★IC CTOに対する治療

★IC　CTOに対する治療
・慢性afの患者。亜急性期？の左IC完全閉塞。いつ閉塞したかは不明。
・IC起始部が写っていないからといって、IC錐体部などその他の部分が大丈夫という訳ではない。
・血栓による再開通をねらうのであれば、冠動脈用ステントも準備して、頭蓋内ステント留置まで考慮する、
・この症例では、左大腿部(右腸骨動脈にステント留置してあったため)に10.5patlive、右大腿に５Fr シースｊから造影用JB3（Acomを介してのflowがでていた）、右大腿静脈に８Frlongシース
・外頸にはparkdurgを使用。使い方マスター
・まず水に浸す。ゴールドマーカーを青に合わせる。セットする。圧を加える。膨らむ。セットからはずして漏れがないかチェック、再びセットして膨らませて、問題なければ終了。
・ラジフォーカスでpatliveがあがらなかったので、ロードランナーにexchangeして、一発であがった。
・結局再開通できず。なぜだろう・・・・

★Spain学会のまとめ

★Spain学会のまとめ
・英語、英語、英語が話せれば、何とかなる。話せないと参加できない。英語がすべて。話せるようになるためには、こつこつと勉強するしかない。Dr.House、ERなどの医学英語からマスターするか。
・Postersセッションでの参加だったが、今一活発な論争にならず。やはりoralの方がインパクトはある。Posterでどこまで、できるかが今後のテーマ。あと、観光と学会を一緒にするのは、まだ早い。せっかく国際学会に参加できているのだから、学会に集中すべし。
・resident証明書は常に持っていおいた方がよい。やすくなる。
・Neurologyは面白い。いろんな分野があり、どんどん発展している、parkinson、Alzheimerなど面白い分野もおおい。
・teaching coarseにも参加。有料だったが、Moving disorder,Headahceについて勉強した。
・もっと勉強していれば、もっと楽しかったはず。Neurologyをしっかりと勉強しようと思う。

★新たな研究テーマネタ

★新たな研究テーマネタ
・MRI　study　NIHSS>10に制限すると、median　NIHSSが14ぐらいになり、NEJMと比較することがたやすくなる。
・afで脳梗塞を起こした人たちの、PT-INRはいったいどのくらいなのか？診断されていて、
WFを飲んでいない人たちはどのくらいいるのか？
・電話コンサルトの有用性；20;00-8：00に入院し、テレフォンコンサルトをした群と他の患者さんとの成績を比べ、成績に差がないことを証明すれば、電話コンサルトの有用性を訴えることができるのではないか。
・MRIによる戦略的血行再建術の評価；合併症の少なさを比べる。NIHSSon7day　ｍRSなどで評価　１２ｈr以内に来たptを評価する
・IC stenosis 症候性、無症候性をわける因子は何か？狭窄率だけ？同じ80％でも脳梗塞になる人とならない人がいる。NASCETをしっかり読んで、調べると面白そう。
既往？DM?HL?　内服？？
・BADはなぜ進行するのか？進行する人と進行しない人の差はなに？？

★28歳男性、発熱を繰り返し受診、レントゲン上浸潤影あり、

★28歳男性、発熱を繰り返し受診、レントゲン上浸潤影あり、
何を考えるか？？

Xpにて結節陰影はないか？？
結核を疑う
結核を疑うとき
抗生剤が効かない
Xpが派手な割に、症状が乏しい、炎症反応も弱い。

★

★ECFが高張な状態とは？

★ECFが高張な状態とは？
細胞内脱水
★ブドウ糖が100mg/dlあがると・・
Naが1.6mEqさがる
★Total Osmolarityとは？
Effective Osmolarity+ineffective osmolarity
★間質液の状態を推測するには？
身体所見
Edema；増加
Skin tugor低下　→減少している
★血管内の状態を推測するには？
身体所見
肺水腫
頻脈、ショック、起立性低血圧

★生理食塩水とは？
等張液、浸透圧に変化なし、ECFに100％取り込まれる、75％が間質、25％が血管内へ
★NSのNaはなぜ154mEqなのか？
血清のみならず、血質にもNaは含まれている。Na140 とは血清のみのNa濃度

★ブドウ糖液はなぜ5％？？
1000×0.05×1000/180=178ｍOsm　浸透圧が血清と同じ

★自由水とは？
Solute free 溶質がfreeという意味

★5％アルブミンとは
膠質浸透圧と同じ
18-24hrは血管内にとどまってくれる
分子量が大きいため、血清浸透圧は少ない

★ショックの時ラクテック、とアルブミンはどちらが有効？
Crystalloid　vs　colloid wor(ICUbook)
変わらない、どちらでもよい
やすい、infectinの心配がないといことでは、ラクテックがよいか・・・

★SIMVとは？
Synchronized intermittent mandatory ventilation


★浮腫とは？
水の過剰ではない
Naの過剰である

★一日に必要な
水の量は？　　２L
Naは？　5gb　86mEq
熱量　　800kcal　それ以下ではたんぱく異化が進行してしまう
K　　60mEq


3号液；
１Lで　Na40mEq、K30mEq、　熱量400kcal　→2L上げれば一日に必要な量となる

★一号液とは？
1/2　NS

★輸液量の決め方
維持量＋予測喪失量
とりあえず北をめざすようなもの

★脱水の考え方は？
何が足りないのか？
どのくらい足りないのか？　

★脱水の治療の輸液量の目安
高度；４－６L
中等度；２－４L
軽度1.5-2L

おおよそで決める。そして尿量などで量を調節していく
重症、tugorの低下→４－６L
Shock　６L以上

★脱水の定義
Dehydration(水free waterが足りない
Volume depletion;Naが足りない

★高張性脱水
尿崩症
Free waterのみ失う　→低張性尿

★成人でNa165はあり得ない。なぜ？？
のどが渇くから、飲水するから？
あり得るときは？
意識障害、縛られて水が飲めない、

★等張性脱水とは？
等浸透圧のものを失う。
出血、発汗など。
そのあと飲水すると・・
低張性脱水
★輸液の考え方？
D5WとNSの組合せ

★98歳女性、　脱水疑い、Na126　
D5Wは入れてはだめ！！禁忌
2-3日間のIN-OUTに気をつけて、NSを入れる

★脱水の考え方
水が足りないの？
Naが足りないの？

★水とNaの関係？
独立して調節されている
★一日の尿量は？？
GFR= 100ml/min
→一日150L/日」
一日の尿量は1.5Lと言われている
つまり1％が尿となっている
★Volumeの調節はどうのようにして？？
RAA系、ANP系、ADHなど
★Osmoregulationの調節は？
視床下部
浸透圧受容体→ADH分泌調節、口渇調節→尿中浸透圧が変化する

★UNaは？volumeを見ている
★Uosm→浸透圧、水、free waterを見ている、

★血清浸透圧にAlbが出てこないのはなぜ？
血清浸透圧=mg/dl×10/分子量
分子量が大きいほどPosmは小さくなる

★Kの代謝は？？
一日100mEq程度の摂取あり
ECFとICFにて行き来している
排泄は、
90mEq　尿
10mEq　腸

★腎臓にとってNaの存在は？？
王様
Naのために尿量を調節する。

★細胞内にKを取り込むものは？？
アルカイダ
アルカリ血症
カテコラミン
インスリン

★細胞から出ていくときは？
アシドーシス、
βブロッカー
インスリン不足

★低K血症の鑑別は？？
Kの出口に注目する
尿中Kに注目

腸管から？→下痢
腎臓；
血圧↑；アルドステロン症、cushing、
g血圧正常；Batter症候群、GItelman症候群、利尿剤乱用
★尿中tonicity とは？
尿Na＋尿K
尿中Na＋K＜血清Na
Free　waterを排泄している

★低Na血症、　急性か、慢性か？
症状があるかないか
急性；意識障害
慢性；無症候
症状なければ、慢性で扱う

★低Naの治療は？？
24時間で8mEq程度の低下
王道なし

★sticky; やっかいな

★sticky;　やっかいな
★pin worm；蟯虫
★gory-looking;血だけの見た目
★grab;つかむ
★deserve；値する
★mowed　A　down；Aを倒す
★ooze;分泌
★dispatch；発送する
★screw up：へまをする
★Heat prostration;熱中症
★Munbling;もぐもぐ話す
★Rig;装置
★Sloopy;ルーズな、雑な
★Snow cone；かき氷
★Choledocholithotomy；総胆管切石術
★scrub in 手洗い
★adorable　かわいらしい
★I’m awimp for ～　；～には意地がない
★sacrifice；生け贄
★gig；一回限りの仕事
★pyromaniac；放火魔
★pissy；むかつく

★ミトコンドリア異常症とは？

★ミトコンドリア異常症とは？
ミトコンドリアDNAの異常
ATPの産生が出来なるなく
→myopathy、encephalomyopathy
★代表的な疾患は？
MELAS
Kearns –Sayre症候群
MERRF
★診断は？
静脈血、髄液中の乳酸値、ピルビン酸値を計測する
駆血帯による影響にも注意する。
★生検は？？
Gomori trichrome変法(出来る施設が少ない)
→ragged-red-fiberの有無
ミトコンドリアDNA検査
★治療は？？
電子伝達系に対しCoenzymeQ補充療法
ビタミンK,Cの投与
電子伝達系を補充する。

★Kearn-Sayer syndromeとは？
進行性外眼筋麻痺CPEO;Chronic progressive external ophthalmoplegia)
＋
網膜色素変性症
20歳前後に発症する
★MELAS
脳血管内皮細胞のミトコンドリア増殖
→浮腫
→stroke-like syndrome
血流は増加している　ADC値は落ちない
頭部CTの所見は
基底核の石灰化
発作時は低吸収域
診断は？
ミトコンドリア病のプロトコール
Gomori Trichrome変法
+
コハク酸脱水素酵素染色
母系遺伝がポイント

★ragged-red-fiberとは？
ミトコンドリアが増殖し、集積したもの
Gomori染色にて確認できる

★MERRFとは？
Myoclonus　epilepsy associated with ragged red fiber syndrome
ミオクローヌス発作が特徴
その他知能滴下
視神経萎縮
知能低下、
DM
難聴など

★脳梗塞の分類

★脳梗塞の分類
NIND-Ⅲ　
Asymptomatic
focal brain dysfunction
　TIA
　Stroke
Vascular dementia
Hypertensive Encephalopathy

★ACA閉塞により起こりうる症状は？？
尿失禁
歩行困難
把握反射
記憶喪失
無動無言症
一過性失語

★脳卒中様症状を呈するもの

効　能　がNO１、どう　えんせー、けっけっ、と、下、底、辺みて、薬飲んで、心中だーーめらーー
慢性硬膜下血腫
脳腫瘍
膿瘍
静脈どう血栓症
脳炎、髄膜炎
低血糖
非ケトン性高浸透圧性脳症
下垂体卒中
てんかん；Tods麻痺
片頭痛
薬物中毒
心筋梗塞
MELAS

★double block法

★double block法
DistalとProximal balloonにて挟み込み、ｔPAを流す。
浸す