）、注射の角度、注入する注射液の内容、注射液の注入速度、注射針の太さ、注射針の切れの良さ、注射される方の痛さに対する感受性や精神状態、性格や年齢、体調などが複雑に関係します。


注射針は、細いほうが痛みは少ないのは勿論です。蚊の嘴程に細くすれば、刺されたかどうか分からないのは、皆さん自分自身の人体実験で検証済みですよね。でも、細すぎるとうまく目的の部位に注射液の注入することや、採血が難しかったりします。そして蚊の嘴ほど細いと、刺すときに折れ曲がる心配すらありますし、何より製造するのも非常に困難です。金属で作るのも難しい細さなのに、蚊の嘴はタンパク質なんですよねぇ。そのうえ、驚いたことに、蚊の嘴：口吻って6本の針の束なのですって！！それでいて、髪の毛よりも細い！！！自然って何と偉大でしょうか！！驚嘆しますね！！！

蚊の嘴を模して（あんなに複雑ではありませんが）、痛くない注射針をテルモが作りました。34Gというゲージです。特殊な針で、糖尿病にしか使用できません。
https://www.terumo.co.jp/newsrelease/detail/20190225/482

https://www.terumo.co.jp/medical/equipment/me104.html
特殊な技術を使っていますので、高価です。しかし、世界一痛くない注射針ナノパスニードルは日本製（テルモ）だという事を知って下さい。


それほどではなくとも、これまで当院（奈良県田原本町の坂根医院）では、予防接種にはなるべく細い針（通常は27Ｇ）を使用してきました。ツベルクリンなどの皮内接種に使う注射針ですが、インフルエンザワクチンなどの皮下接種にも十分使えると私は思っています。私の友人に30Gというか細い針を使っておられる方がいます。私も試してみたのですが、高価で、その割に患者さんの評価に変化がすくなかったので採用を見合わせました。しかし、来年、インフルエンザの予防接種を値上げして、その代わりに30Gの針を使うことを検討しています。現在の値段（1回目：￥3,000　2回目：￥2,500）のままだと、普段来られていない　見知らぬ接種希望者が多すぎて、普段通りの診療体制が保てないからです。多分、来年そうすると思います。


当院では、予防接種の薬液をシリンジに吸う時は別の針（23G）を使っています。
下の写真、上の青い針（23G）は薬液をシリンジに吸い上げ専用で、
下のピンクのキャップの針（２７Ｇ）に付け替えて接種します

こんな面倒な事をするのは、同じ針で薬液を吸うと、注射する針を薬液の入った瓶のゴムに刺した後で患者さんの皮膚に刺すことになって、針の切れ味が落ちて、痛みが増すからです。
薬液を吸う針と注射する針を別にするなんて面倒な作業をしているのは少数派だと思います。同じ針で吸って注射しても注射する側は何の問題もありませんから。でも、される側は違うのですよ。ちょっとした手間暇を掛けるか掛けないかが不快な感覚を下げてくれるのです。料理などにも共通したことがありますよね。


注射の痛みに鈍感な医療機関は多くて、予防接種に23Ｇ（青色）を使っているところも多数あります。もちろん、同じ針で薬液吸って接種もされるのでしょう。それが多数派で標準なのでしょう。もっと太いものを使っているところもあるらしくて、何を考えておられるのか？とは思いますが、経済性もあるのかもしれません。細い針ほど値段が高い傾向にありますから。


予防接種に使うのは、細めの針の方が良いですが、静脈注射や採血では、話が変わってきます。適材適所なのです。

27G、３０Ｇなどという細い針では採血は出来ません。採血したら血球が壊れてしまいます。血球が壊れると、検査データがめちゃくちゃになってしまいます。蚊の口吻は細いですが、血球壊れても問題ありません。蚊が欲しいのは血液の栄養なのですから。

当院では、採血、静脈注射には、22Gを使用しています。これはまあ一般的だと思います。献血など、大量に採血する時は、18Gを使うようです。適材適所であります。

当院では、輸血には18G、採血や静脈注射、点滴には２1～2２G、筋肉注射には23Ｇそして皮下注射に27Gを使用しています。これは太さだけの話で、同じ太さでも用途によっていろいろな針の種類が存在します。長さ、針の角度、翼状針、通常針、プラスチック製の留置針という特長時間の点滴に使用する特殊なものもあります。

先日、所さんの目が点　で紹介していた。注射部位を事前にツネって刺激しておくとか、注射されているときに注射されていないほうの手で、他の場所をツネって注射の痛みを誤魔化すなどの方法も意外に有効らしいです。

あと、注射する部位に局所麻酔剤のテープを貼ったり、局所麻酔クリームを塗っておくという手もあるのですが、これは1時間以上経たないと有効ではないのです。当院では水いぼの除去の際にこの手を使いますが、注射では面倒なので使うのをやめました。


今後も、「痛くない予防接種」「不快感のない医療」を目指して学びを続けるつもりです。
患者さんをリラックスさせることもとても重要
注射の意義を理解していただくことも有意義なのだそうです。だから大人は痛みを我慢しやすいのでしょう。

今後も多角的に「痛くない予防接種」「痛くない注射・採血」「不快感のない医療」の情報を集め続け、それを実践したいと思っています。実りある学習は楽しいです。長々お付き合いありがとうございました！

抗菌剤はダイエットの敵だ！！

抗生物質、抗生剤、抗菌剤、マイシンいろいろな呼び方があるようですが、ばい菌をやっつけてくれる薬の事ですよね。ここでは抗菌剤と呼ぶことにしましょう。正確には、ばい菌をやっつけてくれる薬＝抗菌剤　そして、抗菌剤のうち、自然の生物由来の物を抗生物質または抗生剤と呼びます。

日本における抗菌剤の年間使用量の内訳です。

かいつまんでいえば、抗菌剤のうち、人間用に使われるのは1/3以下（青い部分）で、残りの2/3以上は、畜産や魚の養殖などに使われるという事を知ってください。ざっくり言って、人間に使われる抗菌剤よりも豚に使用される抗菌剤の方が多いです。畜産・養殖いずれに使われたとしても、最終的には人間の口に入るのではありますが・・・

畜産や養殖に使われる抗菌剤の目的は3つあります。

1、人間用と同じ病気の治療用。

2、病気の予防用。

3、なんと、家畜や養殖魚を早く太らせるため用です。

2と3の線引きは微妙です。2,3いずれも治療目的の時よりは少量を持続的に投与します。そしてこれが問題の原因になるのです。少量なので、ばい菌が完全に死なない。その抗菌剤に強いばい菌をセレクトする可能性があるのです。これが耐性菌問題（ＡＭＲ問題）です。

抗菌剤は肥満を招く！！　

抗菌剤には、成長を促す、特に体重を増やす作用が強いものがあります。

人間に関しても、「小児期の抗生物質の使用と成人期のBMIとの関係」というレポートがあります。

B S Schwartz et al.Antibiotic use and childhood
body mass index trajectory:International journal of obesity 2015.Oct 21

米国の3歳から18歳の若者16万3820人を解析した結果、
小児期に７回以上の抗生剤投与をされた群の
15歳時の体重は、7回未満の群に比べて1.4kg多かったとのことです。
小児期の抗生剤投与で、BMIが生涯にわたり影響を受ける
可能性があり、成人になるとさらに悪化する可能性が高い
と述べられています。

乳児期の抗菌剤投与は、肥満に関係しなかったというレポートもあります。

必要な時にはしっかりと必要量を使うべき抗菌剤ですが、耐性菌を作ったり肥満を招く可能性もあります。必要のない抗菌剤投与は避けるべきだと思いませんか？

風邪に抗菌剤は無駄！！

殆どの風邪は、ウィルス感染症です。

ウィルス感染症に抗菌剤は効かないのです。

多用すると（特に幼児期・小児期に）肥満の種になる可能性があります。

マイシンで肥満に邁進なんてことにならないようにしたいものです。
　
1928年アレキサンダー・フレミングがペニシリンを発見してから、様々な抗生物質・抗菌剤が発見され、合成され、その効用で人類の寿命は大幅に伸びました。しかし当然良い事ばかりではありません。よく切れるナイフは、殺人の道具にもなります。
日本国内だけで、年間1700ｔもの抗生物質・抗菌剤が様々な目的で使用されています。ちょっと使い過ぎの様で、色々な問題が起こっています。

一番大きな問題が、抗菌剤の使い過ぎによる耐性菌の問題です。

厚生労働省も相当力を入れて耐性菌（AMR)問題に取り組んでいます。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000120172.html

このまま対 策が取られなければ、2050 年までに全世界における死者数は 1000 万人に上り、がんによる死亡者数 を上回ると推計されています。薬剤耐性（AMR）は、世界的に深刻な健康上の脅威として取り上げられ、先進７カ 国（G７）の保健分野における取り組むべき優先事項の１つとして認識されているほか、世界保健機関 （WHO）は薬剤耐性（AMR）対策を重要な政策アジェンダに取り上げています。

という事で、風邪の時の抗菌剤、出される側のあなたも必要かどうかよーく考えてくださいね。

残念ながら、奈良県の医師は風邪症状に対して日本一抗菌剤投与率が高いのです

風邪症状に対して、半分近い方に抗菌剤を処方しているのですねぇ。私も、私の信頼しているネット仲間の医師たち（奈良県と大阪府の医師達）も、皆口をそろえて抗菌剤を出すのは1割かそれ以下だというのですがねぇ・・・・

私たちは、出すときは十分量をガツンと出します。静脈注射や点滴なども結構多用します。中途半端な出し方はしません。

とりあえずビールみたいな
とりあえず抗菌剤　みたいな出し方はしないという事です。

とりあえず抗菌剤出しときますね　というような処方には反対の立場をとっている私たちです。どれが絶対に正しいかなんてわからないです。絶対的な正解は無いと思っています。でも、私は出来るだけ少なく使っていく方向で今後も行こうと思っています。使うときには使うけれど、出来るだけ無駄な使用を無くしたいと思っています

疑問に思われる処方があれば、「これ、本当に必要でしょうか？」と、聞いてみてください。必要性があれば飲むべきでしょう。なければ・・・・

特に「セフゾン」「フロモックス」「メイアクト」「バナン」「トミロン」といった第3世代セフェム剤は、不要なことが多いのではないかと言われてはいます。もちろん、使い方次第では有用な薬なのですが・・・・・