質的研究は体験者の内的視点を重視して、文脈から意味を解釈する！！

久しぶりにブログを更新します。
長いようであっという間だった大学院生活も、もうすぐおしまい。
今週、ようやく修士論文をまとめ上げて提出！
あとは、口頭試問を経て、修正し、最終提出を残すのみ...。
仕事しながらの大学院生活は、眠れない日々の格闘でしたが、妻や娘、職場の皆様、そして、戦友である修士の同期のメンバーに支えられ何とかここまできました

修士論文では修正版グラウンデッド・セオリー・アプローチという手法を用いて質的な研究を行いました。

一般的に研究っていうと量的な研究を思い浮かべる人が多いと思います。
これは、大量の情報を統計処理などを行い圧縮して、そこから有意味な情報を見出せるっていうことに大きなメリットがあります。
例えば、先行研究ですでに分かっていることを確認する「仮説検証型」や、「比較検討」「実態調査」「事実確認」などの研究は、量的研究は向いていると言えます。
逆に、質的な研究はこれらの研究に向いていないと言われています。

質的研究というのは簡単に言うと「仮説生成型」の研究に向いています。
仮説っていうと、何か難しいものに聞こえるけど、、、

例えば修士同期のメンバーで、「午前中の研究ゼミは教授がカリカリしている」という仮説を立てた者がいました。
確かに、午前中にゼミをするのと午後にゼミをするのとでは、午後の方がソフトで研究の進みがいい印象がありました。
こんな日常の些細なことも仮説です。
しかし、ある時、午前中のゼミでもソフトの時とカリカリの時があることに気づきました。
そこで新たに、「午前中かつ、赤ら顔をしている時はカリカリしている。」という仮説を立て直した結果、朝の10秒程度の挨拶の瞬間に、その日1日の機嫌を把握し、ゼミの進行をその場で調整できるというまでに、この仮説は生かされました。
つまり、日常生活の中でも常に、広い意味では仮説を作ったり、検証したり、反証したり、修正したりってことをやっているということです。

ただし、勝手に作った仮説は使えるかどうかは保証されていません。
仮説を作っても、現象をうまく言い当てていなければ使えないし、予測がよく外れるようでは、そのうちその仮説は淘汰されてしまします。
使える仮説を作るための方法の一つが、質的研究方といってもいいかもしれません。
つまり、質的研究というのは、科学的手法に基づいて、自分なりの仮説を発明していくということでもあるのです。

よく、質的研究は、そんな少ない対象から一般化できるのか？という批判を受けます。
しかし、質的研究は一般化を目的とした研究手法ではないのです。
１００人を対象とした研究だって仮説が間違ってたらダメだし、たった一人を対象にした研究だって、そこから生まれた仮説が妥当なものでさえあればいいので、数が少ないものは全部ダメなんて批判は成り立たないのです。
少数事例の場合は、極めて特殊な事例を扱う場合にその価値は増します。
例えば、優れたバッティング技術のコツを調べようと思って、その辺を歩いている１００人を集めて平均的な打ち方を抽出しても徒労に終わります。
それならば、イチロー選手一人に焦点化して、その仮説を探究したほうがはるかに現象を言い当てることができるはずです。
普通の人が何をやっているのかに関心があるのなら普通の人を調べたほうがいいけど、何かのコツをつかみたいなら、もうすでにうまくやっている人を調べたほうがいいです。
それでも、天才というのは、最初から自然にできちゃうから、全く自覚なくやってしまうところもあるし、言語化できていない部分もあるから、それを研究者が取り出していく必要があります。
天才に「どうやってるんですか？」って聞いても、「当たり前のことを当たり前にやっているだけです」とかっていうことになったら、何の参考にもなりません（笑）。
だから、研究者が参加観察したり、インタビューをしたりする中で、その意味を取り出していく必要があるわけです。

それでは、「意味」とは何か？
質的研究は、体験者の「内的視点」を重視し、「意味」は体験者の文脈の中から解釈するほかありません。
これがかなり難しい。
例によって、漫画を使って言いたいことを説明します。
ドラゴン桜で、国語の芥山先生がとてもわかりやすい解説をしてくれています。





三田 紀房．ドラゴン桜 (5)．モーニングKC，講談社，p84-92

つまり、ただ単に言葉を拾って、「嬉しい」とか「悲しい」とかって言っててもそれは反対の意味だったりもするし、体験者の「内的視点」ではもっと深い意味があります。
それは、文脈の中で解釈されなければならないわけです。
コンテンツではなく、コンテクストを重視して、丁寧に解釈し、意味を見出していき、最終的に仮説を生成するという感じで論文を書きました。
まぁ、大変。
一人じゃ絶対無理。
だからこそ、教授のスーパーバイズを受けたり仲間のグループチェッキングが必須になるわけですね。

研究で大事なことは、その領域の知見を一つでも進めることができるかどうかです。
修論を論文化して学会投稿し、少しでも今回得られた知見が役に立てばいいなと思います。
そのためにももう一踏ん張り...

一応、ひと段落ついたので、毎週ブログは更新していきたいと思います
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ニード論（ヴァージニア・ヘンダーソン）

前回はマズローのニード理論についてまとめましたが、今回はヘンダーソンのニード理論です。
看護の領域ではニード理論というとこっちの方を思い浮かべる人の方が多いのではないでしょうか。

ヴァージニアヘンダーソンは１８９７年に米国ミズーリ州のカンザスシティ生まれ98歳で他界しました。
８人兄弟の５番目で17歳のときに第一次世界大戦が始まって、兵士の役に立ちたいと看護への道を志し、1918年に陸軍看護学校へ入学したらしいです。
訪問看護師や教員を経験し、1960年『看護の基本となるもの』を出版しました。

この本の7ページに「あらゆる種類のヘルスワーカーの男女構成がもっと等分になる日を歓迎する。」と書いてあります。
ナイチンゲールの『看護覚え書き』から100年経っているだけあって、男性看護師にかなり好意的でいい感じです。
しかも、この本はとても薄くて、最後に要約もついています。
とても読みやすいので、学生時代にサボって読まなかった人はぜひ読んでみてください。
私はちゃんと読んだのは今回が初めてでした（笑）

この本が出た当時は、医療技術の進歩に伴い、多くの医療職者が誕生してチーム医療が展開されつつある時代でした。
看護師はヘルスケアチームの一員として自分たちの独自の機能がどこにあるのか、それを見出しにくい状況におかれ苦しんでいたようです。
そんな状況の中、国際看護師協会（ICN）からの依頼で『看護の基本となるもの』を出版して、看護の定義を世界に向けて発信しました。
これによりたくさんの看護師が自信と勇気をもらったようです。

ヘンダーソンの人間、健康、環境、看護についての概念はこのようなものです。

そして、これが人間の持つ14の基本的ニードです。

基本的ニードは14つで共通ですが、これには考慮しなくてはならないものがあります。
それがニードに影響を及ぼす常在条件とニードを変容させる病理的状態です。

看護はこれらを考慮してニードの充足を図っていくので、対象となる個人の条件に応じて多様に変化させ、工夫して提供されなければなりません。

マズローの欲求階層論ともいわれるニード論と、ヘンダーソンの14の基本的ニードを対比させると、順序性が理解しやすくなります。

ヘンダーソンのニード理論をまとめると、まず14の基本的ニードの充足状況をみます。
健康な方であれば、体力、意思力、知識があるから大丈夫です。
しかし、患者さんはこれらの能力が不足しニードが満たせない状況にあります。
そしてこれには常在条件と病理的状態が影響を与えます。
この未充足なニードをできるだけ早く自立できるように充足することが看護であるといっています。


このような看護を行うにあたり看護師の姿勢としては患者さんの「皮膚の内側に入り込む」必要性があるとヘンダーソンは言っています。
皮膚の内側に入り込むとはすごい表現で、最初はついつい大好きな漫画のこの場面を思い浮かべてしまいましたが、こういうことではありません。



ヘンダーソンはこう言っています。
「看護婦は、他者の欲求を評価する自分の能力には限りがあるという事実を認めねばならない。たとえ非常に緊密な二人の間においても互いを完全に理解するのは不可能である。しかしそうはいうものの、自分が看護している人との間に一体感を感じることが出来るのは、優れた看護婦の特性である。患者の“皮膚の内側に入り込む”看護婦は、傾聴する耳を持っているにちがいない。言葉によらないコミュニケーションを敏感に感じ、また患者が自分の感じていることを色々の方法で表現するのを励ましているにちがいない。患者の言葉、沈黙、表情、動作、こうしたものの意味するところを絶えず分析しているのである。この分析を謙虚に行い、したがって自然で建設的な看護婦＝患者関係の形成を妨げないようにするのはひとつの芸術（art）である。」

B’z風に言うと
「たとえばどうにかして君の中に入って行って、その目から僕をのぞいたらいろんなことちょっとはわかるかも。」
今夜月の見える丘に

２回にわたってニード論についてまとめてみました。
実際臨床で使えるかどうかは、それぞれで判断すればいいと思います。
理論を学ぶことは自分の枠を広げ、いろいろな角度から対象がみれるようになる点において有用だと思っています。

50年も前に出た本からも学ぶことがたくさんある。
人間ってすごいですね！

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胸腔ドレーンの仕組み

胸腔ドレーンの仕組みって意外と難しくて何となくやってる人が意外といます。
なんとなくでも、ちゃんと管理できてさえいれば問題ないですが、それって結構怖いことです。
以前、私の職場でも、吸引管につなぐところを間違えちゃったというインシデントがありました。
幸い発見が早く、患者さんは無事でしたが、吸引アウトレット側と同じ圧が肺にかかって肺損傷の可能性がありました。
何となくって怖いですね。
ということで復習します。

まず呼吸についておさらいです。
胸腔は胸壁、縦隔、横隔膜を境界とする閉鎖された空間です。
呼吸をするということは、肺が自分の力で膨らんでるイメージを持つ方もいるかもしれません。
しかし、肺に筋肉がある訳ではありません。
呼吸は横隔膜と肋間筋の動きにより胸腔内圧を下げることにより、肺に空気が入ってくるのです。

実際はこんな感じで、２つのビンに２つの風船が入っているイメージです。


片一方がおかしくなっても、もう片方で頑張れるようになっています。
もしこのビンや風船に穴があいたり（気胸）、ビンの中に水がたまってしまう（胸水、血胸）と風船は膨らまなくなってしまいます。
そこで胸に穴をあけてチューブを入れることで、胸腔内に溜まった過度な気体や液体を排出します。

カッコ良く目的を書くと
１、疾患や手術によって胸腔内に貯留した胸水や血液、膿を排除する。
２、開胸術や気胸で陽圧になった胸腔内を排気して、正常な圧にする。
３、術後、胸腔ドレーンを留置することによって、ドレーンからの情報（排液の量、性状、排気の有無など）により創部の癒合状態を確認する。
となります。
でも、ただ穴をあけてチューブを入れるだけでは人工的に気胸を作っているだけになってしまいます。
そこでこういった便利なものがある訳です。
チェストドレーンバック♪

１が排液ボトルで、出血とか胸水とか液体が溜まります。
２が水封室でいわゆる排気室になっています。
３が吸引圧制御ボトルでここの水位によって吸引圧を調整することができます。
吸引圧制御ボトルの先端は吸引管へ接続します。ここに水を入れておくことで、吸引圧を上げて水圧を越える圧がかかっても、空気抜きのチューブから外気が吸い込まれます。このとき胸腔内にかかる圧は、設定した水圧を越えることはなく一定になります。

冒頭でのインシデントの話は、水封室に直接吸引管を接続してしまったため、外気の取り込みが行われずかなり高い吸引圧がかかってしまったことが考えられ大変危険でした。

と、胸腔ドレーンについてまとめてみました。
ドレナージ中の観察や看護の視点はまたまとめて追記したいと思います。

しかし、このシステムを作った人は賢いなぁ。
何が賢いかって、一方弁を作るのに水を用いた所だと思います。
水での蓋は、中からの空気は逃がすけど、外からの空気は通さない。

（ドラえもん15巻；こっそりカメラ）
「やった。ついに直径５センチのおならアブクを作ったぞ」
と、ジャイアンは風呂に入っておならの大きさの記録をとるという素敵な趣味をお持ちです。
おならは水の中を通って外気に逃げますが、お風呂の中に入ってるジャイアンのお尻に外気ははいってきません。
当たり前ですが（笑）
小さい頃からドラえもんは大好きでしたが、大人になってから読むと深い味わい、メッセージ生が感じ取れます。

ドレーンの本は１冊持ってても邪魔にはならないと思います。

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十二誘導心電図でどこをみてるの？

前回は十二誘導心電図の胸部誘導の電極を貼る位置を復習しました。
正しく十二誘導心電図をとらないと、正しく読むことはできません。
そーすると、診断も治療もできませんね。

心電図をとったら、次は心電図を読みます。
看護師も基本的な知識をもって心電図をみて、医師に言葉で表現しなければなりません。
たいてい心電図異常を最初に発見するのは、患者の近くにいる看護師である場合が圧倒的に多いのではないでしょうか。

では、今日は十二誘導心電図が意味するものとは何か、ということをまとめます。

十二誘導心電図は、四肢誘導で手足に4カ所（秋吉久美子：アキヨシクミコ）
胸部誘導で胸部に６カ所（アキミちゃんブラ紫）に電極をつけることで１２カ所からみた心臓の電気的活動を記録することができます。

なんでそんなに多いの？
一カ所でいいじゃん。なんて声も聞こえてきそうですけど、
立体をみるとき、一つの方向からみていてもその全体の形を理解することはできません。色々な方向からみて、情報を統合することで全体像が分かってきます。

同じように、心臓も１２カ所から眺めることでたくさんの情報が得られます。

四肢誘導には双極誘導（１、２、３誘導）単極誘導（aVR、aVL、aVF）があり、心臓を正面６方向からみています。
双極誘導とは2点間の電位差をみるものです。
単極誘導は局所電位を誘導する方法です。右手、左手、左足の電極の中心点（不関電極とかWilsonの結合電極というらしい）つまりイメージで言えば身体の中央の点と各電極の電位差をみます。

標準（双極）肢誘導では、
１誘導は左手のほうからみた右手と電圧差
２誘導は左足のほうからみた右手との電圧差
３誘導は左足の方からみた左手との電圧差
を表します。
単極肢誘導では、

aVRは右手のほうからみた３電極の中心（不関電極）との電圧差
aVLは左手のほうからみた３電極の中心との電圧差
aVFは左足のほうからみた３電極の中心との電圧差
を表します。
ちなみにaはaugmented（増幅された）、Vはvoltage lead（ここで測った電圧の）、 Rはright hand（右手）、Lはleft hand（左手）Fはleft foot（左足）の略です。

これを統合すると、四肢誘導はこんな感じで正面から心臓を見ていることになります。
　　　　　

ざっくり２、３、aVFは心臓の下側をみている、aVRは波形が反転すると覚えるといいと思います。

次は胸部誘導です。
胸部誘導はすべて単極誘導です。
つまり、四肢誘導の３電極の中心（不関電極）と各電極装着点の電位差をみているわけです。
なので、胸部誘導をとる時は四肢にも電極をつけなければとれません！
四肢誘導は正面から心臓を見ていたのに対し、胸部誘導は心臓の断面図をみています。

こんな風にイメージができれば
V1、V2は心臓の右側（右室側壁）
V3、V4は心臓の前側（心室中隔部付近）
V5、V6は心臓の左側（左室前壁～側壁）
をみていることが分かります。
こんな感じでざっくり覚えると、ちょっと十二誘導心電図が身近に感じられるはずです。

たとえば、２、３、aVFでST上昇→下壁梗塞？→右冠動脈閉塞！！？
みたいな感じで想像できるようになると楽しそうですね。
まぁ、楽しんでる場合ではないですけど…。

心電図の本は色々出ていて何で勉強していいか迷います。
私も色々買ってみて一番分かりやすかったのは
断然これですね！

マンガ好きな私は
こーゆーのも取っ付きやすくて好きです。

学生時代の空手道部の同期の医学科Iクンは
この２冊をやっとけば完璧だよ。
と教えてくれました。
いきなりこの本からだと心が折れるので、簡単な本を１冊読んでから読むことをおススメします♪

あっという間に１月が終わってしまいました。
今年度やらなければならないことは、しっかり終わらせないとなぁ….（＞＿＜）
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十二誘導心電図

私の病院は2月と10月に病棟異動があり、もうすぐたくさんの新しいスタッフがやってきます。
今日はICUでよく行われる十二誘導心電図の復習です。

まず、心電図をどう読むかということも大切ですが、正確に十二誘導心電図を記録することが大事だと思います。
電極を貼る位置が違ったり、筋電図がはいると正確に心電図を読むことが難しくなります。
電極を貼る位置ですが、四肢誘導を間違える人は少ないと思いますが、胸部誘導を、パッと見で明らかにズレて貼っている人は何度か見たことがあります。
慣れるまでは一緒に検査にはいることで、経験が少ない人もちゃんと正確にはかれるようになります。

胸部誘導を貼る順番は右胸から赤黄緑茶黒紫で語呂合わせで
関口君（セキグチクン）などが有名です。
私は刺激的な
アキミちゃんブラ紫（アキミチャンブラムラサキ）

なんてのがオススメです。
次は、貼る位置ですが
赤（V１）：第四肋間胸骨右縁
黄（V２）：第四肋間胸骨左縁
緑（V３）：黄と茶を結ぶ線上の中点
茶（V４）：第五肋間と左鎖骨中央線の交点
黒（V５）：左前腋窩線上の茶と同じ高さ
紫（V６）：左中腋窩線上の茶と同じ高さ
となります。

つまり、ポイントは第四肋間をいかに探すかです。
目安としては、赤（V１）は乳首の高さで茶（V４）が左乳首のちょうど真下くらいにくるイメージですが、正確ではありませんし個人差もあります。

鎖骨の位置から順に探っていく方法もありますが、第1肋骨と第2肋骨の区別が難しいので、私はまず胸骨角から第2肋骨を探すやり方をオススメします。
胸骨は胸骨柄と胸骨体と剣状突起から成っていて、胸骨柄と胸骨体の結合するところは前方に角張って突出しています。ここが胸骨角です。
つまり、胸骨を上から下に触っていくと、ぽこっと膨らんでいるところがあり、そのすぐ横が第2肋骨です。
第2肋骨と第3肋骨の間が第2肋間です。
順番に数えていけば、第4肋間の位置がすぐに分かります。

第4肋間が見つかったら左右の胸骨の所に赤（V１）と黄（V２）を貼ります。
第4肋間から一つ下に下がって、第５肋間と鎖骨中線の交点（目安は左乳首の下くらい）に茶（V４）を貼ります。
黄（V２）と茶（V４）の間に緑（V３）を貼ります。
茶（V４）の高さと左腋窩中線の交点に紫（V６）を貼ります。
茶（V４）と紫（V６）の間（前腋窩中線との交点）に黒（V５）を貼ります。
これで正確な位置にはれるはずです。

あとは患者さんのプライバシーに配慮し、リラックスした環境を作ることで筋電図がはいるのを防ぎます。

目指せ週一でブログ更新です！
今度、時間を見つけて心電図について勉強していきたいなと思います。

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