不明熱における骨髄検査

Yield of Bone Marrow Examination in Diagnosing the Source of Fever of Unknown Origin
Arch Intern Med. 2009 Nov 23;169(21):2018-23.

理由：骨髄所見を伴う不明熱の原因は200以上あるが、現時点で免疫機能正常者における意義ははっきりしていない。　

方法：1995年1月-2005年12月の期間において、フランスの二つの基幹病院内科に不明熱で紹介された280人カルテと病理的所見を参照。骨髄所見が診断に至ったケースを選択。
１） 不明熱の基準に合致すること：診断前3週間の発熱、複数回の検温にて38．3度
２） 標準的最低限のワークアップ：診察、ルーチン採決、尿所見、培養、胸部レントゲン、腹部超音波　採血：WBC, 肝酵素,血沈,RA因子,抗核抗体,ACEレベル,血液培養3回,（抗菌薬をしない状態）、サイトメガロIgM, Heterophile抗体, ツベルクリンテスト, HIV解析. 尿沈査, 培養　
院内発症の発熱、HIV,　血液系悪性疾患の病歴、免疫不全者は除外。（好中球減少　＜1000以下、顆粒球500以下、低ガンマグロブリン血症（50%以下）　）

Primary endpoint: 骨髄穿刺が有用であったか否か。　

年齢構成
平均年齢 55.7歳（男性57.8% 女性42.2%）　
周期的発熱37.1% 持続的発熱62.9%
不明：32.8%　
確定診断　67.2％　（感染症15．9％　悪性腫瘍30.3%　非感染性炎症性疾患40.2%　その他13.6%）

骨髄穿刺：151件（複数回含む）
入院前の発熱期間：43日
62名（47.7％）は他院での精査の後紹介。52.3%はプライマリケア医より紹介

初回骨髄穿刺：130名
内訳（感染症17.7% 悪性腫瘍28.4%　非感染性疾患24.6%　その他10.7%　不明18.6%）
2名で骨髄所見に伴う血腫（1名で補液、輸血を必要とした）

スメアで14.6%が診断に至った。
最終的に23.7％が骨髄穿刺により診断に至った。　
血液系腫瘍25名（非ホジキンリンパ腫11名、ホジキンリンパ腫11名、白血病4名、T細胞リンパ腫3名、Hairy cell白血病1名、バーキットリンパ腫1名、多発性骨髄腫1名）
マストサイトーシス2名、結核2名、肉芽腫1名、visceral leishmaniasis

ステロイドの骨髄穿刺に対する影響　
41％では骨髄穿刺の時、ステロイド投与　両者群で診断に差は無し　

各因子別
１） 持続性発熱のほうが診断率が高い
２） ヘモグロビン、血小板低下例で診断率が高い　
３） LDH高値、Βミクログロビン高値例では診断率が高い

脾腫　2.55(0.9-7.18) 0.12
貧血　11以下（1.13-9.34） 0.02
血小板減少症 4.49(1.04-9.3) 0.005
持続性発熱　2.84(1.56-12.6) 0.09
LDH 450以上　1.62(0.57-4.59) 0.15

Extended-Release Niacin or Ezetimibe and Carotid Intima-Media Thickness
Allen J. Taylor, M.D. et al,
NEJM
Ezetimibeの効果を疑問視した論文