せん妄は入院中，しばしば認められる合併症である．薬物が原因となることも多いが，抗菌薬に関連した「抗菌薬関連脳症（antibiotic-associated encephalopathy：AAE）」についてはあまり認識されていない．今回，AAEについての臨床，画像，電気生理学的所見をまとめた有用な総説が報告されたので要点をまとめておきたい．
１．システマティック・レビュー
1946年から2013年に及ぶ292論文391例について検討した．12の異なる分類に及ぶ54の抗菌薬が脳症の原因となった．性差は54%が男性，年齢の中央値は54歳（範囲1-94歳），頻度の多い抗菌薬の種類は順に，ペニシリン（72報告），セファロスポリン（69），抗真菌（65），キノロン（63），マクロライド（54），メトロニダゾール（29），スルホンアミド（19）であった．腎機能低下が25%の症例で認められ，とくにセファロスポリン関連脳症で72%と高率に認められた．
２．AAEの臨床像
症状
a. 精神症状（47%）スルホンアミド，キノロン，マクロライド
b. 痙攣（14％）ペニシリン，セファロスポリン
c. ミオクローヌス（15％）ペニシリン，セファロスポリン
d. 小脳性運動失調（5%）メトロニダゾール関連脳症で48%と多かった
出現時期
通常，治療開始5日以内に生じる．例外はイソニアジドとメトロニダゾールで，これらは約3週間で生じる．中止後の改善は通常5日以内で見られるが，メトロニダゾールは13日と長くかかる（いずれも中央値）．
画像検査
メトロニダゾール関連脳症では全例でMRI異常が認められるが，その他では基本的に画像異常は認められない．前者では，歯状核，脳幹，脳梁などのT2高信号病変（図）を認める．脳波異常は施行例の70%に認められ，セファロスポリン関連脳症では95％に認められる．徐波化などの非特異的な所見が多い．
３．AAEの分類
１）Type 1 AAE
抗菌薬開始数日以内に痙攣・ミオクローヌス・異常脳波で発症し，異常画像所見を認めず，中止数日以内に改善するタイプ．ペニシリン，セファロスポリンで認めるタイプ．セファロスポリン関連脳症は腎機能障害を背景因子として有する．GABA受容体を介して抑制系伝達を傷害し，興奮性細胞毒性を来す（セフェム系のセフェピムでは，その側鎖が強力にGABA(A)受容体を阻害する）．
２）Type 2 AAE
抗菌薬開始数日以内に精神症状（幻覚妄想や興奮，せん妄）で発症，痙攣や異常脳波は稀で，異常画像所見を認めず，中止数日以内に改善するタイプ．スルホンアミド（ST合剤），フルオロキノロン，マクロライド，プロカインペニシリンで認めるタイプ．ドーパミン系ニューロンの過剰刺激が原因と考えられている．プロカインはコカインと類似の動態を示し，シナプスのドーパミンレベルを増加させる．
３）Type 3 AAE
メトロニダゾール関連脳症（商品名フラジールなど）．抗菌薬開始数週に小脳性小脳失調で発症，痙攣や異常脳波は稀だが，異常画像所見を認め，13日程度で改善するタイプ．メカニズムは十分に分かっていない（臨床神経555; 174-177,2015も参照）．ただし，ウェルニッケ脳症と似たMRI所見を示すことから，共通する代謝障害が関与している可能性がある．
痙攣と精神症状の頻度をグラフにすると，図にように分類することができる．
４．AAEを理解する意義
短期間の抗菌薬の使用であれば，気が付かないうちに症状も数日間で改善するため気が付かなくても問題にならない．しかし重症である場合，脳症が遷延し，他の脳症を合併した可能性を考え，不要な検査や治療が追加されることになる．このようなことを避けるためにも，抗菌薬と症状の組み合わせをよく理解して，鑑別診断としてAAEを念頭に置く必要がある．
Shamik Bhattacharyya et al. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology, 2016
doi:http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000002455
１．システマティック・レビュー
1946年から2013年に及ぶ292論文391例について検討した．12の異なる分類に及ぶ54の抗菌薬が脳症の原因となった．性差は54%が男性，年齢の中央値は54歳（範囲1-94歳），頻度の多い抗菌薬の種類は順に，ペニシリン（72報告），セファロスポリン（69），抗真菌（65），キノロン（63），マクロライド（54），メトロニダゾール（29），スルホンアミド（19）であった．腎機能低下が25%の症例で認められ，とくにセファロスポリン関連脳症で72%と高率に認められた．
２．AAEの臨床像
症状
a. 精神症状（47%）スルホンアミド，キノロン，マクロライド
b. 痙攣（14％）ペニシリン，セファロスポリン
c. ミオクローヌス（15％）ペニシリン，セファロスポリン
d. 小脳性運動失調（5%）メトロニダゾール関連脳症で48%と多かった
出現時期
通常，治療開始5日以内に生じる．例外はイソニアジドとメトロニダゾールで，これらは約3週間で生じる．中止後の改善は通常5日以内で見られるが，メトロニダゾールは13日と長くかかる（いずれも中央値）．
画像検査
メトロニダゾール関連脳症では全例でMRI異常が認められるが，その他では基本的に画像異常は認められない．前者では，歯状核，脳幹，脳梁などのT2高信号病変（図）を認める．脳波異常は施行例の70%に認められ，セファロスポリン関連脳症では95％に認められる．徐波化などの非特異的な所見が多い．
３．AAEの分類
１）Type 1 AAE
抗菌薬開始数日以内に痙攣・ミオクローヌス・異常脳波で発症し，異常画像所見を認めず，中止数日以内に改善するタイプ．ペニシリン，セファロスポリンで認めるタイプ．セファロスポリン関連脳症は腎機能障害を背景因子として有する．GABA受容体を介して抑制系伝達を傷害し，興奮性細胞毒性を来す（セフェム系のセフェピムでは，その側鎖が強力にGABA(A)受容体を阻害する）．
２）Type 2 AAE
抗菌薬開始数日以内に精神症状（幻覚妄想や興奮，せん妄）で発症，痙攣や異常脳波は稀で，異常画像所見を認めず，中止数日以内に改善するタイプ．スルホンアミド（ST合剤），フルオロキノロン，マクロライド，プロカインペニシリンで認めるタイプ．ドーパミン系ニューロンの過剰刺激が原因と考えられている．プロカインはコカインと類似の動態を示し，シナプスのドーパミンレベルを増加させる．
３）Type 3 AAE
メトロニダゾール関連脳症（商品名フラジールなど）．抗菌薬開始数週に小脳性小脳失調で発症，痙攣や異常脳波は稀だが，異常画像所見を認め，13日程度で改善するタイプ．メカニズムは十分に分かっていない（臨床神経555; 174-177,2015も参照）．ただし，ウェルニッケ脳症と似たMRI所見を示すことから，共通する代謝障害が関与している可能性がある．
痙攣と精神症状の頻度をグラフにすると，図にように分類することができる．
４．AAEを理解する意義
短期間の抗菌薬の使用であれば，気が付かないうちに症状も数日間で改善するため気が付かなくても問題にならない．しかし重症である場合，脳症が遷延し，他の脳症を合併した可能性を考え，不要な検査や治療が追加されることになる．このようなことを避けるためにも，抗菌薬と症状の組み合わせをよく理解して，鑑別診断としてAAEを念頭に置く必要がある．
Shamik Bhattacharyya et al. Antibiotic-associated encephalopathy. Neurology, 2016
doi:http://dx.doi.org/10.1212/WNL.0000000000002455
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