★陰性T波の鑑別

★陰性T波の鑑別
・非特異的な陰性T-wave(Ⅲ誘導、右胸部誘導)
・心室肥大、肥大型心筋症
・虚血性心疾患(切迫したMI,心内膜下梗塞、亜急性期MI)
・頻脈性心拍の名残
・ジギタリス効果
・心内膜炎
・肺塞栓症


★変行伝導とは？
右枝が左枝よりも不応期が長いため、頻脈の際に右脚ブロックの形となる。
★QRS幅の広い頻拍の見方(Brugata1991　Circulation)
1．上室性か、心室性かを区別する
上室性の原因
　もともと右脚ブロックや左脚ブロックが存在する
　WPW症候群
　変行伝導
区別する方法
・以前の心電図を確認する。δ波ない？ブロックは？
・RR間隔は規則的？不規則？
　不規則だったら、afが多い
2．RRが規則的な場合は、・・
房室解離はないか？
　ｐ波を探す　解離がないからといって、上室性とは言えない
QRSから鑑別する
　・V1,2 で上向きQRS　(右脚ブロックパターン)で　V5でＲ波よりＳ波が深ければ、心室頻拍
　・V1,2 で下向き　左脚ブロックパターン　右V1,2でS波にノッチがあれば、心室性頻拍
　・V1でRからSまでの間隔が長いほど、心室頻拍
上室性か心室性か不明な時は、アデホス投与を行うことがある。
止まれば上室性
房室解離が明瞭化すれば心室性


★治療
WPW症候群に伴う頻拍では、ワソラン、ジギタリスは禁忌である！！
Ⅰa、Ⅰcを用いる
アミサリン500-1000mg静注
リスモダン500-1000mg
Ⅰc　タンボコール



★ PVCの見方
★ Lownの分類で考える
ラウンと読まれる
Ⅰ　PVC散発　720以下
Ⅱ　PVC頻発　720以上
Ⅲ　多型性
Ⅳa　2連発
Ⅳb　3連発以上
Ⅴ　　R on T
心筋梗塞や心筋症の予後を決定する因子になる

大事なことは、器質的心疾患の有無に関わらず、無症候性心室期外収縮は治療を要さない
PVC頻発が多発しても、長期予後を悪化させ何との報告有り

★MI後のpt　でPVCを抑制するほうがよいのか？？
CAST試験では、抗不整脈を使用した群の予後が悪かった。

★MI後の心室頻拍にたいする治療は？
・アミオダロンを主とした薬物治療
・カテーテルアブレーション
・植え込み方除細動器

一番優れているのは、除細動器
専門家コンサルトを優先する。

★20歳　男性　ヘルシーな男性　mild systolic murmur ,no symptom?
Mitral valve prolapse
無症候のことが多い
症状があれば　MRとなる

★Bicuspid aortic valve の特徴は？
ASの原因
Systolic opening click

★Raptured papillary muscleの原因は？
MI
Endocarotitis

★三尖弁逆流症の原因は？
Right ventricular overload

★左脚ブロックをみたら？

★左脚ブロックをみたら？
左室梗塞はないか？
広範囲な梗塞に合併することが多い。
★右脚ブロックと左脚ブロックの鑑別は？
V1で判断。上向き　う　右脚ブロック
　　　　　　下向き　し　左脚ブロック
★左脚ブロックの前枝ブロックは？
ぜ・・左軸偏位
★左脚ブロック後枝ブロック
稲葉浩志　　こうし　ウルトラソウル　右軸変異を伴う
右脈ブロックを合併していることが多い→伝導障害を起こすことがある
→ペースメーカー留置
★ヘミブロックとは？？
QRS<0.12

★心不全の人への血圧管理、禁忌は？

★心不全の人への血圧管理、禁忌は？
ヘルベッサー！！心抑制

★起立性低血圧の治療薬は？？

★起立性低血圧の治療薬は？？
α刺激薬　メトドリン(メトリジン)　リズミック(メチル硫酸アメジニウム)

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★ARCH-Jとは？
ブロプレスの心不全の有効性を示した論文、
心不全増悪に対して、66．7％の　risk reductionに成功した。

★動悸の考え方
3つに分ける
1 　循環器的疾患
2 精神的な訴え
３　big pulse

★心不全とは？
心臓に器質的、又は機能的異常が生じて、急速に心ポンプの代償機能が破綻し、心室充満圧の上昇、主要臓器への潅流不全を来たし、症状や徴候が急速に現れた状態

★6つに分類されるが・・
1　A急性非代償性心不全
2　C心原性肺水腫
3　H高血圧性心不全
4　C心原性ショック
5　H高拍出性心不全(甲状腺中毒、敗血症など）
6　R右心不全→経静脈怒張、肝腫大を伴った低血圧

CHAC HR うって心不全

★NYHA分類　活動状態による分類
Ⅰ　心疾患はあるが、活動は制限されない
Ⅱ　軽度制限される
Ⅲ　高度な活動制限がある。しかし安静時は無症状
Ⅳ　心疾患のためにいかなる身体活動も制限される。

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★Dx of tarchycardia
narro QRS version
regular
vagal manuever
adenosine 6mg 12mg
converts　→PSVT
Not convert→Ectopic atrial tarchycardia、junctional tarchycardia,atrila flutter

irregular
MAT
atrial flutter
atrial fibrilation

★How to detect the aorta dissection?
1 dilation of the mediastinum 29%
2 the differnce of the blood pressure betweent right and left upperlimbs 31%
3 moving of the pain location 83%

1+2+3 100%
If you suspect ACS, you must r/o aortic dissection
RCA>LCA

★How accuracy the first ECG of the MI patient
50-80% ECG does'nt tell you diagnosis,
Repeat the ECG until you make diagnosis

★what is the definition of the abnormal Q wave?
the duration of Q is over the 0.04 sec
the elevation of STline is over the 1mm

9・16

★inferior infarctionを疑ったら？
ニトロたんま、RV4をとり右室梗塞を除外する。右室梗塞の場合は、ニトロ禁忌、右室不全を増悪させる。
★40歳働き盛り男性、失神を繰り返す・・・
Brugada症候群を鑑別するためにECG→V2サドル型のST上昇を認める。EPSにてVFが誘発される。家族癧があることがある。

★心肥大のメカニズムは？
アンジオテンシンが心筋の間質に作用し、線維化を促進している
→ARBが一番肥大抑制の効果あるといわれている

★AHAの心不全ガイドラインの分類
A　リスク因子を多数を抱えている。
B　無症候性心不全
C　症候性心不全
D　治療難治性


★tarchycardiaの対応の仕方
定義　HR>100
１　stable　or　unstable
unstable→biphasic　２００J　Synchronized cardioversion

２　stable
wideかnarrowを判断する。

wideの鑑別
regular
or
irregular

regular
1 PSVT wih aberrasy Tx;
2 VT

irregular
1 AF with aberracy Tx;diltiazem,B-blocker
2 AF+WPW consultation
3 recurrent polymorphic VT consultation
4 TdP magnesium

Dx of Naroow

IEの診断基準

IEの診断基準

★大基準
１　血倍陽性(必ず２セット以上）
S.viridans
S.bovis
S.aureus
Enterococcus

２　心内膜が破壊されている
A　エコー所見(瘤、膿瘍、人工弁の部分的裂開）
B　新規の弁閉鎖不全


★小基準
・素因となるような弁疾患あり
・発熱38度以上
・血管現象（血管閉塞、mycotic aneurysm)
・免疫学的現象；糸球体腎炎、Osler結節、Roth班
・血液検査/血倍1セット
・心エコー所見；IEに一致するが、大基準には合致しない。

AR

AR
病歴からは診断できない。
聴診；前屈みになってもらうと、拡張期潅流雑音聴取可
エコー；カラードップラー

原因を考えることが大事
弁性；先天性、変性、リウマチ、IEなど・・
弁林の拡大；marfane syndrome　dissection、大動脈炎

左脚ブロック

左脚ブロック
左脚の障害により、左室に向う興奮が伝導されない状態である。このため、正常伝導で伝えられた右室からの興奮が、遅れて左室に伝わることになる。この場合、右室側から左室側に向けて遅れて興奮が伝わるため、胸部誘導の右側（V1, V2）で、その様子を眺めると、暫く遠ざかる興奮を見ることになり、深くて幅の広いS波が描かれる。一方の、左側（V5, V6）で見ると、近づく興奮を長く見続けることになるため、幅の広いR波が記録される

右脚ブロックと左脚ブロックの識別法：V1でQRS幅が広く、うえむきはうきゃく、したむきはさきゃく、と覚える(さしすせそ)。

AMI

異常Q波と梗塞場所

MVP

原因；connective tissue abnormalities　　F>M=2:1
症状；胸痛、　PVC⇒VT⇒死
心音；ダ　パダ
tests：ECG,カテ
治療；Βブロッカー　mvp

wellen's syndrome

2相性T波。

LADの閉塞を意味するらしい・・

AMIぽいsignは？

・Vital Signが少しでもおかしいと思ったら？
　SERIOUS　CASE！！！　両側でBPを測定すること。

・Sat92％以下だったら？？
ABGを即とったほうがいい

・ECG異常があったら？？
アスピリン(325)を内服させたら

・AMIと不安定狭心症の区別は？？
20分以上継続するようであれば、AMIじゃないか

Coronary sindrome のRIskFactorは？

MADなHOFマン

M male gender
A men>45 female>55
D DM
H history of smoking
H hypertension
H hypercholesterol
O obesity
F family history