ICUの看護師の役割は？

2月ももうすぐ終わり、今年度もあと3月を残すところとなりました。
やり残しのないよう今年度を締めくくり、来年につなげたいと思っている今日この頃です。

春は出会いの季節でもありますが、別れの季節でもあります。
私の働くICUで、今年度での退職者数は中堅層に多く例年を遥かに上回ります。
理由を聞くと、結婚などのライフイベントによるものも多いけど、やりがいを感じにくかったり、人間関係でのストレスが背景にあるように感じました。
ある研究によると
「離職の潜在的な原因は責務や労働環境への不満であり、蓄積すると最終的に個人的事情（結婚・家庭の事情・自己研鑽）が引き金となり離職を決意させる（原田,2013）」
とありました。
きっと、やめていく後輩たちも潜在的な不満が大きいんだろうなと思いました。
ICUはIntensive Care Unitつまり集中治療室のことで「内科系、外科系を問わず呼吸、循環、代謝そのほかの重篤な急性機能不全の患者を収容し強力かつ集中的に治療看護を行うことにより、その効果を期待する部門である」と日本集中治療学会では定義しています。
そこでは手術や処置など侵襲的なものが多く、看護の内容も診療の補助の要素は大きくなりがちです。
クリティカルケア看護という言葉を調べてみると「あらゆる治療・療養の場、あらゆる病期・病態にある人々に生じた、急激な生命の危機的状態に対して、専門性の高い看護ケアを提供する事で、生命と生活の質（QOL）の向上を目指す」と医科歯科大学の井上智子先生は本で定義していました。

私たちICUの看護師は、自分で呼吸さえもできず、生命のすべてを患者さんから委ねてもらっていることもしばしばです。
患者さんの一番近い立場で患者さんのニーズを汲み取り、代弁者として考え、行動することが私たちに課せられた使命だと思います。

この間久しぶりに会った先輩からお薦めされた本を紹介します。

この本には見開き１ページで完結する看護する側、看護される側の魂のこもったエピソードが９０話も書かれています。
それぞれの話に目頭が熱くなり、看護の本質がよくわかります。
自分の看護に悩んだときに必見の一冊です。
私もこんな看護がしたいものです。
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胸腔ドレーンの仕組み

胸腔ドレーンの仕組みって意外と難しくて何となくやってる人が意外といます。
なんとなくでも、ちゃんと管理できてさえいれば問題ないですが、それって結構怖いことです。
以前、私の職場でも、吸引管につなぐところを間違えちゃったというインシデントがありました。
幸い発見が早く、患者さんは無事でしたが、吸引アウトレット側と同じ圧が肺にかかって肺損傷の可能性がありました。
何となくって怖いですね。
ということで復習します。

まず呼吸についておさらいです。
胸腔は胸壁、縦隔、横隔膜を境界とする閉鎖された空間です。
呼吸をするということは、肺が自分の力で膨らんでるイメージを持つ方もいるかもしれません。
しかし、肺に筋肉がある訳ではありません。
呼吸は横隔膜と肋間筋の動きにより胸腔内圧を下げることにより、肺に空気が入ってくるのです。

実際はこんな感じで、２つのビンに２つの風船が入っているイメージです。


片一方がおかしくなっても、もう片方で頑張れるようになっています。
もしこのビンや風船に穴があいたり（気胸）、ビンの中に水がたまってしまう（胸水、血胸）と風船は膨らまなくなってしまいます。
そこで胸に穴をあけてチューブを入れることで、胸腔内に溜まった過度な気体や液体を排出します。

カッコ良く目的を書くと
１、疾患や手術によって胸腔内に貯留した胸水や血液、膿を排除する。
２、開胸術や気胸で陽圧になった胸腔内を排気して、正常な圧にする。
３、術後、胸腔ドレーンを留置することによって、ドレーンからの情報（排液の量、性状、排気の有無など）により創部の癒合状態を確認する。
となります。
でも、ただ穴をあけてチューブを入れるだけでは人工的に気胸を作っているだけになってしまいます。
そこでこういった便利なものがある訳です。
チェストドレーンバック♪

１が排液ボトルで、出血とか胸水とか液体が溜まります。
２が水封室でいわゆる排気室になっています。
３が吸引圧制御ボトルでここの水位によって吸引圧を調整することができます。
吸引圧制御ボトルの先端は吸引管へ接続します。ここに水を入れておくことで、吸引圧を上げて水圧を越える圧がかかっても、空気抜きのチューブから外気が吸い込まれます。このとき胸腔内にかかる圧は、設定した水圧を越えることはなく一定になります。

冒頭でのインシデントの話は、水封室に直接吸引管を接続してしまったため、外気の取り込みが行われずかなり高い吸引圧がかかってしまったことが考えられ大変危険でした。

と、胸腔ドレーンについてまとめてみました。
ドレナージ中の観察や看護の視点はまたまとめて追記したいと思います。

しかし、このシステムを作った人は賢いなぁ。
何が賢いかって、一方弁を作るのに水を用いた所だと思います。
水での蓋は、中からの空気は逃がすけど、外からの空気は通さない。

（ドラえもん15巻；こっそりカメラ）
「やった。ついに直径５センチのおならアブクを作ったぞ」
と、ジャイアンは風呂に入っておならの大きさの記録をとるという素敵な趣味をお持ちです。
おならは水の中を通って外気に逃げますが、お風呂の中に入ってるジャイアンのお尻に外気ははいってきません。
当たり前ですが（笑）
小さい頃からドラえもんは大好きでしたが、大人になってから読むと深い味わい、メッセージ生が感じ取れます。

ドレーンの本は１冊持ってても邪魔にはならないと思います。

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十二誘導心電図でどこをみてるの？

前回は十二誘導心電図の胸部誘導の電極を貼る位置を復習しました。
正しく十二誘導心電図をとらないと、正しく読むことはできません。
そーすると、診断も治療もできませんね。

心電図をとったら、次は心電図を読みます。
看護師も基本的な知識をもって心電図をみて、医師に言葉で表現しなければなりません。
たいてい心電図異常を最初に発見するのは、患者の近くにいる看護師である場合が圧倒的に多いのではないでしょうか。

では、今日は十二誘導心電図が意味するものとは何か、ということをまとめます。

十二誘導心電図は、四肢誘導で手足に4カ所（秋吉久美子：アキヨシクミコ）
胸部誘導で胸部に６カ所（アキミちゃんブラ紫）に電極をつけることで１２カ所からみた心臓の電気的活動を記録することができます。

なんでそんなに多いの？
一カ所でいいじゃん。なんて声も聞こえてきそうですけど、
立体をみるとき、一つの方向からみていてもその全体の形を理解することはできません。色々な方向からみて、情報を統合することで全体像が分かってきます。

同じように、心臓も１２カ所から眺めることでたくさんの情報が得られます。

四肢誘導には双極誘導（１、２、３誘導）単極誘導（aVR、aVL、aVF）があり、心臓を正面６方向からみています。
双極誘導とは2点間の電位差をみるものです。
単極誘導は局所電位を誘導する方法です。右手、左手、左足の電極の中心点（不関電極とかWilsonの結合電極というらしい）つまりイメージで言えば身体の中央の点と各電極の電位差をみます。

標準（双極）肢誘導では、
１誘導は左手のほうからみた右手と電圧差
２誘導は左足のほうからみた右手との電圧差
３誘導は左足の方からみた左手との電圧差
を表します。
単極肢誘導では、

aVRは右手のほうからみた３電極の中心（不関電極）との電圧差
aVLは左手のほうからみた３電極の中心との電圧差
aVFは左足のほうからみた３電極の中心との電圧差
を表します。
ちなみにaはaugmented（増幅された）、Vはvoltage lead（ここで測った電圧の）、 Rはright hand（右手）、Lはleft hand（左手）Fはleft foot（左足）の略です。

これを統合すると、四肢誘導はこんな感じで正面から心臓を見ていることになります。
　　　　　

ざっくり２、３、aVFは心臓の下側をみている、aVRは波形が反転すると覚えるといいと思います。

次は胸部誘導です。
胸部誘導はすべて単極誘導です。
つまり、四肢誘導の３電極の中心（不関電極）と各電極装着点の電位差をみているわけです。
なので、胸部誘導をとる時は四肢にも電極をつけなければとれません！
四肢誘導は正面から心臓を見ていたのに対し、胸部誘導は心臓の断面図をみています。

こんな風にイメージができれば
V1、V2は心臓の右側（右室側壁）
V3、V4は心臓の前側（心室中隔部付近）
V5、V6は心臓の左側（左室前壁～側壁）
をみていることが分かります。
こんな感じでざっくり覚えると、ちょっと十二誘導心電図が身近に感じられるはずです。

たとえば、２、３、aVFでST上昇→下壁梗塞？→右冠動脈閉塞！！？
みたいな感じで想像できるようになると楽しそうですね。
まぁ、楽しんでる場合ではないですけど…。

心電図の本は色々出ていて何で勉強していいか迷います。
私も色々買ってみて一番分かりやすかったのは
断然これですね！

マンガ好きな私は
こーゆーのも取っ付きやすくて好きです。

学生時代の空手道部の同期の医学科Iクンは
この２冊をやっとけば完璧だよ。
と教えてくれました。
いきなりこの本からだと心が折れるので、簡単な本を１冊読んでから読むことをおススメします♪

あっという間に１月が終わってしまいました。
今年度やらなければならないことは、しっかり終わらせないとなぁ….（＞＿＜）
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