毎年，世界中で2200万ほどの人々が脳卒中に罹っており，うち400万人がtPA療法が可能な地域に住んでいるのだそうだ．そのなかで高齢者の割合は年々増加し，80歳以上の患者はtPA療法が可能な国では年100万人ほど存在すると見積もられている．
tPA療法はヨーロッパでは発症3時間以内，80歳未満の患者に限って行われている．またECASS-IIIの結果から4.5時間まで有効であることも分かっている．11の臨床試験（計3977名）を検討したコクランレビュー（2009）では，経静脈的なtPA療法は身体障害を伴わない自立した生存者を有意に増加させる一方，3％の患者に生命に関わる脳内出血をもたらすことを示した．さらに発症6時間まではtPA療法は有効である可能性も示した（もちろん早期治療ほど予後良好となる）．ただし，問題点として，80歳以上の患者がリスクの高さから臨床試験にあまり含まれておらず（前述の3977名のうち79名），tPA療法の有効性は不明である点が挙げられる．このためtPA治療基準を満たさない症例，とくに高齢者に対するtPA療法の有効性と治療可能時間の検討を目的として，the third international stroke trial 3（IST-3）が行われた．
研究は国際大規模ランダム化オープン比較試験として行われ，ヨーロッパ諸国を中心に12カ国，156施設で実施された．対象は発症6時間以内の脳梗塞患者で，2000年から2011年までに登録された3035症例であった．実薬・偽薬の2群に無作為に割り付けた．tPAの使用量は0.9 mg/kgとした．特筆すべき本研究の特徴的な点として，明らかにtPA療法が適応と考えられる患者と適応とならない患者は除外したことがあげられる（明らかに適応となる患者には通常通りのtPA療法が行われた）．つまり治療効果が期待されるものの適応基準を明確には満たさない患者が対象である．主要評価項目は，発症6ヶ月の時点でのOxford Handicap Score（OHS）による評価で0〜2点の，自立した生存者の割合である．
結果であるが，まず患者背景としては80歳以上の高齢者は53％（1617名）含まれていた（90歳以上の210名を含む）．前方循環梗塞（TACI）は43％（1305例），心房細動は30％（914例）， NIHSSによる重症度評価では16点以上は32％（970例）であった（42点満点で高得点ほど重症）．割り付けはtPA療法群1515名，対照群1520名として行われ，全例がITT解析された．2群間において患者背景に有意差を認めなかった．主要評価項目である「発症6ヶ月における自立した生存者の割合」は，tPA療法群で37％（554例），対照群では35％（534例），オッズ比1.13（95％CIは0.95-1.35，p＝0.181）と統計学的な有意差を認めなかったが，介入による絶対増加は1000人につき14人（95％CI：20〜48）であった．
副次評価項目の6カ月後のOHSスコアの変化では，転帰が良好となった症例は，tPA療法群で27％と有意に多く（オッズ比1.27，95％CIは1.10〜1.47，p＝0.001），tPA療法群で障害が軽度となる生存者が多かった．また転帰良好な結果が得られる患者を1000人につき29人増加させた．治療開始7日以内の致死性，および非致死性の症候性脳出血の頻度は，tPA療法群で7％（104例），対照群では１％（16例）であり，tPA療法群で有意に高かった（オッズ比6.94，95％CIは4.07〜11.8，p<0.0001）．死亡率はtPA療法群で27％（408例），対照群で27％（407例）と両群間に有意差なし．しかし，発症7日以内に限るとtPA療法群11％（163例），対照群7％（107例）で，tPA療法群において有意に高かった（p＝0.001）．逆に発症7日から６カ月間では，tPA療法群16％（244例），対照群では20％（300例）となり，tPA療法群で有意に低かった（p＝0.009）。
さらに主要評価項目に対するサブグループ解析が行われた．問題の年齢に関しては，80歳未満の患者は，80歳以上の患者と比較し有意に良好であったが（p＝0.029），80歳以上の患者であってもtPA療法により，自立した生存者が1000人につき30人増加し有効性が確認された．
以上より，tPA療法は，80歳以上の高齢者を含むハイリスク患者に対する検討で，主要評価項目である自立した生存者の割合こそ改善できなかったが，発症6時間以内の治療であっても機能予後を改善することが明らかになった．ハイリスク患者において治療効果が得られた意義は大きい．主要評価項目において有意差が出なかった理由としては，tPA療法群で治療開始7日以内の症候性脳出血の頻度，および発症7日以内の死亡率が有意に高かったことが影響しているものと考えられる．
<font color="blue">よってハイリスク患者に対するtPA療法の予後をさらに改善させるためには治療早期の脳出血の合併，すなわち血液脳関門の破綻をいかに防止するか（血管保護療法の開発）が今後重要な意味をもつものと考えられた．
The Lancet, Early Online Publication, 23 May 2012
The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial
tPA療法はヨーロッパでは発症3時間以内，80歳未満の患者に限って行われている．またECASS-IIIの結果から4.5時間まで有効であることも分かっている．11の臨床試験（計3977名）を検討したコクランレビュー（2009）では，経静脈的なtPA療法は身体障害を伴わない自立した生存者を有意に増加させる一方，3％の患者に生命に関わる脳内出血をもたらすことを示した．さらに発症6時間まではtPA療法は有効である可能性も示した（もちろん早期治療ほど予後良好となる）．ただし，問題点として，80歳以上の患者がリスクの高さから臨床試験にあまり含まれておらず（前述の3977名のうち79名），tPA療法の有効性は不明である点が挙げられる．このためtPA治療基準を満たさない症例，とくに高齢者に対するtPA療法の有効性と治療可能時間の検討を目的として，the third international stroke trial 3（IST-3）が行われた．
研究は国際大規模ランダム化オープン比較試験として行われ，ヨーロッパ諸国を中心に12カ国，156施設で実施された．対象は発症6時間以内の脳梗塞患者で，2000年から2011年までに登録された3035症例であった．実薬・偽薬の2群に無作為に割り付けた．tPAの使用量は0.9 mg/kgとした．特筆すべき本研究の特徴的な点として，明らかにtPA療法が適応と考えられる患者と適応とならない患者は除外したことがあげられる（明らかに適応となる患者には通常通りのtPA療法が行われた）．つまり治療効果が期待されるものの適応基準を明確には満たさない患者が対象である．主要評価項目は，発症6ヶ月の時点でのOxford Handicap Score（OHS）による評価で0〜2点の，自立した生存者の割合である．
結果であるが，まず患者背景としては80歳以上の高齢者は53％（1617名）含まれていた（90歳以上の210名を含む）．前方循環梗塞（TACI）は43％（1305例），心房細動は30％（914例）， NIHSSによる重症度評価では16点以上は32％（970例）であった（42点満点で高得点ほど重症）．割り付けはtPA療法群1515名，対照群1520名として行われ，全例がITT解析された．2群間において患者背景に有意差を認めなかった．主要評価項目である「発症6ヶ月における自立した生存者の割合」は，tPA療法群で37％（554例），対照群では35％（534例），オッズ比1.13（95％CIは0.95-1.35，p＝0.181）と統計学的な有意差を認めなかったが，介入による絶対増加は1000人につき14人（95％CI：20〜48）であった．
副次評価項目の6カ月後のOHSスコアの変化では，転帰が良好となった症例は，tPA療法群で27％と有意に多く（オッズ比1.27，95％CIは1.10〜1.47，p＝0.001），tPA療法群で障害が軽度となる生存者が多かった．また転帰良好な結果が得られる患者を1000人につき29人増加させた．治療開始7日以内の致死性，および非致死性の症候性脳出血の頻度は，tPA療法群で7％（104例），対照群では１％（16例）であり，tPA療法群で有意に高かった（オッズ比6.94，95％CIは4.07〜11.8，p<0.0001）．死亡率はtPA療法群で27％（408例），対照群で27％（407例）と両群間に有意差なし．しかし，発症7日以内に限るとtPA療法群11％（163例），対照群7％（107例）で，tPA療法群において有意に高かった（p＝0.001）．逆に発症7日から６カ月間では，tPA療法群16％（244例），対照群では20％（300例）となり，tPA療法群で有意に低かった（p＝0.009）。
さらに主要評価項目に対するサブグループ解析が行われた．問題の年齢に関しては，80歳未満の患者は，80歳以上の患者と比較し有意に良好であったが（p＝0.029），80歳以上の患者であってもtPA療法により，自立した生存者が1000人につき30人増加し有効性が確認された．
以上より，tPA療法は，80歳以上の高齢者を含むハイリスク患者に対する検討で，主要評価項目である自立した生存者の割合こそ改善できなかったが，発症6時間以内の治療であっても機能予後を改善することが明らかになった．ハイリスク患者において治療効果が得られた意義は大きい．主要評価項目において有意差が出なかった理由としては，tPA療法群で治療開始7日以内の症候性脳出血の頻度，および発症7日以内の死亡率が有意に高かったことが影響しているものと考えられる．
<font color="blue">よってハイリスク患者に対するtPA療法の予後をさらに改善させるためには治療早期の脳出血の合併，すなわち血液脳関門の破綻をいかに防止するか（血管保護療法の開発）が今後重要な意味をもつものと考えられた．
The Lancet, Early Online Publication, 23 May 2012
The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial
」という本を読んだ影響だ．著者の
（Beggars in Spain；1993年）」は遺伝子操作で生まれた「無眠人（sleepless）」の話である．物語のなかでは，眠りは進化の過程で残った「不要なメカニズムの名残り」と考えられ，受精卵に対する遺伝子操作により「無眠人」が誕生する．彼らは眠らずにすむという絶大なアドバンテージを持ち，一般の「有眠人（sleeper）」よりあらゆる面で優れ，頭脳明晰で社会を牽引する少数派となる．しかし，弱者集団でありながら多数派である「有眠人」の嫉妬を買い，さらにNew Eng J Med誌（！）に報告されたある無眠人の脳病理の研究発表から憎悪の対象となることが決定的となる．物語では「無眠人」のひとりの女の赤ちゃんが司法試験を受けるまでが描かれるが，平等と社会格差，弱者集団への差別とaffirmative action（改善措置）など現代に通ずる社会的問題を絡めて展開され，SF小説の域を遥かに超える内容となっている（事実，ヒューゴー賞，ネビュラ賞など総ナメにした）．ご一読をお勧めしたいが，ここで問題にしたいのは「はたして本当に眠りは不必要なものなのか？眠らないと人間はどうなるのだろうか？」ということだ．
」という本を読んだ．本書は，食欲や報酬系に関わり，さらに睡眠や覚醒を制御する神経ペプチドであるオレキシン（別名ヒポクレチン）を1998年に発見した櫻井武先生による「睡眠の謎」をわかりやすく解説したものである．「致死性家族性不眠症」の話に始まり，ノンレムパラソムニア（いわゆる夢遊病や，就眠後，無意識にものを食べはじめてしまう睡眠関連摂食障害［SRED; Sleep-related eating disorders］の話），現在，夢はどのように考えられているのかという話，ナルコレプシーという過眠症の話，「ためしてガッテン」で取り上げられて以降，外来に何人も訪れるようになったレム睡眠行動障害（RBD）の話，そして「小説，映画，音楽に見る眠りの謎」と，面白い話が続く．睡眠医学に興味を持ちつつも，忙しくて勉強する時間がとれない「有眠人」に最適な入門書かもしれない．その他，印象深かったいくつかの記載を書き出してみる．
・・・入門書・教科書として最適（薄い本ながらエッセンスが詰まっている） 
・・・睡眠疾患を理解する上でのバイブル 
・・ポリソムノグラフィーなどの睡眠の検査を学ぶのにお薦め 
」というタイトルだ．動物行動学の著作で知られる竹内久美子さんの新著．まず面白かったのは性フェロモンについて．性フェロモンは昆虫で研究が進められた物質で，匂いとしては感じられないほどの低濃度であっても，脳を性的に興奮させる．何と人間におけるフェロモン候補物質は最近のPETを用いた研究で分かっているそうだ．ラベンダーオイルなど良い匂いをかぐと前梨状皮質，扁桃体，視床下部，大脳皮質嗅覚野といった嗅覚中枢の局所血流が増加する．しかし，男性ホルモンの代表格テストステロンの構造が少しだけ変化し，揮発しやすい性質を持つアンドロスタジエノン（AND）の臭いを女性異性愛者が嗅ぐと，上記部位の血流は増加しない代わりに視床下部の血流量が増加する（
」はホモフォビア（同性愛嫌悪）の実情，カミングアウトの意味，同性愛者が肯定的に生きていくための取り組みなどを紹介していてとても考えさせられる．
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