【交通事故死】
０２年１月９日朝７時４５分ごろ、北海道恵庭市西島松の道道で乗用車が対向車線にはみ出し、トラックと正面衝突した。
乗用車を運転していた梅田宏介さん（仮名・４５歳）は頭などを強く打っており、病院に運ばれたが間もなく死亡した。
現場は片側２車線の直線道路。雪こそ降ってはいなかったが、気温は氷点下３度。路面はアイスバーン状態だったという。
千歳市にある自宅から、札幌市の東隣の江別市にある酪農学園大学に向かう途上の事故だった。
北海道大学に学び、ラグビー部のラガーマンとして青春を送った梅田さんの亡くなった後には、奥様と、育ち盛りの３人の子息が遺された。
梅田さんは雪印乳業大樹工場（北海道大樹町）の元製造課長。同社製品による集団食中毒事件で業務上過失致死傷と食品衛生法違反の罪に問われ、上司の工場長、部下の製造課粉乳係主任とともに被告席に座ることとなり、前月の１２月１８日に大阪地裁でその初公判があったばかりだった。
梅田さんは、雪印乳業を退職し、千歳の清掃会社に役員として勤務するかたわら、酪農学園大学で専門であるチーズの研究を行っていたという。未確認だが酪農学園大学食品科学科乳製品製造学研究室であろうか。
【雪印乳業集団食中毒事件】
夕食のカレーとともにとった雪印の低脂肪乳１リットルが原因で和歌山県那珂町の姉弟（９歳、６歳、４歳）が激しく嘔吐したのは、２０００年６月２６日。これが、１５府県に渉り１４，７８０人の被害者を生み出した、雪印乳業の集団食中毒事件の幕開けだった。
７月１日。
株主総会を開催した札幌から、急遽大阪入りした石川哲郎社長は、午後3時から雪印乳業西日本支社で記者会見を行った。
この記者会見の席上、同席していた大阪工場長は「仮設配管をつなぐバルブの上部に十円玉大の乳固形物が付着し、そこから黄色ブドウ球菌が検出された」と発言。事前に知らされていなかった石川社長は顔を紅潮させ「きみ、それは本当か！」と叫んだ。
この工場長発言のインパクトは大きく、以降、バルブの乳固形物が食中毒の原因という暗黙の認識の下でマスコミの検証報道が行われ、雪印乳業のずさんな衛生管理の実態が次々と明るみにでた。
■バルブ以外に不衛生な乳固形物が放置されてはいないか？
大阪府警捜査一課と市の生活経済課は業務上過失致傷容疑で大阪工場を捜索し、バルブの汚染が弁の下部にも広がり、タンク内の低脂肪乳に直接触れていたことが判明した。
■低脂肪乳以外は汚染されていないのか？
雪印は、このラインで作られているのは低脂肪乳のみとしてきたが、「毎日骨太」と「カルパワー」も同じ配管を使って生産されていることが判明した。
■仮設配管は大阪工場だけなのか？
当初、大阪工場だけだと言明していた仮設配管だが、後日朝日新聞は、札幌、仙台、静岡、北陸、高松の５工場に存在すると報じた。
■黄色ブドウ球菌以外に問題となる汚染は無いのか？
雪印乳業の検査で、セレウス菌と大腸菌群が発見され、厚生省には報告していたが、マスコミには隠蔽していたことが、後日判明した。
■工程上食中毒を起こしかねない要因は他には無いのか？
雪印は出荷されなかったり、返品された牛乳を、原料として再利用していたことが明るみに出た。再利用に際しては品質保持期限は考慮されておらず、屋外で手作業で処理していることも判明した。しかも大阪工場だけでなく、いくつかの工場で同様の処理がなされていた。
こうした検証が進む中、当初想定した仮設配管バルブの汚染が真の原因ではないことが分かってきた。
１）この仮設配管を通らない製品も汚染されていたのだ。
２）バルブを洗浄した以後に製造された製品も汚染されていた。
３）大阪市環境保健局の鑑定によると、バルブの乳固形物からは、食中毒の原因である黄色ブドウ球菌が発見されなかった。
それでは、食中毒の真の原因は何なのだろうか？
７月１２日、雪印乳業は全国２１の牛乳加工工場の操業を停止した。
【大樹工場】
８月１８日、大阪市は雪印乳業大樹工場が製造した脱脂粉乳から毒素（エンテロトキシン）が検出されたと発表した。
８月２３日、帯広保健所は大樹工場に営業禁止を命じた。
ようやく食中毒の原因が特定できた。大樹工場製の脱脂粉乳が真犯人だったのだ。
発表にある「エンテロトキシン」とは何だろう。
黄色ブドウ球菌は、人間の体内に棲息している常住菌であり、黄色ブドウ球菌自体が人間に悪さをするわけではない。
黄色ブドウ球菌が食品中や人体内で増殖するとき、エンテロトキシンという毒素を放出する。この毒素が食中毒の原因で「腸管毒」または「腸毒素」と呼ばれることもある。
大樹工場の脱脂粉乳製造工程で、黄色ブドウ球菌が猛烈に増殖したことがあり、そのとき菌が産出したエンテロトキシンがふくまれた脱脂粉乳を原料につくられた大阪工場の製品が、中毒をもたらした。というのが事件の大雑把な原因である。
この詳細については、厚生労働省のサイトの雪印乳業食中毒事件の原因究明調査結果についてと題する、最終報告の概要を参考にして欲しい。
帯広から襟裳岬に南下する途中、西を日高山脈に接し東は十勝平野に広がる大樹町（たいきちょう）にとり、雪印乳業大樹工場は町の中心的存在である。町民７０００人の内１０００人が工場の従業員とその家族。町の酪農家の生産する生乳の全量が大樹工場に納められている。
工場の誇りは、東洋一とされるナチュラルチーズ工場。国内ナチュラルチーズ生産量のおよそ２割にあたる７０００トンを製造していた。
なかでもカマンベールチーズは全国的なヒット商品となり、年間３０００トンに及ぶ生産が見込まれていた。
同工場では、チーズ製造時に残る脱脂乳を加工して脱脂粉乳を製造。その製造装置内を温水で洗浄した際に生じる加水乳も、脱脂粉乳の原料として再利用していた。
こうして出来る脱脂粉乳の生産高は年間２９０トン程度で、カマンベールのわずか１割に過ぎない。その１割の脱脂粉乳がカタストロフィーを招いたのだ。
話しは３月３１日にさかのぼる。
１１時ごろ工場の電気室の屋根を突き破って氷柱が落下し、これが溶けたために電気系統がショートし、停電が発生した。
停電そのものは３時間ほどで復旧したが、一度止まったラインを再整備し通常の状態にもどすの時間がかかったため、一部の工程では９時間半にわたり原料乳は冷却されぬまま、菌増殖に適した環境に放置された。
黄色ブドウ球菌は死滅間際に大量の毒素を産出するという。この９時間半で黄色ブドウ球菌が増殖し、ラインの再稼動のため殺菌が行われた時、エンテロトキシンを放出したのであろう。
エンテロトキシンで汚染された原料乳は翌４月１日脱脂粉乳に加工された。３日になって工場内の出荷検査で、製品から基準を超える異常な数の細菌が検知された。
【責任の所在】
この工場の品質管理責任者が梅田課長である。
部下から黄色ブドウ球菌を多量に含有しているとの報告を受けたが、大量に製造した脱脂粉乳を全く出荷せずに廃棄処分とした場合の損失や責任問題を考えた梅田課長は、上司である工場長から強く叱責されることを恐れて当面の報告を見合わせた。
やがて、工場長は出張に出てしまったため、報告の機会を逸した梅田課長は、ひとり問題を抱え込み思い悩むことになる。
梅田課長の結論は、汚染が基準以下の製品は出荷し、それ以外は再利用することだった。
この時、梅田課長の念頭にあったのは、黄色ブドウ球菌の含有量であり、中毒を引き起こす毒素であるエンテロトキシンは視野に入っていなかったものと思われる。
大量のエンテロトキシンを含んだ脱脂粉乳は９日になり溶解され、希釈化のため別の生乳と混合し加熱殺菌の上、工場長の了承を受け出荷された。出荷前に黄色ブドウ球菌の検査は行ったが、エンテロトキシンのチェックは行っていない。
後日（８月２３日）、工場長は「ブドウ球菌がゼロだったので…。毒素まで頭が回りませんでした」と述べている。
食中毒発生後、工場長は大樹工場の脱脂粉乳が事件の原因となったのではと危惧を覚え、操業記録の確認を命じた。しかし、工場には装置の洗浄記録など必要な記録はなく、書類の記載漏れも膨大だった。操業停止に追い込まれること恐れた工場長は激高し、部下に記録の捏造と改竄を指示した。
食中毒の原因が大樹工場と特定されたことを受け、梅田課長は判断の責任を問われ、翌０１年７月、工場長、製造課粉乳係主任とともに、業務上過失致死傷で起訴された。
また、工場長と梅田課長は、記録を改ざんして保健所に提出したとして、食品衛生法違反の罪にも問われた。
梅田課長は交通事故死により公訴棄却となったが、残る２人の被告には０３年５月、地裁において業務上過失傷害罪で（死亡との因果関係は認めず）有罪との判決が出た。
また、工場長は食品衛生法に基づく虚偽報告についても有罪と認定された。
【中間管理職の悲哀】
故人を鞭打つとの謗りを恐れずいうならば、近来に例を見ない大型食中毒事件である今回の事件での、梅田課長の責任は大きい。
と同時に、梅田課長の判断ミスを招いたのが、当時の雪印乳業に瀰漫していた、杜撰な衛生観念であり、社員教育の不徹底、安全と安心に重きを置かない当時のトップのリーダーシップであることも事実である。
このように考えると、そのポストに座ったのが、梅田課長以外の別の管理職であっても、同様な判断を行った蓋然性は高いといっても、あながち間違いではないだろう。企業の体質・文化こそがこの悲劇を招いたのだ。
あいついで、企業の不祥事が新聞紙面をにぎわす昨今。
不祥事の真の原因がその企業の企業文化にあると考えられる事例は数多い。
原子力関係の不祥事の多くは、通商産業省を頂点とする原子力関係者のサークルの閉鎖性と隠蔽体質に根ざしているのではないのか。
相次ぐ談合疑惑や社会保険庁のていたらくも、自動車会社のリコール隠しも、組織風土やお家大事意識が生み出しているのではないのか。
企業文化・組織風土・社員意識は決して被告席には座らない。
被告となり、社会から指弾されるのは、たまたま運悪く不祥事の引き金を引いてしまった個人なのである。
梅田宏介課長は、そんな役回りを担ってしまった他山の石なのである。
会社の常識にしたがって行動しても、いざとなったら、会社は助けてはくれない。会社の中にいても、社会の常識を判断基準とする健全さを持ち合わせることが、今まで以上に重要だとの教訓を、梅田宏介課長の悲劇から学びたい。
ご冥福をお祈りする。
本稿をまとめるにあたり雪印乳業食中毒事件を考えるを参考にしました。感謝します。
０２年１月９日朝７時４５分ごろ、北海道恵庭市西島松の道道で乗用車が対向車線にはみ出し、トラックと正面衝突した。
乗用車を運転していた梅田宏介さん（仮名・４５歳）は頭などを強く打っており、病院に運ばれたが間もなく死亡した。
現場は片側２車線の直線道路。雪こそ降ってはいなかったが、気温は氷点下３度。路面はアイスバーン状態だったという。
千歳市にある自宅から、札幌市の東隣の江別市にある酪農学園大学に向かう途上の事故だった。
北海道大学に学び、ラグビー部のラガーマンとして青春を送った梅田さんの亡くなった後には、奥様と、育ち盛りの３人の子息が遺された。
梅田さんは雪印乳業大樹工場（北海道大樹町）の元製造課長。同社製品による集団食中毒事件で業務上過失致死傷と食品衛生法違反の罪に問われ、上司の工場長、部下の製造課粉乳係主任とともに被告席に座ることとなり、前月の１２月１８日に大阪地裁でその初公判があったばかりだった。
梅田さんは、雪印乳業を退職し、千歳の清掃会社に役員として勤務するかたわら、酪農学園大学で専門であるチーズの研究を行っていたという。未確認だが酪農学園大学食品科学科乳製品製造学研究室であろうか。
【雪印乳業集団食中毒事件】
夕食のカレーとともにとった雪印の低脂肪乳１リットルが原因で和歌山県那珂町の姉弟（９歳、６歳、４歳）が激しく嘔吐したのは、２０００年６月２６日。これが、１５府県に渉り１４，７８０人の被害者を生み出した、雪印乳業の集団食中毒事件の幕開けだった。
７月１日。
株主総会を開催した札幌から、急遽大阪入りした石川哲郎社長は、午後3時から雪印乳業西日本支社で記者会見を行った。
この記者会見の席上、同席していた大阪工場長は「仮設配管をつなぐバルブの上部に十円玉大の乳固形物が付着し、そこから黄色ブドウ球菌が検出された」と発言。事前に知らされていなかった石川社長は顔を紅潮させ「きみ、それは本当か！」と叫んだ。
この工場長発言のインパクトは大きく、以降、バルブの乳固形物が食中毒の原因という暗黙の認識の下でマスコミの検証報道が行われ、雪印乳業のずさんな衛生管理の実態が次々と明るみにでた。
■バルブ以外に不衛生な乳固形物が放置されてはいないか？
大阪府警捜査一課と市の生活経済課は業務上過失致傷容疑で大阪工場を捜索し、バルブの汚染が弁の下部にも広がり、タンク内の低脂肪乳に直接触れていたことが判明した。
■低脂肪乳以外は汚染されていないのか？
雪印は、このラインで作られているのは低脂肪乳のみとしてきたが、「毎日骨太」と「カルパワー」も同じ配管を使って生産されていることが判明した。
■仮設配管は大阪工場だけなのか？
当初、大阪工場だけだと言明していた仮設配管だが、後日朝日新聞は、札幌、仙台、静岡、北陸、高松の５工場に存在すると報じた。
■黄色ブドウ球菌以外に問題となる汚染は無いのか？
雪印乳業の検査で、セレウス菌と大腸菌群が発見され、厚生省には報告していたが、マスコミには隠蔽していたことが、後日判明した。
■工程上食中毒を起こしかねない要因は他には無いのか？
雪印は出荷されなかったり、返品された牛乳を、原料として再利用していたことが明るみに出た。再利用に際しては品質保持期限は考慮されておらず、屋外で手作業で処理していることも判明した。しかも大阪工場だけでなく、いくつかの工場で同様の処理がなされていた。
こうした検証が進む中、当初想定した仮設配管バルブの汚染が真の原因ではないことが分かってきた。
１）この仮設配管を通らない製品も汚染されていたのだ。
２）バルブを洗浄した以後に製造された製品も汚染されていた。
３）大阪市環境保健局の鑑定によると、バルブの乳固形物からは、食中毒の原因である黄色ブドウ球菌が発見されなかった。
それでは、食中毒の真の原因は何なのだろうか？
７月１２日、雪印乳業は全国２１の牛乳加工工場の操業を停止した。
【大樹工場】
８月１８日、大阪市は雪印乳業大樹工場が製造した脱脂粉乳から毒素（エンテロトキシン）が検出されたと発表した。
８月２３日、帯広保健所は大樹工場に営業禁止を命じた。
ようやく食中毒の原因が特定できた。大樹工場製の脱脂粉乳が真犯人だったのだ。
発表にある「エンテロトキシン」とは何だろう。
黄色ブドウ球菌は、人間の体内に棲息している常住菌であり、黄色ブドウ球菌自体が人間に悪さをするわけではない。
黄色ブドウ球菌が食品中や人体内で増殖するとき、エンテロトキシンという毒素を放出する。この毒素が食中毒の原因で「腸管毒」または「腸毒素」と呼ばれることもある。
大樹工場の脱脂粉乳製造工程で、黄色ブドウ球菌が猛烈に増殖したことがあり、そのとき菌が産出したエンテロトキシンがふくまれた脱脂粉乳を原料につくられた大阪工場の製品が、中毒をもたらした。というのが事件の大雑把な原因である。
この詳細については、厚生労働省のサイトの雪印乳業食中毒事件の原因究明調査結果についてと題する、最終報告の概要を参考にして欲しい。
帯広から襟裳岬に南下する途中、西を日高山脈に接し東は十勝平野に広がる大樹町（たいきちょう）にとり、雪印乳業大樹工場は町の中心的存在である。町民７０００人の内１０００人が工場の従業員とその家族。町の酪農家の生産する生乳の全量が大樹工場に納められている。
工場の誇りは、東洋一とされるナチュラルチーズ工場。国内ナチュラルチーズ生産量のおよそ２割にあたる７０００トンを製造していた。
なかでもカマンベールチーズは全国的なヒット商品となり、年間３０００トンに及ぶ生産が見込まれていた。
同工場では、チーズ製造時に残る脱脂乳を加工して脱脂粉乳を製造。その製造装置内を温水で洗浄した際に生じる加水乳も、脱脂粉乳の原料として再利用していた。
こうして出来る脱脂粉乳の生産高は年間２９０トン程度で、カマンベールのわずか１割に過ぎない。その１割の脱脂粉乳がカタストロフィーを招いたのだ。
話しは３月３１日にさかのぼる。
１１時ごろ工場の電気室の屋根を突き破って氷柱が落下し、これが溶けたために電気系統がショートし、停電が発生した。
停電そのものは３時間ほどで復旧したが、一度止まったラインを再整備し通常の状態にもどすの時間がかかったため、一部の工程では９時間半にわたり原料乳は冷却されぬまま、菌増殖に適した環境に放置された。
黄色ブドウ球菌は死滅間際に大量の毒素を産出するという。この９時間半で黄色ブドウ球菌が増殖し、ラインの再稼動のため殺菌が行われた時、エンテロトキシンを放出したのであろう。
エンテロトキシンで汚染された原料乳は翌４月１日脱脂粉乳に加工された。３日になって工場内の出荷検査で、製品から基準を超える異常な数の細菌が検知された。
【責任の所在】
この工場の品質管理責任者が梅田課長である。
部下から黄色ブドウ球菌を多量に含有しているとの報告を受けたが、大量に製造した脱脂粉乳を全く出荷せずに廃棄処分とした場合の損失や責任問題を考えた梅田課長は、上司である工場長から強く叱責されることを恐れて当面の報告を見合わせた。
やがて、工場長は出張に出てしまったため、報告の機会を逸した梅田課長は、ひとり問題を抱え込み思い悩むことになる。
梅田課長の結論は、汚染が基準以下の製品は出荷し、それ以外は再利用することだった。
この時、梅田課長の念頭にあったのは、黄色ブドウ球菌の含有量であり、中毒を引き起こす毒素であるエンテロトキシンは視野に入っていなかったものと思われる。
大量のエンテロトキシンを含んだ脱脂粉乳は９日になり溶解され、希釈化のため別の生乳と混合し加熱殺菌の上、工場長の了承を受け出荷された。出荷前に黄色ブドウ球菌の検査は行ったが、エンテロトキシンのチェックは行っていない。
後日（８月２３日）、工場長は「ブドウ球菌がゼロだったので…。毒素まで頭が回りませんでした」と述べている。
食中毒発生後、工場長は大樹工場の脱脂粉乳が事件の原因となったのではと危惧を覚え、操業記録の確認を命じた。しかし、工場には装置の洗浄記録など必要な記録はなく、書類の記載漏れも膨大だった。操業停止に追い込まれること恐れた工場長は激高し、部下に記録の捏造と改竄を指示した。
食中毒の原因が大樹工場と特定されたことを受け、梅田課長は判断の責任を問われ、翌０１年７月、工場長、製造課粉乳係主任とともに、業務上過失致死傷で起訴された。
また、工場長と梅田課長は、記録を改ざんして保健所に提出したとして、食品衛生法違反の罪にも問われた。
梅田課長は交通事故死により公訴棄却となったが、残る２人の被告には０３年５月、地裁において業務上過失傷害罪で（死亡との因果関係は認めず）有罪との判決が出た。
また、工場長は食品衛生法に基づく虚偽報告についても有罪と認定された。
【中間管理職の悲哀】
故人を鞭打つとの謗りを恐れずいうならば、近来に例を見ない大型食中毒事件である今回の事件での、梅田課長の責任は大きい。
と同時に、梅田課長の判断ミスを招いたのが、当時の雪印乳業に瀰漫していた、杜撰な衛生観念であり、社員教育の不徹底、安全と安心に重きを置かない当時のトップのリーダーシップであることも事実である。
このように考えると、そのポストに座ったのが、梅田課長以外の別の管理職であっても、同様な判断を行った蓋然性は高いといっても、あながち間違いではないだろう。企業の体質・文化こそがこの悲劇を招いたのだ。
あいついで、企業の不祥事が新聞紙面をにぎわす昨今。
不祥事の真の原因がその企業の企業文化にあると考えられる事例は数多い。
原子力関係の不祥事の多くは、通商産業省を頂点とする原子力関係者のサークルの閉鎖性と隠蔽体質に根ざしているのではないのか。
相次ぐ談合疑惑や社会保険庁のていたらくも、自動車会社のリコール隠しも、組織風土やお家大事意識が生み出しているのではないのか。
企業文化・組織風土・社員意識は決して被告席には座らない。
被告となり、社会から指弾されるのは、たまたま運悪く不祥事の引き金を引いてしまった個人なのである。
梅田宏介課長は、そんな役回りを担ってしまった他山の石なのである。
会社の常識にしたがって行動しても、いざとなったら、会社は助けてはくれない。会社の中にいても、社会の常識を判断基準とする健全さを持ち合わせることが、今まで以上に重要だとの教訓を、梅田宏介課長の悲劇から学びたい。
ご冥福をお祈りする。
本稿をまとめるにあたり雪印乳業食中毒事件を考えるを参考にしました。感謝します。