脳梗塞に対する根本的治療薬は，現在，tPA（組織プラスミノゲン・アクチベーター）のみである．このtPA療法の治療成績を向上させる戦略としては，①治療開始時間の短縮，②血栓溶解効率の改善，③治療可能時間域（現在，発症から4.5時間以内）の延長，④tPA自身が持つ毒性の軽減，⑤脳出血合併症の抑制が考えられる．われわれ新潟大学脳研究所脳循環代謝チームでは，③～⑤を目指した基礎研究を行い，tPAの毒性を軽減することで脳出血合併症を抑制し，治療可能時間を延長する併用薬（VEGF抑制薬，アンジオポエチン１等）の臨床応用を目指している．ただ一番理想的なのは，戦略①，つまり治療開始時間を短縮することではないかと考えている．
tPA療法は上述のごとく，発症から4.5時間まで認められているが，それは4.5時間までなら同じように効果があるということではない．早く治療開始できれば早いほどその効果は高い．とくに発症1時間以内での効果は大きく，tPA療法の「ゴールデンアワー」と呼ばれている．しかし，病院内で脳梗塞を発症した場合を除くと，なかなかゴールデンアワーでの治療は難しい．患者・家族が脳梗塞を疑い，早急に救急車を呼び，かつtPA療法の可能な病院に速やかに搬送され，病院でも診察，頭部CTが速やかに行われる必要がある．救急車内での治療開始は可能であることを示したFAST-MAG trialを本ブログでも紹介したが，脳梗塞と脳出血の区別がつかないのではtPA療法を開始できないという弱点があった．私は「もう救急車にCTスキャンを搭載するしかない」と言っていたのだが，まさにそのようなスーパー救急車による「ゴールデンアワーtPA療法」がドイツ（ベルリン）から報告されたので紹介したい．
本研究はPHANTOM-Sスタディー（prospective controlled Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke study）と名付けられた．検討期間は2011年5月から2013年1月で，スーパー救急車と呼べるSTEMO（stroke emergency mobile unit）を使用した．STEMOはCTスキャンを搭載し，さらに緊急ラボ検査や遠隔医療が可能である．救急医療の訓練を受けた神経内科医，パラメディック，放射線技師が搭乗する．
救急要請があると担当者は脳卒中を疑った場合，STEMO出動を決める．STEMO出動をする週としない週を無作為化し，出動しない期間やSTEMOがすでに出動しいる，ないしメンテナンス中である場合は通常治療が行われた．STEMOに患者が運び込まれると同時に頭部CTが行われ，神経内科医は診察する．CTにて脳梗塞が確認され，治療開始の除外項目がない場合，STEMO内でtPA療法が行われる．評価項目としてはゴールデンアワーtPAの施行率，7日後ないし90日後の死亡率，二次性の脳出血合併症，在宅への退院とした．6182名の成人患者に対し，STEMO出動による治療，ないし通常治療を行った．前者は男性が44.1%で，年齢は73.9±15.0歳，後者は男性が45.0%で，年齢は74.2±14.9歳で，両群間に有意差は認めなかった．
さて結果であるが，tPA療法は，STEMO群では32.6%（200/ 614名），通常治療群では22.0%（330/1497名）で，STEMOで高率であった（P<0.001）．このうち，ゴールデンアワーtPA療法はSTEMO群が31.0%（62/200名），通常治療群は4.9%（16/330名）で，<font color="blue">STEMO群が6倍高かった（P<0.01）</font>．ゴールデンアワーtPA療法ができた群は，より時間がかかった群と比較し，7日目，および90日目の死亡率が有意に低かった（調整オッズ比 0.38 [95% CI, 0.09-1.70]; P = 0.21，および0.69 [95% CI, 0.32-1.53]; P = 0.36）．安全性に有意差はなく，さらにSTEMO群で自宅退院も多かった（調整オッズ比1.93 [95% CI, 1.09-3.41]; P = 0.02）．
以上より，STEMOは発症からtPA療法までの時間を約25分短縮し，ゴールデンアワーtPA療法の割合を増加させることが証明された．またゴールデンアワーtPA療法は，患者の短期的予後を改善することが示された．
日本でもCTスキャンを積んだドクターカーの導入を積極的に進めるべきと思われる．
JAMA Neurol. 2015 Jan 1;72(1):25-30.
参照記事・画像
TPA in the Truck: Results of the PHANTOM-S Trial
tPA療法は上述のごとく，発症から4.5時間まで認められているが，それは4.5時間までなら同じように効果があるということではない．早く治療開始できれば早いほどその効果は高い．とくに発症1時間以内での効果は大きく，tPA療法の「ゴールデンアワー」と呼ばれている．しかし，病院内で脳梗塞を発症した場合を除くと，なかなかゴールデンアワーでの治療は難しい．患者・家族が脳梗塞を疑い，早急に救急車を呼び，かつtPA療法の可能な病院に速やかに搬送され，病院でも診察，頭部CTが速やかに行われる必要がある．救急車内での治療開始は可能であることを示したFAST-MAG trialを本ブログでも紹介したが，脳梗塞と脳出血の区別がつかないのではtPA療法を開始できないという弱点があった．私は「もう救急車にCTスキャンを搭載するしかない」と言っていたのだが，まさにそのようなスーパー救急車による「ゴールデンアワーtPA療法」がドイツ（ベルリン）から報告されたので紹介したい．
本研究はPHANTOM-Sスタディー（prospective controlled Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical Care in Stroke study）と名付けられた．検討期間は2011年5月から2013年1月で，スーパー救急車と呼べるSTEMO（stroke emergency mobile unit）を使用した．STEMOはCTスキャンを搭載し，さらに緊急ラボ検査や遠隔医療が可能である．救急医療の訓練を受けた神経内科医，パラメディック，放射線技師が搭乗する．
救急要請があると担当者は脳卒中を疑った場合，STEMO出動を決める．STEMO出動をする週としない週を無作為化し，出動しない期間やSTEMOがすでに出動しいる，ないしメンテナンス中である場合は通常治療が行われた．STEMOに患者が運び込まれると同時に頭部CTが行われ，神経内科医は診察する．CTにて脳梗塞が確認され，治療開始の除外項目がない場合，STEMO内でtPA療法が行われる．評価項目としてはゴールデンアワーtPAの施行率，7日後ないし90日後の死亡率，二次性の脳出血合併症，在宅への退院とした．6182名の成人患者に対し，STEMO出動による治療，ないし通常治療を行った．前者は男性が44.1%で，年齢は73.9±15.0歳，後者は男性が45.0%で，年齢は74.2±14.9歳で，両群間に有意差は認めなかった．
さて結果であるが，tPA療法は，STEMO群では32.6%（200/ 614名），通常治療群では22.0%（330/1497名）で，STEMOで高率であった（P<0.001）．このうち，ゴールデンアワーtPA療法はSTEMO群が31.0%（62/200名），通常治療群は4.9%（16/330名）で，<font color="blue">STEMO群が6倍高かった（P<0.01）</font>．ゴールデンアワーtPA療法ができた群は，より時間がかかった群と比較し，7日目，および90日目の死亡率が有意に低かった（調整オッズ比 0.38 [95% CI, 0.09-1.70]; P = 0.21，および0.69 [95% CI, 0.32-1.53]; P = 0.36）．安全性に有意差はなく，さらにSTEMO群で自宅退院も多かった（調整オッズ比1.93 [95% CI, 1.09-3.41]; P = 0.02）．
以上より，STEMOは発症からtPA療法までの時間を約25分短縮し，ゴールデンアワーtPA療法の割合を増加させることが証明された．またゴールデンアワーtPA療法は，患者の短期的予後を改善することが示された．
日本でもCTスキャンを積んだドクターカーの導入を積極的に進めるべきと思われる．
JAMA Neurol. 2015 Jan 1;72(1):25-30.
参照記事・画像
TPA in the Truck: Results of the PHANTOM-S Trial
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